## пульмонология ##
 Скачать 97.2 Kb.
|
|
подвздошнобедренных и бедренно-подколенных шунтов -85-88%, при аутовенозном шунтировании ниже коленного сустава результаты в два раза хуже. Результаты использования Gore-Tex и пупочной вены выше уровня суставной щели несколько хуже, чем для аутовены, особенно в отдаленные сроки, а при шунтировании ниже суставной щели результаты оставляет желать лучшего. Летальность после операций в аортоподвздошнобедренной зоне составляет 2-30%. Наиболее высокая летальность после резекции аневризм брюшной аорты; после операций в бедренноподколенной зоне летальность составляет 0,5 - 4%. Атипичное артериоартериальное шунтирование заключается в проведении шунтов по ходу коллатералей чаще над собственной фасцией. К нему относится перекрестное бедреннобедренное, атипичное подвздошнобедренное через запирательный канал или мышечную лакуну, подключично- или подмышечнобедренное шунтирование. Основными недостатками атипичного шунтирования являются большая длина шунта, постоянные перегибы и травмы шунтов вследствие их атипичного расположения, обкрадывание ? другой конечности при перекрестием шунтировании. Чаще всего для атипичного шунтирования используется аутовена, реже - протезы Gore-Tex и пупочная вена, еще реже – тканые синтетические протезы. Результаты атипичного шунтирования намного хуже чем у типичных шунтирующих операций и в настоящее время их используют только при инфекции сосудистых протезов или технической невозможности выполнить типичное шунтирование. Летальность после операций атипичного шунтирования самая -минимальная и составляет не более 1-2% 064 Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикознорасши¬ренных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, ниж¬ней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 37,5оС. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и при¬пухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении. 1) Сформулируйте развернутый диагноз, Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен быстр распространяющийся кверху. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, на боли по ходу варикозного расширения вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры 37.5 "С. И а основании анамнеза заболевания - больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет. 2)Назовите причину данного осложнения. ушиб голени в проекции варикознорасширенной вены 3)В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного? В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии 4) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного? Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова Тренделенбурга. Операцию Трон нова—Трендсленбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола целесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппииг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватио-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Марату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). 069 Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, пол¬ноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходь¬бе. Эти явления довольно быстро проходят преде того, как больная при¬нимает горизонтальное положение. Болеет в течение12 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек. 1)Ваш предположительный диагноз? Варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств. Диагноз поставлен на основании жалоб больной - на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. На основании данных обследования выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек. 2)Какие функциональные пробы следует выполнить? 1.Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает могу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. 2.Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка). 3.Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. 4.Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. 5.Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка- имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1. 6.Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить. 7.Проба Пратта-1- После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение. 3)Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? Флебография, реовазография нижних конечностей. 4)Лечение? операция. Флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу, Бебкоку, Кокету, Кохеру, Марату. Операцию Троннова—Трендсленбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола целесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппииг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватио-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Марату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). 070. Больная 36 лет перенесла 14 лет назад послеродовый тромбофлебит глу¬боких вен конечностей, после чего появились расширенные вены на голе-нях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. При осмотре: расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее при¬токов. Проба Броди - Троянова - Тренделенбурга положительная, проба Бэрроу - Шейниса положительная, Мейо - Претта отрицательная. В ниж¬ней трети голени имеется участок гиперпигментации и индурации жировой клетчатки. 1) Ваш предположительный диагноз? Посттроботическая болезнь нижней конечности. Варикозная форма. III стадия. Диагноз поставлен на основе жалоб больной - появились расширенные вены на голенях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. На основе данных осмотра: : Расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее притоков. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга - положительная, проба Бэрроу-Шейниса положительная, Мейо - Пратта отрицательная. Нижней трети голени имеется участок гиперпигмеитации и ндурации жировой клетчатке. 2) С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? С болезнью Вебера-Рубашова Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса-Вебера-Рубашова) - наиболее частый порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических соустий (фистул) между артериями и венами 3) Какие дополнительные исследования необходимо назначить? Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в се просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Ультразвуковая допплерогафия (УЗДГ) - метод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата. В Для исследования функции клапанов бедренных вен и остального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсутствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен голени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный кровоток также не определяется. Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхностных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, наглядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, выявить тромботические массы. 3) Тактика лечения больной? Хирургическое лечение Флебэктомия, субфасциальная коррекция глубоких вен. (клапанов) ## БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ## 005 Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, эр. – 3,2х1012/л, лейк. – 7,2х109/л, СОЭ - 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен. 1) О каких осложнениях можно думать? Осложнения язвенной болезни: рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, пенетрация. 2) Какой метод исследования необходимо сделать? 1. ЭГДС с биопсией из края дефекта или дна язвы для диагностики возможной её злокачественной трансформации. 2. Рентгенологическое исследование («ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела 12-п кишки («луковицы») в виде трилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонтальной части или вертикального отдела 12-п кишки указывает на низкую («залуковичную») локализацию язвы. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онкологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложнённой пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабильную злокачественную опухоль и послужить основанием для ошибочного отказа от радикальной операции. 3) Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного? Низкая 018. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течении 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эр. – 4,1х1012/л, НЬ - 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета. 1) Какое осложнение развилось у больного? Острое желудочное кровотечение. В пользу этого осложнения: язвенный анамнез в течение 6 лет, внезапная резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей, низкое артериальное давление. Показатели анализа крови и кал при пальцевом исследовании в норме, что говорит о только начавшемся кровотечении, не наступила фаза гемодилюции. |