фарма рилс. 0 занятие 2 программа рационального использования лекарственных средств в лпу. Формулярная система и стандарты лечения. Фармакоэкономика
 Скачать 151.07 Kb.
|
ВРАЧАМониторинг действия лекарственных средств. Принципы безопасного применения лекарств. Вопросы для самостоятельной подготовки 2. Основные представления о фармакоэпидемиологии. Принципы рационального использования лекарственных средств Мониторинг фармакотерапии в соответствии с принципами РИЛС. Время и технология окончания лекарственной терапии. 4.Критерии и подходы к технологии безопасного применения лекарственных средств. Оценка выраженности и вероятности побочных эффектов. Особенности информирования среднего медперсонала и пациентов. Инструкции и предупреждения для пациентов. Совершенствование знаний врачей о лекарственных средствах. Приемлемость лекарственной технологии применения ЛС c Аудиторная работаI. Обсуждение практического значения лекарственного мониторинга: 1. Что такое фармакологическая проба? 8. Использование лабораторных методов для объективной оценки эффективности ЛС. Задача. Врач «Скорой помощи» был вызван к ребенку пяти лет с острым нарушением дыхания. При осмотре выявлено: дыхание затруднено, свистящее на выдохе. В легких прослушивается большое количество свистящих хрипов, пульс неравномерный, частый. Поставлен диагноз – бронхиальная астма. А. Каким лабораторным методом можно определить степень БА Легкая Средняя Тяжелая (определение скорости максимального выдоха за 1 сек.) Б. Какие препараты назначите для лечения гиперреактивности бронхиальных мышц Легкая Средняя Тяжелая Пример 1: применение прибора для определения скорости максимального выдоха за 1 сек при БА: В. Какими адренергическим препаратом можно купировать приступ БА? 1. Сальбутамол 2. Изадрин 3. Метопролол. 4. Адреналин 5. Фенотерол. 6 Формотерол 7.Эуфиллин . Дайте обоснование: Г. Выберите приемлемую технологию мониторинга эффективности действия каждого выбранного ЛС Д. Какой препарат является средством 1 выбора. Обосновать ответ: 1. Действует быстрее. 2. Действует эффективнее. 3. Действует продолжительнее 4. Вызывает меньше побочных эффектов. Е. Технология применения ЛС Задача. Больная Т., 52 лет, страдает неатопической формой бронхиальной астмы, средней степени тяжести в течение 8 лет. В последнее время после перенесенного ОРЗ " на ногах" приступы участились, стали возникать ночью, увеличилась их продолжительность. А. Какими адренергическим препаратом можно предупредить приступы БА? 1. Сальбутамол 2. Салметерол 3. Метопролол. 4. Тиотропия бромид 5.Ретафил. 6 Формотерол 7.Эуфиллин . Обоснование выбора ЛС. Б. Какой препарат является средством 1 выбора. Обосновать ответ: Эффективность ЛС Безопасность ЛС В. Выберите приемлемую технологию мониторинга эффективности действия каждого выбранного ЛС Задача №5. Больной Л., 45 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет. Приступы удушья чаще возникают при переходе из теплого помещения на улицу и наоборот. Шесть месяцев назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят сердцебиение и ангинозные боли за грудиной. А. Выберите бронходилататор: 1. Орципреналин 2. Сальбутамол 3. Ипратропия бромид 4. Беродуал 5. Теофиллин 6. Теопэк Дайте обоснование. Б. Какой препарат является средством 1 выбора. Обосновать ответ: Эффективность ЛС Безопасность ЛС В. Выберите приемлемую технологию мониторинга эффективности действия каждого выбранного ЛС Охарактеризовать принципы лечения бронхиальной астмы различной тяжести
Задача. Больная находится на стационарном лечении с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХНК 2Б ст. Назначено лечение дигоксином 0,5 мг\сут и гидрохлортиазидом 100 мг\сут. А. Правильное решение врача или нет. Обосновать ответ. Б. У больного сменился врач, который сменил лекарственную терапию, назначив анаприлин по 0,3 мг/сутки и индапамид На фоне незначительного улучшения появились кардиодепрессия. Интоксикация каким препаратом возникла у больного? В. Как необходимо изменить тактика лечения больной? 1) уменьшить дозу препаратов. 2) отменить индапамид. 3). отменить анаприлин 4) ввести дигоскин в/в. 5) назначить моноприл.. Обосновать выбор активной лекарственной субстанции с учетом эффективности и безопасности Обоснуйте выбор антиангинальных средств для купирования приступа стенокардии (лекарственная форма и способ применения персональных ЛС). Обоснуйте выбор антиангинальных средств для предупреждения приступа стенокардии (лекарственная форма и способ применения персональных ЛС). Современные способы назначения ЛС при бронхиальной астме Характеристика ингаляторов: дозированные ингаляторы, активируемые вдохом, дозированные ингаляторы со спейсером, порошковые ингаляторы, ингаляторы – небулайзеры. Дозированные ингаляторы, активируемые вдохом: для активации ингалятора достаточна скорость вдоха 10-25 л/мин. В ответ на вдох автоматически через 0,2 сек, происходит высвобождение дозы из аэрозольного баллончика. Дозированные ингаляторы со спейсером: это ингаляторы с дополнительными устройствами и насадками на загубник ингалятора (т.е. спейсеры), через который осуществляется вдох после нажатия на клапан аэрозольного баллончика. Оптимальные спейсеры – объемом 750 мл, оснащенные клапаном вдоха (не требуется координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного баллончика). Его можно применять у взрослых и маленьких детей. Порошковые ингаляторы: представляют собою спинхалеры, дискхалеры, ротахалеры, изохалеры, турбохалеры, аккухалеры, хэндихалеры. Они доставляют лекарственные вещества в виде пудры в бронхиальное пространство с помощью воздушного потока при вдохе. Их достоинство – высокая интрабронхиальная депозиция препаратов – до 17-32%. Простота синхронизации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного баллончика, т.к. устройство активируется вдохом. Недостаток – требуется мощный инспирационный поток воздуха – не менее 30 л/мин. Ингаляторы – небулайзеры: это устройство превращающее жидкое вещество в аэрозоль с помощью ультразвука или струи газа. Достоинство – простота, возможность доставки в легкие большой дозы препарата, отсутствие необходимости четкой координации вдоха и нажатия на клапан баллончика. Недостаток большая длительность ингаляции, большие размеры, шумность, длительная подготовка к ингаляции. Обоснуйте выбор средств для предупреждения приступа БА и технологию применения 1. Парентеральный . 2. Энтеральный. 3. Ингаляционный В. Стандартная продолжительность курса лекарственного лечения. Заместительная терапия на примере левотироксина Этиотропная терапия на примере АБС Патогенетическая терапия на примере антиангинальных средств Время и технология окончания лекарственной терапии. Характеристика синдрома отмены (глюкокортикоиды) и синдрома отдачи (антигипертензивные ЛС) Характеристика синдрома отдачи (антигипертензивные ЛС) Анализ причин неэффективности терапевтического эффекта ЛС и действия врача: А. подходит ли препарат по эффективности и безопасности, Б. правильная или нет технология применения, В. правильные или нет указания по приему препарата. Характеристика побочных эффектов лекарственных средств и методология их выявления Шкала вероятности побочных реакций лекарственных средств Наранхо Шкала вероятности побочных реакций Наранхо используется как удобный метод определения способности Лс вызывать побочные эффекты. Вероятность побочной реакции оценивается как: Определенная Вероятная Возможная сомнительная Методика заполнения шкалы Наранхо. Врач должен ответить на 10 вопросов и оценить ответы следующим образом: Были ли ранее достоверные сообщения об этой побочной реакции в сравочниках? Да= 1; Нет 0; Не знаю= 0 Произошла ли реакция после того как было введено подозреваемое лекарство? Да= 2; Нет – 1; Не знаю= 0 Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения ЛС или после введения его специфического антагониста? Да= 1; Нет 0; Не знаю= 0 Возобновилась ли побочная реакция при повторном введении лекарства ? Да= 2; Нет – 1; Не знаю= 0 Есть ли еще причины (кроме лекарства), ко торые могли бы вызвать подобную реакцию? Да= – 1; Нет 2; Не знаю= 0 Возобновилась ли реакция при назначении плацебо? Да= – 1; Нет 1; Не знаю= 0 Было ли лекарство обнаружено в крови в концентрациях, известных как токсические? Да= 1; Нет 0; Не знаю= 0 Была ли реакция более тяжелой при увеличении дозы и менее тяжелой при уменьшении дозировки ЛС? Да= 1; Нет 0; Не знаю= 0 Отмечал ли аналогичную побочную реакцию на то же или подобное ЛС при любых прежних его приемах? Да= 1; Нет 0; Не знаю= 0 Была ли побочная реакция подтверждена объективно? Да= 1; Нет 0; Не знаю= 0 После подсчета общей суммы баллов выносится решение: Определенно ≥ 9 баллов; Вероятно = 5 – 8 баллов; Возможно = 1-4 балла; Сомнительно = 0 Задача. Пациентка 35 лет жалуется на сильные боли в суставах, чаще ночью. Поставлен диагноз «хронический ревматизм». Обострения 1 раз в месяц. Врач назначил индометацин по 0,025 в таблетках. Через неделю появились «голодные» боли в животе. Врач отменил препарат, что привело к ослабление болей. Далее врач назначил гастропротектор мизопростол, что привело к исчезновению болей. А. Правильное решение врача или нет. Дайте обоснование. Б. Определите вероятность побочной реакции по шкале Наранхо. В. Оцените ее опасность: не требует отмены, требует отмены, требует отмены и назначения лечения? Г. Какое средство следовало назначить больной? Задача. Пациентке М. 65 лет с клиренсом креатинина 50 мл/мин. Был назначен имипинем/целастин по 1 г через 6 часов для лечения нозокомиальной пневмонии. Через 30 минут после 3-ей дозы у пациентки начались генерализованные судороги. В анамнезе отмечена травма головы два года назад в автокатастрофе. Лекарство прекратили давать, и судороги не возобновились А. Правильное решение врача или нет. Дайте обоснование. Б. Определите вероятность побочной реакции по шкале Наранхо. В. Оцените ее опасность: не требует отмены, требует отмены, требует отмены и назначения лечения? Г. Какое средство следовало назначить больной? Ролевая игра. Больной 75 лет поступил в терапевтическое отделение для лечения с диагнозом: гипертоническая болезнь 2 Б стадии. Из анамнеза выявлено, что в течение последних пяти лет страдает бронхиальной астмой. При объективном осмотре: дыхание в легких жесткое, хрипов нет. ЧСС — 90 в мин., АД — 150/90 мм. рт. ст. Тактика врачей: А. Какие препараты могут быть назначены в данном случае: 1.Анаприлин 2.Резерпин 3. Эналоприл 4. Доксазозин 5. Лозартан 6. Рилменидин Дать обоснование выбора лекарств:. 1. 2. 3. Б. Какой препарат является средством 1 выбора. Выбор на основе эффективности ЛС Выбор на основе безопасности назначения ЛС Выбор на основе приемлемости технологии применения ЛС В. Какие факторы следует учитывать при назначении антигипертензивных средств ? Отношение к требованиям пациента: Нередко пациент сам назначает себе терапию и требует от врача назначения определенных ЛС. Для врача возникает ряд проблем, которые связаны с необходимостью: Убедить пациента¸ что заболевание может пройти «само по себе» (например, легкая форма ГБ при назначении безсолевой диеты в течение 6 месяцев). Выявлять зависимость от ЛС (например, бессонница и бензодиазепины). Учесть личностные характеристики больных и их убеждения (например, успешное назначение ЛС в прошлом, семейные предпочтения, рекламные ролики, проспекты фармфирм и др.). Учитывать, что назначение ЛС, есть нечто большее, т.к. например свидетельствует, что пациент болен. Единственное правило врача в ответ на требования больного – установить с ним доверительные отношения и убедительно объяснить собственную позицию. Убедитесь, что пациент полностью понял Вас. Обсудить способы и требования к информации для: А. Врача ( разбор раздела инструкции на ЛС - с осторожностью) Инструкции: как принимать, когда, как долго лечить, как хранить, что делать с остатками ЛС. Предупреждения: когда нельзя принимать, какова максимальная доза, почему нужен полный курс ЛС. Б. Среднего медперсонала: Действие препаратов: какие и когда исчезнут симптомы болезни, что произойдет при отказе от приема ЛС Возможные побочные эффекты: какие и когда, как их распознать больному, как долго они сохраняются, насколько серьезны, какие действия следует предпринять среднему медперсоналу.. В. Способы информирования пациентов при назначении фармакотерапии: Листовки для пациентов подкрепляют информацию врача Ежедневник больного содержит указания на частоту, кратность и в какое время суток следует принимать препарат Памятка о лекарственных препаратах – книжечка или брошюра с основной информацией о всех препаратах, которые принимает больной. Минимальные требования к информации: Действие препаратов: какие и когда исчезнут симптомы болезни, что произойдет при отказе от приема ЛС Возможные побочные эффекты: какие и когда, как их распознать больному, как долго они сохраняются, насколько серьезны, какие действия следует предпринять. Инструкции: как принимать, когда, как долго лечить, как хранить, что делать с остатками ЛС Предупреждения: когда нельзя принимать, какова максимальная доза, почему нужен полный курс ЛС Дальнейшие консультации: когда нужен повторный курс, когда необходимо обратиться раньше этого срока, какая информация будет нужна врачу. Проверить все ли понятно. Спросить, попросить повторить, узнать есть ли у пациента вопросы. Х. Совершенствование знаний врачей о лекарственных средствах. Составить перечень источников информации. Выбрать из них наиболее информативные Как изучать и анализировать информацию 1. В перечень источников информации включить: А. Справочники, охватывающие общие и частные проблемы фармакологии. Требование к ним – они должны переиздаваться в последние 2-3 года. Пример: Справочник Видаля, Справочник под ред. Хабриева Р.У. Справочник Машковского М.Д. Обзоры по отдельным группам препаратов. Б. Регистры лекарственных средств и фармакопея и инструкции о ЛС. В. Российский формуляр, включающий сравнительные исследования по эффективности и безопасности применения препаратов. В нем содержится объективная информации о препаратах, входящих в национальный формуляр России. Г. Стандарты лечения различных заболеваний, которые содержат наиболее важную фармакоклиническую информацию о ЛС. Д. Медицинские журналы. Преимущество имеют те журналы, в которых статьи рецензируются независимыми экспертами. Важно помнить – публикация не гарантирует научной ценности статьи и выводов автора. Рациональное прочтение информации По названию статьи определите ее ценность . Просмотрите список авторов. По мере накопления информации вы отберете авторов, которые приводят наиболее ценную фармако-клиническую информацию. Первоначально прочтите аннотацию, что позволит быстро сделать вывод о ценности статьи. После прочтения сделайте вывод о возможности использования данных авторов в вашей практической работе. Обращайте внимание на методы исследования. Информация будет полезна, если использованные методы адекватные и современные. Особое внимание обращайте на результаты многоцентровых исследований, позволяющих сделать сравнительную оценку эффективности безопасности новых и известных лекарственных средств. | ||||||||||||||||