## пульмонология ##
 Скачать 97.2 Kb.
|
|
084. У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевид¬ного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. 1) Ваш диагноз? Диагноз: Правосторонняя ущемленная паховая грыжа 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? С копростазом и ложным ущемлением. 3) Лечебная тактика? Лечение . При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1 этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнаясение грыжевого мешка. 2 этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. 4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. 5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—4 0 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. 6 этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (1этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают меяскишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (2 этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. 114. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость,катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консис¬тенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит боль¬ной был госпитализирован в инфекционную больницу. 1) Правомочен ли выставленный диагноз? Нет, 2) Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи? Симптом Курвуазье 3) Какова причина этого синдрома? Давление общего желчного протока опухолью 4) Какие исследования показаны в данной ситуации? УЗИ, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, щелочную фосфатазу) ## ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ ## 005 Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обшир¬ная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной, се¬далищной костей и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определя¬ется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2,5 см. При сдавлении костей таза положи¬тельный симптом Ларрея и симптом Вернея. 1) Ваш предварительный диагноз? перелом таза типа Мальгеня; 2) Ваша тактика?обзорная рентгенография таза в прямой проекции, катетеризация мочевого пузыря, рентген контрастная цистография; в приёмном отделении сделать внутритазовую блокаду по Школьникову - Селиванову. Провести спицу для скелетного вытяжения в надмыщелковой зоне правого бедра. В травматологическом отделении наложить вытяжение и уложить больного в формообразующий гамак при помощи системы балканских рам и шин Белера; рентгенконтроль впервые. При необходимости провести коррекцию вытяжения и положения в гамаке с повторным контролем; симптоматическая терапия; лечение в течение 7-8 недель. 006 Больная Е., 72 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможность встать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок. При осмотре: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту. 1) Ваш предположительный диагноз? перелом шейки левого бедра; 2) Ваша тактика? рентгенография левого тазобедренного сустава; сделать блокаду места перелома путём внутрисуставного введения 20 мл 1% раствора новокаина, наложить скелетное вытяжение; проводить симптоматическую терапию, обследовать, готовить к операции имплантации однополюсного эндопротеза. 010 Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Доставлен на МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехватки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно - звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаблено. При аускультации выслушивается "хруст снега", пальпаторно - тестовая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отмечается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и задней подмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий. 1) Ваш предположительный диагноз? множественный окончатый перелом ребер справа. Гемопневмоторокс. Острая дыхательная недостаточность. 2) Объем помощи? В перевязочной МПП сделать вагосимпатическую и паравертебральную блокады. Плевральные пункции во II и VIII межреберьях для удаления воздуха и крови из плевральной полости. Симптоматическая медикаментозная терапия. Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома. 017 Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение автомобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал резкую боль, хруст, рука, по его словам, "повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы. При осмотре: деформация правого плеча под углом открытым кнутри и кпереди, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность резко усиливается при осевой нагрузке на границе средней и верхней трети плечевой кости, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом и локтевом суставах отсутствуют из-за боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгибание II-IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти (I палец, межпальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии сохранен. 1) Ваш предварительный диагноз? перелом правой плечевой кости со смещением отломков, повреждение лучевого нерва 2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию этому больному? Транспортную иммобилизацию следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки до нижней трети предплечия) 3) Какие дополнительные методы исследования показаны? рентгенография правого плеча в двух проекциях; 4) Какая лечебная тактика по отношению к данному больному? Показано оперативное лечение - ревизия лучевого нерва, остеосинтез плечевой кости. Наложить скелетное вытяжение, назначить аналгетики, обследовать. Произвести открытую репозицию, остеосинтез, ревизию лучевого нерва и обеспечить иммобилизацию. Рентгенконтроль. Выписка после снятия швов; 5) Как помочь этому пострадавшему, если в ЦРБ нет травматологического отделения? Следует произвести блокаду области перелома 1-2% раствором новокаина (20.0-30.0), наложение гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до нижней трети предплечья и транспортировку в специализированное отделение. 019 Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жало¬бами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее "за¬клинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движе¬нии "сустав встал на место". При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии на¬коленника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц пра¬вого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник "баллотирует"). Положительные симптомы Чаклина, "ладони", Байкова, Мак-Моррея. 1)Ваш предположительный диагноз? повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, синовит, динамические блокады; 2)В чем заключаются перечисленные выше симптомы повреждения коленного сустава? Знаете ли Вы какие-либо еще симптомы, характерные для этого повреждения? Чаклина симптом. Если больной активно поднимает поврежденную ногу в разогнутом положении, то при повреждении внутреннего мениска наблюдают уплощение широкой мышцы бедра и компенсаторное напряжение портняжной. Симптом наиболе ярко выражен у мужчин, особенно в случаях хронического состояния после повреждения мениска. Байкова симптом. Синоним: симптом «разгибания». Удерживая палец на уровне суставной щели коленного сустава и производя разгибание, удается вызвать болезненность. Наблюдают при повреждениях мениска коленного сустава. Мак Маррея симптом (МсМarrау). У больного, лежащего на спине с согнутыми в коленях суставами, производят внутреннюю и наружную ротацию коленного сустава. При повреждении менисков коленного сустава в задней части сустава возникает хруст и боль. Симптомы повреждения внутреннего мениска коленного сустава: боль на внутренней стороне коленного сустава; точечная чувствительность над местом прикрепления связки к мениску; болевой прострел при напряжении; «блокада» колена; боль вдоль большеберцовой коллатеральной связки при переразгибании и повороте голени кнаружи при согнутой в колене ноге; боль при чрезмерном сгибании ноги; синовит; слабость мышц передней поверхности бедра. 3)Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны? рентгенография сустава в 2 проекция; провести обследование (РАК, ОАМ, сахар и биохимический анализ крови, ПО и фибриноген, группу крови, ВИЧ, RW, HBs Ag) 4)Какова лечебная тактика? и направить в ортопедотравматологическое отделение для плановой операции; операции артротомия, менискэктомия или менискэктомия артроскопическим методом. 020 Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на ав¬томашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы. При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кос¬ти определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассив¬ных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротив¬ление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвиж¬ность пальцев правой кисти не изменены. 1) Ваш предположительный диагноз? Подклювовидный вывих правого плеча; 2)Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности? Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной фиксирующей повязкой или косынкой. Следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки до нижней трети предплечия) 3)Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному? Рентгенография правого плечевого сустава; 4)Какова дальнейшая лечебная тактика? Ввести внутрь сустава 20 мл 1% раствора новокаина и через 5-7 минут произвести вправление вывиха плеча и наложить повязку Вайнштейна в гипсовом исполнении. Сделать рентгенконтроль; если вывих невправлен: Вызвать машину «скорой помощи» и направить в травматологическое отделение, где под местным или общим обезболиванием произведут попытку закрытого вправления. Если закрыто вправить не удастся произведут открытое вправление в плановом порядке. 026 Повод к вызову СМП: «боли в животе». Мужчина 35 лет 2 часа назад выпил глоток жидкости без цвета и запаха, приняв ее за минеральную воду. Сразу же после этого почувствовал острую боль в горле и подложечной области, бала рвота с примесью крови. В анамнезе – хронический гастрит. При осмотре: кожа бледная, сухая. Беспокоен, стонет от боли. Пульс – 96 в мин. АД -130\90 мм. рт. ст Дыхание самостоятельное, 22 в мин., в достаточном объеме, везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, болезненность и напряжение брюшной стенки при пальпации в эпигастральной области. В остальных отделах живот мягкий, без болезненный. 1) Какую жидкость выпил пациент? Можно предположить что пациент выпил жидкость прижигающего действия, относящуюся к группе коррозивных ядов (кислоты, щелочи, окислители) с формированием коагуляционного (кислоты) или колликвационного некроза (щелочи). На ранних сроках отравления оценить степень тяжести повреждения возможно только эндоскопически. Выделяют : 1 ст.тяжести - характеризуется отеком, гиперимией с возможными поверхностными поражениями слизистой,процесс организации не приводит к деформационным изменениям; 2 ст. тяжести - вовлекается подслизистый слой, а возможно и мышечный, результатом чего является большая вероятность стенозирования; 3 ст.тяжести - наблюдается некроз всех слоев стенки пищевода или желудка с возможной перфорацией,которая может быть прикрыта прилежащими органами, формирование рубцов и стенозирование возникает практически в 100% случаев. 2) Что можно было бы обнаружить при осмотре зева? отек, гиперимию с возможными поверхностными поражениями слизистой, кровоточивость слизистой полости рта, зева и миндалин, слюнотечение, боль при глотании. 3) Методы купирования болей? в/в введение трамала, при неэффективности в/м введением наркотических анальгетиков ( промедол, омнопон ), препаратов для нейролептаналгезии ( фентанил+дроперидол), смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:1. Спазмы гладкой мускулатуры устраняются в/м введением атропина, папаверина, дибазола. 4)Мероприятия для прекращения всасывания яда? Зондовое промывание желудка. Промывание производить обильным количеством (8-10 л) холодной воды. (Холодная вода уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание.) Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием к проведению процедуры. Недопустимо вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка, так как повторное попадание коррозивного яда в пищевод усугубит его повреждение, а аспирирование может способствовать повреждению дыхательных путей. Слабительные средства обычно не назначают, чтобы не спровоцировать повреждение и толстого кишечника, однако производят энтеросорбцию (при отравлении кислотами, щелочи углем не сорбируются ), чтобы связать яд попавший в тонкий кишечник. 027 Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комнате. У кровати – упаковка от фенобарбитала и мепробамата. Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. ЧД -12 в мин. В легких рассеянные сухие хрипы. АД-110\60 мм.рт.ст. пульс -88 в мин., ритмичный, температура – 35,5 0С. 1) Определите степень тяжести комы? Кома II степени, о чем свидетельствует отсутствие роговичного, глоточного, сухожильных рефлексов, слабая реакция на болевые раздражения. Наличие признаков дыхательной недостаточности (гиповентиляции - ЧД-12 в мин., цианоз, хрипы в легких),двухстороннего синдрома Бабинского, но нет нарушений со стороны гемодинамики. Дать количественную оценку сознания по шкале Глазго ,из условий задачи, не представляется возможным. 2) Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3-4 часов? Вданной клинической ситуации имеется острое медикаментозное отравление транквилизаторами (мепробомат) и барбитуратами (фенобарбитал ).Мепротан и фенобарбитал имеют небольшую связь с белками 20 и 15% соответственно, поэтому метод гемодилюции, форсированный диурез,а также гемоперфузия, способны за 4 часа удалить 40-50% циркулирующего в крови вещества. Неотложные мероприятия в первые 3-4 часа включают в себя : 1.Стабилизация состояния больного: обеспечение адекватного дыхания (интубация трахеи, вспомогательнвя вентиляция легких) и гемодинамики. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхатедьного центра. 2.Промывание желудка, проведение энтеросорбции, кишечный лаваж. Для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. 3.Проведение дезинтоксикационной терапии : гемодилюция с форсированным диурезом (в\в перфузия 5% глюкозы 1000мл с добавлением 2-5 г хлорида калия). 4.Экстрокорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, диализ и т.д.) 5.Ранее назначение пирацетама (20 мг/кг) для ускорения выхода из комы. 6.Профилактика пневмонии. |