Нарк синдромы. нарк. периодическую (запой), который имеет два вида истинный и ложный
 Скачать 32.49 Kb.
|
|
5.1. НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И СОСТОЯНИЯ Ниже описываются наркологические симптомы, симпто-мокомплексы и состояния, которые являются неотъемлемыми составляющими основных наркологических синдромов — наркотического опьянения, большого наркоманического синдрома и синдрома последствий хронической интоксикации. 1. Формы потребления: частота и мотивация приема одурманивающих веществ (наркотических, лекарственных средств с немедицинской целью, алкоголя). 1) Эпизодическая форма потребления наблюдается при социокультурально санкционированных случаях употребления психоактивных и одурманивающих веществ (алкоголь, чай, кофе, табак), либо разрозненных случаях социально и уголовно запрещенного применения наркотических средств (гашиша, опия, ЛСД-25 и т.п.) наркологически здоровыми людьми. Эпизодическое употребление алкоголя носит ритуальный характер, собственной мотивационной установки не имеет, а лишь является сопроводительным ритуалом различных форм и ситуаций общения (свадьба, поминки, день рождения и пр.). Эпизодическое употребление наркотических веществ связано с микросоциальными и социопсихологическими факторами и диктуется внутригрупповыми законами, ценностями и стилем поведения. 2) Измененные (осложненные) формы потребления связаны с изменением частоты, мотивации и обстоятельств приема психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, психотропных средств). При этом алкогольное или наркотическое поведение уходит от изначальных социально-психологических условий и диктуется законами болезни (алкоголизма или наркомании). Как правило, выпадает ситуация общения, что сопровождается переходом к одиночному потреблению. Выделяют следующие измененные формы употребления одурманивающих веществ: • систематическую: регулярное, практически непрерывное употребление одурманивающих веществ; • периодическую (запой), который имеет два вида — истинный и ложный. Ложный запой (псевдозапой) — это периодическое многодневное употребление алкоголя, дебютирующее под влиянием определенной ситуации (зарплата, неприятность и т. п.) и прерывающееся внешними обстоятельствами (скандал, привод в милицию, неприятность на работе, отсутствие денег и т. п.). Истинный запой — ауто-хтонно, под влиянием компульсивно или импульсивно актуализирующегося влечения периодически возникающее пьянство, купируемое спонтанно вследствие нарастающей интолерантности, непереносимости алкоголя. 2. Толерантность: способность переносить введение дозы алкоголя или наркотического вещества с сохранением функционирования. Толерантность определяется по максимально переносимой дозе. В широком смысле различают толерантность поведенческую и функциональную («тканевую», «системную»). Поведенческая толерантность тесно связана с понятием ситуационного контроля и проявляется способностью произвольно контролировать внешние проявления опьянения. Эта способность минимально выражена на ранних этапах развития зависимости и исчезает с возрастанием «стажа» наркотизации. Исключение составляют психоделические препараты, при опьянении которыми невозможен поведенческий контроль. Функциональная толерантность отражает собственно тканевые биохимические механизмы и проявляется в необходимости повышать со временем дозу ксенобиотика для достижения качественно одного и того же состояния опьянения. 1) Физиологическая толерантность представляет собой индивидуальную переносимость психоактивных веществ, определяемую по максимальной дозе, не вызывающей развития защитных и грубо патологических реакций у здоровых людей. Этот вид толерантности связан с возрастом, полом, индивидуальными биологическими и психологическими качествами. 2) Измененная толерантность. Динамические особенности изменения толерантности являются одним из осевых симптомов алкоголизма и наркомании: • рост толерантности, характерный для I стадии наркомании и алкоголизма, представляет собой закономерное увеличение потребляемой дозы для достижения эффекта психического комфорта. При злоупотреблении опиатами возрастание дозы происходит за 2—4 недели, стимуляторами -за 1-2; • плато толерантности, характерное для II стадии зависимости, представляет собой максимально переносимую дозу ксенобиотика, необходимую для достижения психофизического комфорта, и включает в себя следующие признаки: развитие состояния опьянения только от больших доз, употребление максимальных доз ксенобиотика как одномоментно (разовая толерантность), так и в течение суток (суточная толерантность). Установившаяся доза является стабильной, существенно не меняясь на протяжении определенного достаточно длительного отрезка времени. Для барбитуратов плато толерантности превышает исходную физиологическую переносимость в 5—10 раз, для алкоголя — в 8—10 раз, для седативных препаратов — в 8—12 раз, а для опиатов — в 100—200 раз • падение толерантности как один из признаков III стадии зависимости представляет собой существенное снижение максимально переносимой дозы ксенобиотика. Исключение составляет так называемое «омоложение» — резкое снижение потребляемой дозы вследствие медикаментозного лечения. 3. Защитные реакции (знаки): соматические и вегетативные признаки, свидетельствующие о том, что доза наркотических веществ или алкоголя превысила физиологическую толерантность. 1) Специфические защитные реакции: наиболее показательными являются защитные знаки при алкоголизме, опийной наркомании и барбитуратизме: • алкогольные — рвота; • опийные — зуд кожи лица, заушной области, поверхности шеи и верхней трети груди; • барбитуровые — икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение. 2) Неспецифические защитные реакции: тошнота, рвота, сосудистые вегетативные проявления (озноб, боли в сердце, кожно-мышечная гиперестезия). Встречаются при различных формах интоксикации (например гашишной или эфедроновой). Внесение их в группу защитных обусловлено непреложной динамикой: с переходом к регулярной интоксикации эти знаки исчезают. Исчезновение защитных реакций — симптом, свидетельствующий об адаптации организма к высоким дозам наркотических веществ или алкоголя, при которой прежние дозы не являются токсичными и не требуют защитных реакций. Этот симптом служит демаркационной линией при оценке стадии заболевания. 4. Формы опьянения: комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема наркотических веществ или алкоголя. Измененная форма опьянения — нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения от соответствующего вещества, или появление несвойственных ему качеств и компонентов, или изменение его динамики. Симптом входит в структуру синдрома измененной реактивности. Развивается на фоне уже существующих компонентов основного синдрома: при систематической наркотизации, сформированной высокой толерантности и исчезновении защитных реакций на передозировку. Трансформация опьянения наркотиками в своем развитии проходит три этапа. На первом из них сначала ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации. Так, при злоупотреблении стимуляторами исчезает тахикардия, при наркотизации кодеином нивелируется подавление кашлевого рефлекса, при опиизме исчезает стимуляция моторики кишечника, и т. п. На втором этапе трансформируется интенсивность эйфории, что проявляется в необходимости повышения дозы для достижения прежней интенсивности переживаний. При этом качество и фазность эйфории остаются неизменными. На третьем этапе уже невозможно достичь прежней интенсивности эйфории даже при использовании максимальных доз наркотика. При этом качественно изменяются фазы эйфории, поскольку собственно эйфория уже недостижима, тонизирующий (стимулирующий) эффект наркотика постепенно исчезает, а на первый план выступает его способность лишь нормализовать состояние. Такого рода динамика характерна практически для всех видов наркотических веществ, но наиболее выражен этот эффект при злоупотреблении седативными веществами (исчезновение собственно седативного действия при сохранении стимулирующего). При злоупотреблении алкоголем, седативными и психоделическими веществами измененные формы опьянения могут проявляться амнезиями, что не свойственно интоксикации опиатами. По мере развития наркотизации мнестические нарушения развиваются при меньших дозах наркотика. При злоупотреблении алкоголем и барбитуратами мнестические расстройства начинаются с палимпсестов — невозможности последующего воспроизведения отдельных эпизодов и деталей событий, как правило, финальной части опьянения, тогда как общая фабула происшедшего сохраняется. 5. Патология влечения встречается в двух формах. 1) Обсессивное (психическое) влечение — трудноодоли-мое психическое стремление к приему наркотика. Выражается в постоянных мыслях о наркотике и манипуляциях с ним, подъеме настроения даже в предвкушении его приема и, наоборот, подавленности и неудовлетворенности при отсутствии этой возможности. Определяя эмоциональный фон, обсессивное влечение неспецифично, т. е. подавляется любым другим наркотическим средством. Кроме того, это влечение может существенно редуцироваться вследствие конфликта, непосредственно связанного с наркотизацией, в то время как конфликт, не имеющий отношения к злоупотреблению наркотиками, может обострять влечение. Помимо этого, обострение провоцируется неприятными соматическими ощущениями, разговорами о наркотиках и даже встречей с людьми, которые ранее совместно с больным принимали наркотические вещества. Наконец, обсессивное влечение может погаснуть, если у больного формируется положительное эмоциональное насыщение, связанное с иными интересами. Психическое влечение сопровождается борьбой мотивов, что в сочетании с навязчивыми мыслями о наркотике позволяет определить его как обсессивное. Несмотря на то, что психическое влечение является одним из ранних симптомов, оно представляет значительную терапевтическую проблему, которая исчезает практически в последнюю очередь. 2) Компульсивное (физическое) влечение проявляется в непреодолимом стремлении к наркотизации, причем степень выраженности этого влечения достигает витального уровня, конкурирует с истинными витальными влечениями, которые блокируются. От обсессивного влечения компульсивное отличается значительно большей интенсивностью, способностью полностью поглощать сознание больного, не оставляя места для других переживаний и представлений. Компульсивное влечение определяет не только фон настроения, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные поведенческие мотивы, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо этого, компульсивное влечение сопровождается выраженной вегетативной стигмацией в виде мидриаза, гипергидроза, гиперрефлексией, тремором и пр. По условиям возникновения выделяют три вида компульсивного влечения: вне-интоксикационное, абстинентное и интоксикационное: • внеинтоксикационное компульсивное влечение появляется до формирования абстинентного синдрома, особенно при алкоголизме и гашишизме, поскольку временной разрыв между появлением физического влечения и возникновением абстиненции достаточно велик; при опиомании и злоупотреблении барбитуратами симптоматика развивается более бурно, и этот разрыв проследить, как правило, не удается; при интоксикации ЛСД, ингалянтами и стимуляторами отмечается диссоциация динамического стереотипа с выраженным компульсивным влечением и отсутствием или значительной редукцией абстинентного синдрома. Ремиссионное компульсивное влечение особенно опасно из-за того, что неизбежно ведет к рецидиву или альтернативной интоксикации другим наркотиком, что зачастую, в отличие от обсессивного влечения, не приносит психического удовлетворения, а физическое состояние чаще всего остается дискомфортным. Все это свидетельствует о специфичности компульсивного влечения для частных видов наркоманий; • абстинентное компульсивное влечение по определению входит в структуру абстинентного синдрома, сочетаясь с другими симптомами, отражающими психическое перевозбуждение и напряжение; • интоксикационное компульсивное влечение возникает после развития той или иной степени оглушения вследствие интоксикации. Клинически это выражается в непреодолимом стремлении увеличить количество потребляемого наркотика («добавить»), которое появляется после достижения определенного уровня опьянения. При злоупотреблении алкоголем этот симптом носит название «утрата количественного контроля». Он наблюдается и при гашишизме, барбитуратизме, употреблении эфедрина и несколько реже — психоделических препаратов. По мере прогрессировать болезни к этому симптому присоединяется симптом утраты ситуационного контроля (невозможность адекватно оценивать место, время и обстоятельства наркотизации). Описываемый вид компульсивного влечения появляется раньше внеинтоксикационного и абстинентного. Поскольку в его основе лежит непреодолимое стремление воспроизвести первоначальную эйфорию, он может рассматриваться как симптом перехода от обсес-сивного этапа к компульсивному. 6. Способность достижения состояния психического и/или физического комфорта в состоянии интоксикации. 1) Психический комфорт в состоянии интоксикации характеризуется двумя признаками. Первый заключается в том, что этот симптом не является эйфорией, поскольку представляет собой не переживание удовольствия, а уход от дискомфорта. Главное отличие рассматриваемого состояния от психического комфорта у здоровых лиц состоит в том, что больные с наркотической зависимостью испытывают его исключительно при приеме наркотика, а перерыв в употреблении последнего на начальных стадиях вызывает психический дискомфорт. Второй признак — способность восстанавливать нарушенные психические функции при интоксикации. Классическим примером является тот факт, что больные хроническим алкоголизмом в состоянии опьянения показывают более высокие результаты при тестировании, чем здоровые люди в аналогичной интоксикации, тогда как результаты тестирования трезвого алкоголика и здорового испытуемого в состоянии опьянения сопоставимы. Таким образом, наркотическое вещество становится необходимым условием нормального психического функционирования больного. Психический комфорт в состоянии интоксикации достигается практически при всех наркоманиях (исключение наблюдается при приеме психоделиков). 2) Физический комфорт в состоянии интоксикации появляется практически одновременно с развитием внеинток-сикационного компульсивного влечения и предшествует формированию абстинентного синдрома. Клинической сутью этого симптома является то, что для поддержания приемлемого функционального уровня общей жизнедеятельности необходима та или иная степень интоксикации. 7. Симптом дискомфорта вне состояния интоксикации. 1) Симптом психического дискомфорта вне состояния интоксикации заключается в развитии своеобразных психических нарушений в виде эмоционального напряжения, раздражительности, депрессивных реакций с идеями самообвинения, дисфорических состояний, несобранности, сниженной работоспособности, повышенной отвлекаемости. Эти проявления купируются приемом наркотического вещества или алкоголя. 2) Симптом физического дискомфорта вне состояния интоксикации заключается в ощущении соматического неблагополучия, купируемого только приемом наркотика. НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Опьянение (острая интоксикация) — типичная патологическая реакция, возникающая на прием одурманивающих средств (алкоголя, каннабиоидов, опиатов, седативных препаратов и пр.). По структуре представляет собой сложный синдром, состоящий из психических, неврологических, вегетовисцеральных и соматических симптомов, выраженность и динамические взаимоотношения которых изменяются в зависимости от этапа интоксикации (начало, максимальная выраженность, редукция). В МКБ-10 диагноз общих проявлений острой интоксикации вследствие употребления психоактивных веществ (Flx.O) базируется на следующих критериях: • точные сведения о приеме одного или нескольких психоактивных веществ в дозе достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации; • наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения; • имеющиеся симптомы невозможно объяснить наличием независимой от употребляемого психоактивного вещества соматической патологии или иного психического расстройства. Психический компонент опьянения Аффективные расстройства Эйфория при наркотическом опьянении представляет собой сложный феномен, состоящий не только из собственно подъема настроения, но и своеобразных соматовегетативных проявлений, за счет которых в немалой степени достигается положительный эмоциональный сдвиг. В качественном отношении это состояние разнится в зависимости от приема того или иного наркотического вещества. Так, при употреблении алкоголя или барбитуратов эйфория имеет наиболее простую структуру и представлена исключительно положительным эмоциональным компонентом. Немногим от описанного отличается и эйфория при употреблении стимуляторов: помимо ощущения общего интеллектуального подъема и своеобразного чувства «просветления», могут присутствовать элементы ажитации и гиперреактивность. При этом собственно радостное настроение отступает на второй план. При опьянении энтактогенами («экстази», MDMA) в структуре эйфории преобладает чувство эмоциональной близости и любви к окружающим (гипертрофированная эмпатия) в сочетании с ощущением покоя и удовлетворенности, а также повышенной потребностью в физической активности. Опийное опьянение характеризуется чувством блаженства и необычно острого соматического наслаждения («приход», первая фаза эйфории), эмоциональной релаксации и седации («волокуша», вторая фаза эйфории). Это состояние, как и в случае гашишного опьянения, можно прервать волевым усилием, тогда как алкогольная и барбитуровая эйфория лишь в какой-то степени регулируются волевыми механизмами, а эйфория, возникающая при приеме психодизлептиков, абсолютно не подвержена волевому контролю. Эйфория при опьянении кокаином характеризуется собственно повышенным настроением с отчетливым оттенком сексуального возбуждения, ощущением прилива сил и энергии, расширения собственных возможностей, что может напоминать гипоманиакальное состояние. Весьма своеобразный характер носит подъем настроения при интоксикации ЛСД, поскольку на первый план выступает интеллектуальное наслаждение, а собственно соматовегетативные эффекты в значительной степени нивелированы. По характеру это состояние напоминает религиозный и мистический экстаз и своим истоком имеет нарушение восприятия в сочетании с расстройствами сознания. Такого рода переживания отмечаются при применении всех галлюциногенов (каннабиоида, мескалина и т. п.). Аналогичные механизмы имеет развитие эйфории при интоксикации ингалянтами, когда на первый план выступает интеллектуализированное удовольствие от яркого красочного восприятия, однако достаточно характерными признаками при этом являются чувство собственного превосходства, неуязвимости, переоценка своих возможностей. Различия в характере эйфории при опьянении различными наркотическими средствами не исчерпываются только структурными особенностями, а связаны и определенными динамическими закономерностями. В своем становлении эйфория проходит две стадии (собственно эйфорическая и стадия последействия), которые имеют особенности, проявляющиеся при применении того или иного наркотического вещества. Гипотимические расстройства (страх, ужас, паника) возникают при употреблении веществ с атропиноподобным эффектом (корень мандрагоры и др.), а также MDMA и психодизлептиков (ЛСД, мескалин, псилоцибин). При приеме последних огромное значение имеет исходное настроение. Так, указанные эмоциональные проявления (bad trip) возникают только при сниженном эмоциональном фоне, а для достижения эйфории необходим, как минимум, нейтральный аффективный фон. Дисфорически-подавленный фон настроения, мало зависящий от исходного, а также аффективная лабильность могут развиваться при алкогольной интоксикации. При острой гашишной интоксикации в ряде случаев наблюдаются наплывы тревоги и агрессивность, а при опьянении седативными средствами — апатия, которая сменяет эйфорию. Помимо этого, на этапе деградации личности возможны тяжелые дисфорические вспышки с агрессией по типу археоаффекта, что характерно для злоупотребления седативными и снотворными средствами, а также ингалянтами и гашишем. Расстройства восприятия Нарушение функции восприятия при наркотическом опьянении проявляется и патологией ощущения, и собственно восприятия, и представления. Патологические изменения чаще всего развиваются в зрительном, слуховом, тактильном анализаторах, а также затрагивают проприорецепцию, тогда как вкусовой и обонятельный анализаторы затрагиваются реже. Нарушение ощущения может проявляться усилением (при приеме стимуляторов) и угнетением (при употреблении седатив-ных препаратов) или избирательностью (при приеме опиатов) этой функции. Патологическое изменение восприятия представлено как многочисленными иллюзиями, чаще зрительными (парейдолии), так и психосенсорными расстройствами, что особенно характерно для дизлептической интоксикации, хотя эти явления в той или иной степени могут иметь место и при опьянении седативными препаратами. Для опийного опьянения более характерны визуализация представлений, эйдетизм. Психосенсорные расстройства разнообразны и представлены как метаморфопсиями, так и нарушением схемы организма, вплоть до ощущения отсутствия некоторых его частей. Практически для всех видов наркомании характерны сенесто-патии, которые в состоянии опьянения могут иметь приятный, желательный характер. Разнообразные галлюцинации чаще всего встречаются при употреблении психотомиметиков, кан-набиоидов, ингалянтов (препаратов бытовой химии). При употреблении последних характерна аутотопагнозия, она же при опьянении дизлептиками становится вычурной, сопровождается висцероскопическими галлюцинациями. При этом возникают сценоподобные завораживающие зрительные галлюцинации, часто удовлетворяющие критериям ложных обманов. По характеру слуховые и зрительные галлюцинации могут быть как спонтанными, так и рефлекторными. Характерным для всех видов интоксикации является диссоциация психических функций: даже при обостренном восприятии внешних и внутренних стимулов (например при эфедриновом опьянении) многие события амнезируются, оставляются лишь некоторые фрагментарные воспоминания о переживаемых эмоциях. Расстройства мышления Нарушения мышления при наркотической интоксикации во многом зависят от вида наркотика и потребляемой дозы. При приеме алкоголя и снотворных средств наблюдается снижение темпа мышления и появление персевераций, тогда как при употреблении стимуляторов, амфетаминов и психоделиков на начальных этапах интоксикации имеет место ускорение темпа мышления. При приеме практически любого наркотического вещества, включая алкоголь, нарушается способность к правильному осмыслению, при этом нарушается отбор впечатлений, их переработка и генерирование умозаключения. Все это во многом связано с эмоциональными нарушениями, искажением способности управлять активным вниманием, что приводит к снижению собственно качества мышления. При использовании психотомиметиков, особенно ЛСД, возникает своеобразный ментизм («поток мышления»), могут появляться несистематизированные бредовые идеи. Расстройства сознания Независимо от вида потребляемого наркотического вещества возникают нарушения сознания от сужения до выключения или помрачения различной степени выраженности. Соматоневрологический компонент опьянения Он во многом зависит от вида и дозы наркотика. Так, при введении опиатов развивается мидриаз, который может отмечаться и при употреблении психоделических препаратов. Последние в ряде случаев ведут к таким вегетативным реакциям, как снижение температуры тела и бледность кожных покровов. В противоположность этому алкоголь, седативные препараты и холинолитики вызывают гиперемию, гипертермию, гиперсаливацию, повышенное пото- и салоотделение. Помимо описанных особенностей, практически для всех наркотических препаратов характерно двухфазное действие: тахикардия, учащение частоты дыхания, подъем АД сменяются брадикарди-ей, артериальной гипотензией и брадипноэ. Исключение составляют стимуляторы и психоделические препараты, при употреблении которых подобную закономерность выявить не удается. Другими характеристиками, общими для всех наркотических препаратов, являются повышение сексуальной возбудимости и понижение аппетита, снижение мышечного тонуса, скорости и координации движений. Исключение также составляют стимуляторы, психоделические препараты и кодеин. Опьянение измененное — состояние легкой или средней степени интоксикации, при котором чрезмерно усиливаются или ослабевают какие-либо компоненты клинической картины опьянения или нарушается последовательность их развития. Это состояние развивается на измененной почве (психопатия, олигофрения, психические заболевания, поражения ЦНС различного генеза), а также при сочетанном употреблении алкоголя, других токсических одурманивающих веществ и суррогатов. Развитию измененных форм опьянения может способствовать переутомление, психогении, соматические расстройства, недосыпание, недоедание. Трансформация опьянения в своем развитии проходит три этапа (см. ранее). Алкогольное опьянение Простое алкогольное опьянение (классическая форма) — острая, как правило, обратимая, патологическая реакция общетоксического происхождения, которая является следствием употребления этанола, различного по крепости, качеству и количеству. Это состояние всегда включает преходящие соматовегетативные, неврологические и психические расстройства, собственно психотропный эффект проявляется изменением поведения, а также эмоциональными, мотиваци-онными и речевыми нарушениями, снижением способности к прогнозированию, самоконтролю и возможности адекватной, критической оценки ситуации. Основными проявлениями классического варианта является эйфоризирующий, коммуникативный, седативный, транквилизирующий, релаксирующий. Измененная (ИЛИ осложненная) форма простого алкогольного опьянения— состояние легкой или средней степени опьянения, при котором нарушается соотношение (усиление или ослабление) отдельных компонентов классического варианта опьянения, или возникают нехарактерные для него признаки и качества, либо нарушается последовательность их развития. Встречается в нескольких вариантах. Назовем основные: Эксплозивный вариант заключается в том, что на фоне слабо выраженной эйфории спонтанно или по малозначительному поводу возникают вспышки недовольства, раздражения и злобы. Такого рода реакции проявляются как в высказываниях, так и в поведении, бывают непродолжительны и чередуются с периодами благодушия и успокоения. Дисфорический вариант отличается преобладанием стойкого состояния напряжения, недовольства, угрюмости, неприязни и злобы. Преобладающим является пониженно-тоскливый аффект, который сочетается с соматическим дискомфортом и резко выраженной гиперестезией. Это устойчивое состояние, оно может сохраняться на протяжении нескольких дней после алкоголизации. Истерический вариант проявляется в театральном, демонстративном поведении с примитивными моторными реакциями (истерическими припадками, астазиями-абазиями, истерическим возбуждением и т. п.), нередко встречаются элементы пуэрилизма, псевдодеменции, демонстративно-шантажные суициды. Высказывания патетичны, нелепо театральны, часто отмечаются фантазмы, позерство с резкими переходами от бахвальства к самоупрекам. Депрессивный вариант отличается тем, что эйфория изначально или отсутствует вообще, или непродолжительна. В эмоциональном фоне преобладает подавленность со слезливостью и жалостью к себе. Часто отмечается безысходность с идеями самообвинения или выраженная тревога. Высок риск суицида. Этот вариант опьянения чаще отмечается у женщин с ги-потимическими или циклоидными чертами личности. Импульсивный вариант характеризуется тем, что на фоне опьянения на первый план в клинической картине выступают внезапные необъяснимые произвольные импульсивные действия, чаще перверзного характера (гомосексуализм, эксгибиционизм, флагелляция), хотя могут встречаться пиромания, клептомания. Этот вариант опьянения часто встречается при симптоматическом алкоголизме при шизофрении. Сомнолентный вариант заключается в следующем: после периода кратковременной эйфории развивается выраженная сонливость, переходящая в продолжительный сон. Маниакальный вариант характеризуется выраженной эйфорией, беспечностью, назойливостью, что иногда переходит в кривлянье, паясничанье, сопровождающееся речевыми и двигательными стереотипиями. Патологическое опьянение представляет собой па-роксизмальное (сумеречное) помрачение сознания, возникающее в ответ на прием малых или средних доз алкоголя. В клинической картине преобладает агрессивное поведение, отличающееся большой разрушительной силой, внезапностью, неожиданностью, бессмысленной жестокостью. Это состояние кратковременно, с пароксизмальным выходом, часто через глубокий сон, с последующей амнезией. Эпилептоидшя форма патологического опьянения является сумеречным состоянием сознания с резким, внезапным двигательным возбуждением, что сопровождается злобой, яростью и гневом. Двигательное возбуждение интенсивно, хаотично и бессмысленно, часто развивается в виде автоматизмов и стереотипии, не зависит от реальной ситуации. Выход через полную амнезию. Параноидная форма патологического опьянения представляет собой сумеречное состояние сознания с внезапно развивающимся острым чувственным бредом и галлюцинациями. Галлюцинаторно-параноидная продукция имеет персе-куторный характер. В соответствии с этими переживаниями больные совершают ряд целенаправленных сложных и упо- рядоченных действий, могут вооружаться, входить в контакт с окружающими, хотя при клиническом обследовании выявляется нарушенная ориентировка. 5.2.2. Большой наркоманический синдром Большом наркоманический синдром— основной клинико-диагностический маркер болезни (алкоголизма или наркомании). Сформированный наркоманический синдром является базисным признаком, отличающим здорового человека от больного, страдающего наркотической (а в общем виде и любой иной) зависимостью. Структурно этот синдром состоит из синдрома измененной реактивности и синдрома зависимости. Ъ.2.2.1. Синдром измененной реактивности Он представляет собой наиболее ранние патологические изменения в организме, объединенные общим патогенезом, возникшие в ответ на длительное употребление одурманивающих веществ и представляющие собой клиническое проявление формирующейся церебральной патологической системы. Структурно этот синдром состоит из таких симптомов: исчезновение защитных знаков, изменение толерантности, формы потребления, формы опьянения. Последний симптом завершает формирование синдрома измененной реактивности, развиваясь на фоне уже существующих компонентов основного синдрома. 5.2*2.2. Синдром зависимости Выступая структурной составляющей большого наркома-нического синдрома, он в свою очередь является сложным образованием и имеет в своем составе синдром психической и физической зависимости. Синдром психической зависимости, являясь наиболее ранним проявлением основного синдрома, состоит из симптомов психического влечения к одурманивающему веществу и способности достигать психического комфорта в состоянии интоксикации. Синдром физической зависимости включает в себя физическое (компульсивное) влечение, способность достижения физического комфорта в состоянии интоксикации и абстинентный синдром. Абстинентный синдром, а точнее абстинентный сим-птомокомплекс — показатель сформировавшейся физической зависимости, ведущее и наиболее наглядное проявление болезни. По сути своей он является процессом выравнивания нарушенного гомеостаза, т. е. дефектной попыткой организма собственными силами откорректировать гомеостаз, соответствующий функциональному уровню имеющейся физической зависимости. Симптомы, составляющие этот симптомо-комплекс, можно разделить на две группы: центральные (психические) и периферические (вегетативные, соматоневроло-гические). Удельный вес этих двух групп различен и зависит от формы наркомании (высокий удельный вес психопатологических расстройств при отнятии снотворных средств, вегетативной симптоматики — при алкогольной, опийной и гашишной абстиненции). Абстинентный синдром имеет общие черты, характерные для любых форм наркомании. К ним относятся психическое напряжение, эмоциональные расстройства гипотимического радикала (от тревоги до депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетита, сна, либидо), разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса). Эти признаки, являясь наиболее общими для всех типов абстиненции, тем не менее имеют черты, специфичные для каждой формы наркомании, что существенно помогает при дифференциальной диагностике. Так, пот при опийной и гашишной абстиненции субъективно воспринимается как «холодный», а при алкогольной и барбитуровой — как «горячий». Отличительным признаком озноба при опийной абстиненции является его приступообразность. Желудочно-кишечные расстройства также имеют своеобразие: коричневый налет на языке при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами, гладкий малиновый язык при эфедрйновой абстиненции, частый жидкий стул с тенезмами — при опийном отнятии. Кроме отгеночных признаков, каждый вид наркомании имеет специфические абстинентные признаки. Так, только при опийном отнятии отмечается чихание, насморк, слезо- и слюнотечение, боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. При злоупотреблении снотворными специфичными признаками являются боли в желудке и крупных суставах, а при гашишной абстиненции — сенестопатии. Помимо этого, встречаются симптомы, характерные для одних наркоманий и не встречающиеся при других. Примером может служить тремор, атаксия, психотические эпизоды, отмечающиеся при злоупотреблении транквилизаторами, ингалянтами (бытовой химией, органическими растворителями), гашишем и эфедрином и отсутствующие при опийной абстиненции. Для последней, а также для синдрома лишения при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами характерны озноб с «гусиной кожей» и двигательное беспокойство, не встречающиеся, например, при гашишизме. Абстинентный синдром развивается не при всех видах наркотической зависимости. Так, при злоупотреблении галлюциногенами основные признаки абстиненции отсутствуют, а существование этого синдрома при гашишизме является предметом многочисленных дискуссий. Темпы развития симптоматики лишения также варьируют в зависимости от вида наркомании: от замедленного при алкоголизме и гашишизме, более интенсивного при злоупотреблении снотворными средствами и стимуляторами до очень быстрого при опиомании. Динамика становления абстинентной симптоматики многофазна (при опиомании, например, она проходит четыре стадии), но независимо от вида наркотизации обратное ее развитие соответствует основному стереотипу: раньше всего редуцируются те симптомы, которые появились в последнюю очередь, а наиболее ранние могут сохраняться в течение длительного времени, представляя значительные трудности при терапии этих состояний. |