## пульмонология ##
 Скачать 97.2 Kb.
|
|
2) Какие инструментальные методы исследования показаны данному больному? Никаких, все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса. 3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение? Чаще применяют консервативное лечение-диетотерапия (иск острых, жирных блюд, алкоголя), устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.). При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль). При тромбозе применяются левосин, левомеколь, мафинид. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. В 4 стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана-Моргана) состоит в иссечение трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек. Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм- назначением фортранса, растворенного в 3-4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 минут. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, метронидазол ). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5-6 день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. 4) Какая диета необходима данному больному? Больному необходима послабляющая диета - исключение из пищи острой, жирной пищи, алкоголя и др. Назначают гидрофильные коллоиды - пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. 070. У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. НЬ крови - 82 г/л. 1)Показана ли операция? Диагноз: Внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Обоснование диагноза. Наличие клиники: кровотечение является главным симптомом геморроя, которое возникает в момент или в конце акта дефекации; кал не перемешивается с кровью, она покрывает его сверху; геморроидальное кровотечение интенсивное, что привело к анемизации больного вследствие своей продолжительности, о чем свидетельствует анализ крови - Нв 82 г/л, данные аноскопии и ретророманоскопии: внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Больному показано хирургическое лечение (так как консервативная терапия не принесла никаких результатов), несмотря на пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии: ИБС, стенокардия напряжения и наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда, перенесшего 2 месяца назад. 2)Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены до операции? Нужно выполнить ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор. 3) Ход операции? Объем оперативного вмешательства из-за тяжести состояния больного и высокого риска операции должен быть минимальным - перевязка геморроидального узла под контролем ультразвуковой допплерометрии. При этом методе есть возможность точного определения расположения геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки при помощи аноскопа, оснащенного ультразвуковым датчиком. После появления звукового пульсового сигнала через окно в аноскопе специальной иглой с полипропиленовой нитью прошивают геморроидальный сосуд и перевязывают его. Одновременно прошивают и перевязывают от 4 до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов. Повторную процедуру проводят хорошие результаты у 91% пациента со 2-3 стадией геморроя. Операция должна быть проведена под местным обезболиванием и в присутствии врача- реаниматолога. 071. Больная 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая картина - аденокарцинома. 1) Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной? Диагноз: Аденокарцинома верхнеампулярного отдела прямой кишки. Стадию по системе TNM установить невозможно, так как нет данных об увеличение лимфатических узлах, об отдаленных метастазах, об опухоли. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на жалобах больного: периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах; проведенных специальных обследованиях: ирригоскопии, колоноскопии с биопсией, гистологического исследования. Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур. 2) Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований? При выполнении дополнительных исследований, которые указаны выше, наша тактика изменится, если мы обнаружим метастазы. Выход опухоли за пределы стенки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60 - 70 Гр ) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. 3)Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания? Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно - прямокишечный, влагалищно - прямокишечный, параректальный ). Паллиативные операции преследуют целью продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. 074. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образованием плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1)Ваш диагноз? Диагноз: Странгуляционная острая тонкокишечная непроходимость. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на клинических данных: боль - самый ранний и постоянный симптом острой кишечной непроходимости (при странгуляционной непроходимости боли чрезвычайно интенсивные, постоянные, усиливаются до «неистерпимых» в период перистальтики); многократная рвота; задержка стула и газов - важный, но не абсолютно достоверный признак острой кишечной непроходимости; вздутие живота - один из частых признаков кишечной непроходимости; пальпируется овоидное образование (петли тонкого кишечника); рентгенологическое исследование - многочисленные уровни и чаши Клойбера. 2) План дополнительного исследования больного? 1)Пальпация(глубокой пальпации резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя ) При илеоцекальной инвагинации в правом нижнем квадранте живота пальпируется плотное образование цилиндрической формы. Перистальтически е шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины"). 2)перкуссия (тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). 3) пальцевое исследование (баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы)), 4) Лабораторнн. исследование (увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ. уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания) . По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз). 5) ренгенологическое исследование(петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом "органных труб"). В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга) , имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры) . Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала"). Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичнойнепроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке). 6)ирригоскопия (уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигмовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерны для илеоцекальной инвагинации). 7) колоноскопия, 8)лапароскопия (позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например рассечение спаек, деторсию кишки), 9) УЗИ, КТ (скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки) . 3) Лечебная тактика? Экстренная лапаротомия, расправление кишечного узла, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. 075. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделениипо поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, неприносившая облегчения. Температура - 37.8°С. Лейкоцитоз – 13,0х109/л. Состояние больной было расценено как обострение холецистита. Однако, через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты – 16,0х109/л. Температура – 38,2°С. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургиче¬ское отделение и срочно оперирована. На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележа¬щие - в славшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и эле¬менты связки в плотном инфильтрате. 1)Ваш диагноз? Хронический калькулезный холецистит. Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно - двенадцатиперстный свищ. 2)Круг дифференциальной диагностики? Безоары другого происхождения, инородные тела. 1) План дополнительного исследования? УЗИ, ревизия брюшной полости. 2) Тактика лечения? Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости. 079 Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в минуту, аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. 1) Как оценить рвоту с каловым запахом? Диагноз: Высокая кишечная непроходимость. В пользу подтверждения данного диагноза: резкая боль в животе без четкой локализации, больной беспокоен, многократная рвота с каловым запахом (в позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из - за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки), водянистый стул с примесью крови, низкое АД и учащенный пульс, данные перкуссии и аускультации. 2) Вероятная причина болей в животе? Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника. Тромбоз может быть обусловлен тем, что в анамнезе у больной ГБ и мерцательная аритмия, которая нередко приводит к тромбозу сосудов. 3) Как объяснить отсутствие шумов перистальтики? Исчезновение перистальтических шумов происходит в результате некроза кишечника (вследствие, паралич кишечника) - симптом «гробовой тишины». 4) Тактика на догоспитальном этапе? Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 083 Больной 62 лет спустя месяц после подъема тяжести стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании. При осмотре: в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3,5 см в диаметре и незначительно увеличивается при физическом усилии. В горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1.5 см. 1) Ваш диагноз? Диагноз: Левосторонняя прямая паховая грыжа. Обоснование диагноза. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Анамнез: постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление - в горизонтальном; беспокоят боли в области грыжи. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Данные осмотра: определяется опухолевидное образование округлой формы, которое увеличивается при физическом усилии. 2) Какое лечение Вы назначите больному? Основным методом является хирургическое лечение -Грыжеечение слева с пластикой задней стенки пахового канала под местной анестезией. Главная цель операции -пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. 1 этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. 2 этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; 3 этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6 - 0,8 см); 4этап - собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательный сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связки. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. |