## пульмонология ##
 Скачать 97.2 Kb.
|
|
3) Клинические и параклинические методы наблюдения за больной? А) состояние нервной системы: сознание, реакции на раздражители, рефлексы. Б) гемодинамика : Контроль АД, Ps, ЦВД, ЭКГ, Т. В) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания, аускультация легких, SpO2, газы крови. Д) Диурез, биохимический мониторинг крови. 028 Мужчина 35 лет, доставлен в коматозном состоянии. СМП была вызвана сыном больного, который при возвращении из школы застал своего отца лежащим на полу без движений. Соседи сообщили, что он не работает 10 мес, 6 мес. Назад его покинула жена, был в депрессивном состоянии, принимал транквелизаторы. В прошлом злоупотреблял алкоголем, курил. 4 года назад – травма черепа, 2 года СД, не лечился. При обследовании: следы рвоты на одежде, сознание полностью отсутствует. Сухожильные рефлексы (0), патологических нет. Зрачки обычной величины, слабо реагируют на свет. Роговичные рефлексы сохранен. Болевая чувствительность снижена. Ригидность затылочных мышц нет. Наружных повреждений нет. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела -35.60С. в легких много грубых сухих хрипов, больше справа. ЧД – 12 в мин. Пульс – 60 в мин. АД – 100\70 мм.рт.ст. запоха изо рта нет. Врачом СМП сделано в\в вливание 5% глюцозы. В стационаре проведены исследования: глюкоза крови -12 ммоль\л, калий – 3,6 ммоль\л, бикарбонаты – 30 ммоль\л, рН – 7, 25. Сахар в моче (+), ачетон(-) ЭКГ: синусовый ритм. Рентгенография: затемнение без четких границ над правой диафрагмой 1. Какова степень тяжести комы? У данного пациента отмечается кома I степени, которая характеризуется сохраненной реакцией на боль на фоне полного выключения сознания. Дать количественную оценку степени утраты сознания по шкале Глазго не представляется возможным из-за скудного описания глазных, словесных и двигательных реакций в ответ на соответствующие раздражители. 2. Как объяснить наличие выраженного цианоза, редкого дыхания, ацидоза? Возникновение цианоза связано с увеличением в капиллярной крови количества восстановленного гемоглобина, который имеет темный цвет. Степень цианоза пропорциональна количеству восстановленного гемоглобина. Когда степень капиллярного недопасыщения приближается к 50 г/л (5 г%) восстановленного гемоглобина появляется цианоз. Наличие брадипноэ обусловлено нарушением центральной регуляции дыхания (возможно угнетение дыхательного центра). Причинами декомпенсированного дыхательного ацидоза могут быть : 1. Угнетение дыхательного центра (возможно передозировка транквилизаторов, отек мозга и др.) 2. Патологические изменения в легочной ткани (пневмония, ателектаз, отек). Рн-7,25 (N- 7,32- 7,42), бикарбонаты - 30 ммоль/л (N - 24-28 ммоль/л.) 3. Какая возможная причина комы? острае медикаментозное отравление транквилизаторами, диабетическая кома. 4. Как объяснить затемнение в правом легком? Аспирация рвотных масс, с развитием аспирационного ателектаза нижней доли правого легкого. 5. Какое требуется неотложное лечение? А) интубация трахеи и проведение ИВЛ. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхатедьного центра. Б) стабилизация гемодинамики. В) для уменьшения всасывания яда, зондовое промывание желудка до чистах вод. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроках отравления. Для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Г) для усуорения выведения яда из ЖКТ, солевое слабительное, сифонные клизмы. Д) Энтеросорбция. Е)Так как, транквилизаторы (особенно бензодиазепины) хорошо растворимы в липидах, они имеют высокую степень связывания с белком и крайне низко выделяются с мочой, проведение форсированного диуреза (в\в перфузия 5% глюкозы 1000мл с добавлением 2-5 г хлорида калия) мало эффективно, методом выбора будет являться плазмоферез (плазмосорбция). ## БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ТРАКТА ## 020. Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте, а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент 0,6-0,8 см. 1) Диагноз заболевания? Камень правого мочеточника, острый вторичный пиелонефрит. Диагноз камня правого мочеточника можно поставить на основе клиники почечной колики (боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы, больная заторможена, при пальпации -правая почка резко болезненна). Причиной возникновения почечной колики являются: нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией камнем мочевых путей, резкое повышение внутрилоханочного давления, раздражение рецепторов чувствительных нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки, расстройство микроциркуляции почки, обусловленное венозным застоем. При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно развитие пиеловенозного рефлюкса, проявлением которого является потрясающий озноб, а в последующем макрогематурия. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющегося повышением температуры тела (особенно по вечерам) до 38—39 °С, ознобом. 2) Какие необходимо провести дополнительные исследования? 1)Экскреторная урография для оценки функции пораженной и контрлатеральной почек. (состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип) , степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца»). 3) Лечебная тактика? Если с момента повышения температуры прошло не более 1-2 суток, возможна уретеролитотомия. Уретеролитотомия— удаление камня из мочеточника после вскрытия мочеточника посредством открытого оперативного вмешательства. Она показана в тех случаях, когда нельзя применить другие методы или они оказались неэффективными. Наиболее часто к уретеролитотомии прибегают при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся развитием острого гнойного пиелонефрита. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с ревизией почки, декапсуляцией и нефростомией. В зависимости от локализации камня доступ к мочеточнику может быть люмботомическим (по Федорову) — при камне верхней трети мочеточника, параректальным, межмышечным — при камне средней трети мочеточника, подвздошным (по Пирогову, Израелю) — при камнях нижней трети мочеточника. После выделения мочеточника и выявлении в нем камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места стояния камня и после его удаления, ревизии проходимости мочеточника с помощью катетера разрез ушивают наглухо. При сниженной функции почки или инфицированной моче через разрез устанавливают внутренний стент, на котором и ушивают разрез мочеточника. При более длительном периоде острого воспалительного процесса и возможном возникновении гнойного пиелонефрита показана нефростомия с декапсуляцией почки или нефрэктомия. 023. Больной 40 лет поступил в клинику по поводу уретрорагии. Из анамнеза известно, что час назад он на стройке упал и ударился промежностью о доску. 1) Ваш предварительный диагноз? Можно заподозрить разрыв уретры, так как в анамнезе имеется травма промежности, и характерным симптомом повреждения уретры считается уретроррагия. Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы или при первой попытке мочеиспускания. 2) Лечебная тактика? Показана цистостомия. Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случае проникающего разрыв а уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей. В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом, производитс я иссечение повреждение тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезке конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретралъной гематомы (урогематомы). Учитывая небольшой срок прошедший с момента травмы, возможен первичный шов уретры. |