фарма рилс. 0 занятие 2 программа рационального использования лекарственных средств в лпу. Формулярная система и стандарты лечения. Фармакоэкономика
 Скачать 151.07 Kb.
|
ХI. КИМНазовите принципы РИЛС и дайте им краткую характеристику. Изложите методологию выбора персональных лекарственных средств Изложите методологию определения побочных эффектов лекарств Особенности правильного прекращения лекарственной терапии ЗАНЯТИЕ 5ЛИЧНЫЙ ФОРМУЛЯР ВРАЧА. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ Цель занятия: сформировать компетенции рационального применения лекарств. Уметь составить личный формуляр врача. Усвоить знания по фармакоэкономике и фармакоэпидемиологии лекарств Вопросы для самостоятельной подготовки студентов I. Личный формуляр врача. 1. Структура личного формуляра врача. Перечень заболеваний и их варианты, которые лечит врач. Краткое перечисление лек средств, которые входят в стандарты лечения (официальные!). Перечень лекарств, которые применяет врач ( включено больше препаратов). Формулярные статьи на каждое лекарство (1 лист). Фармакоэкономика. Основные понятия фармакоэкономики. Анализ затрат на лечение: прямые и косвенные затраты. Методика расчетов стоимости фармакотерапии с учетом различных стандартов лечения больных. Стоимость новых и традиционных лекарств. Реклама ЛС. Фармакоэпидемиология. Фармакоэпидемиология основных лекарственных средств в России. Тенденции и закономерности.. Оценка эффективности и безопасности применения ЛС у пациентов различных национальностей в группах риска. Фармакоэпидемиологические исследования и оценка генериков. Основные направления проведения фармакоэпидемиологических исследований препаратов по изучению предпочтений врачей и пациентов с различными заболеваниями. Оценка безопасности применения ЛС во время беременности в различных регионах России. Этнические особенности потребления лекарственных средств. Фармакоэпидемиологические аспекты самолечения. Аудиторная работаI. Личный формуляр врача. Его структура: . Структура личного формуляра врача. Перечень заболеваний и их варианты, которые лечит врач. Краткое перечисление лек средств, которые входят в стандарты лечения (официальные!). Перечень лекарств, которые применяет врач ( включено больше препаратов). 5.Структура формулярной статьи на каждое лекарство (1 лист). Международное название медикаментов. Синонимы: Лекарственная форма и состав Показания для применения Терапевтические эффекты (дозы, при которых возникают фармэффекты ЛС) Фармакологические пробы, для определения фармэффектов ЛС Молекулярный и системные механизмы действия Фармакокинетика препарата
Режимы назначения лекарства и методы окончания фармакотерапии : Противопоказания: Побочные реакции, требующие отмены (вероятность их возникновения): Побочные реакции, угрожающие жизни (вероятность их возникновения Лекарственное взаимодействие: Информация для среднего медперсонала Информация для пациента Задача.. Составить формулярную статью в личный формуляр врача на основе инструкции II. Обсудить информационный материал по фармакоэкономике: А. Обсудить основные понятия фармакоэкономики. Анализ затрат на лечение: прямые и косвенные затраты. Методика расчетов стоимости фармакотерапии с учетом различных стандартов лечения больных. Обсудите фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда на примере данных приложения №1 Коэффициент «стоимость/эффективность» при лечении альтеплазой пациентов с острым инфарктом миокарда в условиях ФранцииОстрый инфаркт миокарда (ОИМ) остаётся одной из наиболее важных причин заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран, включая Францию. Современный терапевтический подход к лечению ОИМ делает упор на необходимость быстрой организации и проведения лечения, способствующего скорейшему восстановлению коронарного кровотока. В 1980-х годах ряд кардинальных исследований, включавших пациентов с ОИМ, (3,5) чётко показали существенный клинический эффект, внутривенного тромболизиса, проведенного в острую фазу для снижения смертности. Эти данные привели к повсеместному использованию тромболитиков как неотъемлемой части ведения таких больных. До недавней публикации результатов исследования GUSTO (6) не было доказательств того, что применение какого-либо из существующих тромболитиков в острую фазу развивающегося ИМ увеличивает выживаемость больных по сравнению с другими. Включение в исследование GUSTO большого числа больных (свыше 41000) позволило установить статистически достоверную связь между ранним достижением реперфузии (по ангиографическим данным) и 1-месячной выживаемостью (6). Исследование GUSTO (6) выявило также, что ускоренное введение альтеплазы (т.е. в течение 90 минут, в отличие от стандартного 3-часового введения) вызывает больший клинический эффект, чем лечение стрептокиназой обычными способами (стрептокиназа с внутривенным или подкожным введением гепарина) или сочетанием стрептокиназы и альтеплазы. У пациентов, получавшие ускоренное введение альтеплазы, отмечалось снижение смертности в течение 1-го месяца в среднем на 1% по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию стрептокиназой. Тем не менее, вследствие того, что стоимость альтеплазы в несколько раз выше стоимости стрептокиназы, возникает вопрос: действительно ли дополнительные преимущества по выживаемости, полученные при применении форсированного введения альтеплазы, дают экономический эффект для системы здравоохранения. Исследование GUSTO (6) изучало экономические показатели параллельно с клиническими данными во время первичной госпитальной фазы и во время 30-дневного, 6-месячного и 1-летнего наблюдения. Результаты экономического анализа, включающие субпопуляцию в 2600 пациентов из США, были опубликованы ранее (7). Этот анализ выявил, что коэффициент «стоимость/эффективность» для форсированного введения альтеплазы в сочетании с внутривенным введением гепарина в сравнении с лечением стрептокиназой составило 32678 долларов США на каждый год сохранённой жизни. Эта цифра, которая свидетельствует о преимуществах по сравнению с другим лечением, рассматривается обществом как существенная в денежном отношении. Вследствие сравнительно небольшого числа больных во Франции, включенных в исследование GUSTO, вряд ли здесь могут быть получены достаточные данные для этой субгруппы. Кроме того, экономические данные, собранные в одной стране (например, в США), могут иметь небольшую значимость при переносе на другие условия вследствие различий в местной системе медицинской помощи (особенно что касается последующего ведения больных) (8-10), в системе финансирования стационаров и в соответствующей стоимости клинических и медицинских средств и обслуживания. Поэтому для того, чтобы выявить стоимость лечения ОИМ во Франции, нами был предпринят экономический анализ. Это исследование имело своими целями следующее: 1) установить экономический профиль существующего ведения ОИМ в госпиталях общего профиля в течение 1 года; 2) оценить, какие факторы оказывают наибольшее влияние на общую стоимость лечения и 3) сравнить стоимость тромболизиса с применением альтеплазы или стрептокиназы путем определения коэффициента “стоимость/эффективность” для альтеплазы. МетодыКоэффициент “стоимость-эффективность” в этом исследовании был определен следующим образом: разность между стоимостью годичного лечения пациентов с ОИМ путём первичного тромболизиса альтеплазой и соответствующей стоимостью годичного лечения стрептокиназой (включая расходы на связанные с этой процедурой последствия) в повседневной практике госпиталей общего профиля, соотнесённая к увеличению ожидаемой продолжительности жизни, связанной с применением альтеплазы. Так как в настоящее время нет данных по выживаемости на большой когорте пациентов во Франции, для указанного анализа были использованы данные по выживаемости из исследования GUSTO (6), которое статистически достоверно установило различия между различными стратегиями тромболизиса. Коэффициент “стоимость/эффективность” выражен как стоимость года сохраненной жизни. Сбор данныхДанные по клинической эффективности и стоимости лечения пациентов с ОИМ были предоставлены регистром по стратегии лечения ОИМ (STIM) и исследованием лечения в течение первого года (STIM-2). Предполагается, что STIM является будущим регистром под руководством Национальной Коллегии кардиологов общих госпиталей, который хранит данные на всех пациентов, перенесших ОИМ и госпитализированных в один из 398 госпитальных центров во Франции в течение февраля 1993 (327 из которых успешно лечили пациентов с ОИМ в течение исследуемого периода). Регистр предоставил детальные записи по лечению этих пациентов. Всего в STIM было включено регистр 1823 пациентов. 70,3% из них составили мужчины (средний возраст 65 лет), и 29,1% – женщины (средний возраст 76 лет). Примерно 50% пациентам лечение было начато в первые 6 часов от начала клиники ОИМ, и 72% всех пациентов были помещены в отделения интенсивной терапии. Тромболитическая терапия проведена у 36,4% пациентам. Основными причинами, по которым тромболитики не назначались, были следующие: 1) слишком продолжительный период до осмотра врачом (62,3%); 2) старческий возраст пациентов (37,8%); 3) имеющиеся противопоказания к назначению тромболитиков (18,4%). Альтеплаза была назначена 34,7% пациентов, получавших тромболитики, стрептокиназа – 49,2% и другие тромболитики (анистеплаза и урокиназа) – 16,1%. В течение указанного периода наблюдения пациенты получали альтеплазу в форсированном режиме; среднее время инфузии составило 86 минут и средняя доза 1,1мг/кг (11). Хорошо известно, что затраты на лечение ОИМ в целом значительно превосходят стоимость первичного периода госпитализации и включают расходы, связанные с дополнительной терапией, мероприятиями по реваскуляризации и повторной госпитализацией. Machecourt et al.(12) обнаружили, что общая стоимость лечения пациентов с ОИМ в значительной мере зависит от эффективности проведенной тромболитической терапии. Например, более эффективный тромболитик сохраняет жизнь большему числу пациентов и делает возможным проведение у них мероприятий по реваскуляризации, которые являются дорогими и увеличивают общую стоимость лечения пациентов этой группы. И наоборот, менее эффективный тромболитик приводит к увеличению ранней смертности (особенно в течение нескольких первых, «критических» дней ОИМ) и это приводит к снижению общей стоимости терапии (как прямой результат снижения затрат на госпитализацию и реваскуляризацию). Период наблюдения был увеличен до 1 года (STIM-2) для того, чтобы полностью оценить, которые из процедур вызывают наибольшие затраты при лечении ОИМ во Франции. Для того, чтобы получить данные за 1 год, среди выбранных центров, включённых в первичный STIMрегистр, были распределены вопросники для лечебного учреждения и пациентов, разработанные отделом экономики здравоохранения международной компании медицинской статистики (IMS) и компанией Берингер Ингельхайм, Франция. Каждому из центров было поручено заполнить вопросники для лечебного учреждения, связаться с соответствующей группой пациентов и опросить их согласно вопроснику для пациентов. IMS и компания Берингер Ингельхайм, Франция не принимали участия в сборе данных. Достоверность и надёжность собранной информации была оценена членами Французской Национальной Коллегии кардиологов госпиталей общего профиля. Для обеспечения соответствующей мощности дискриминанты и репрезентативности выборки был взят каждый третий госпитальный центр из первичного STIM-регистра. Для увеличения количества ответов в годичном исследовании участвовали все центры, которые включали более чем 10 пациентов в оригинальном обследовании. Центры, которые включали менее 10 пациентов каждый, были выбраны методом случайной выборки таким образом, что общее количество центров в выборке достигло 99. Пользуясь этим методом, были выбраны 884 истории болезни. Это составило почти половину всех пациентов, включённых в первичный STIM-регистр. В ходе годичного исследования STIM-2 были получены следующие данные о каждом выбранном пациенте: Выжил или умер в течение первого года после перенесённого ОИМ; если выжил, определён функциональный класс по классификации нью-йоркской сердечной Ассоциации. Количество госпитализаций, связанных с ОИМ в течение года, с определением следующих показателей в каждом случае: 1) длительность нахождения в отделении интенсивной терапии или других отделениях; 2) вид и число обследований, связанных с коронарной болезнью (ИБС), проведённых в течение года; 3) вид и количество любых дополнительных мероприятий по реваскуляризации, выполненных в течение года; 4) частота повторных ИМ. Продолжительность медикаментозной терапии в течение года. Состояние пациента в течение года относительно трудоспособности и, если возможно, эффективная продолжительность отпуска в связи с временной нетрудоспособностью (включая ежегодный основной отпуск). Стоимость лечения в каждом госпитале была определена методом анкетирования, которое было составлено совместно с лучшим госпиталем. Каждый госпиталь-участник был снабжён вопросником, но без подсчёта стоимости. При обследовании центров, участвующих в этом исследовании, были получены данные, связанные со стоимостью койко-дня (зависящие от отделения), стоимость диагностических мероприятий (как, например, ангиография) и стоимость терапевтических процедур или вмешательств, предпринятых в каждом центре. Оценка затратДанные, полученные из STIM-регистра и последующего анкетирования пациентов и госпиталей (исследование STIM-2) были объединены для оценки экономического воздействия ОИМ в госпиталях общего профиля во Франции. Анализ включал не только стоимость медицинского вмешательства в острую фазу, но и оценивал прямые и непрямые расходы в течение года. Средние значения стоимости, полученные таким путём, легли в основу (послужили центральным компонентом) экономического анализа. Все затраты представлены в 1994 году во французских франках и, поскольку исследование было ограничено однолетним периодом, не были применены скидки. Для достоверности (надёжности) полученных результатов, этот анализ был предпринят с использованием информации, предоставленной специализированным кардиологическим центром, расположенным вне района Парижа, который смог представить точные данные единиц издержек из своей финансовоконтрольной службы. Эти цифры представляют гипотетический «худший вариант плана действий» (то есть наибольшие возможные затраты). Оценка выживаемостиВ настоящее время получить данные по выживаемости пациентов во Франции, включённых в GUSTO, не представляется возможным, хотя вряд ли этого количества пациентов было бы достаточно, чтобы обнаружить какие-либо различия выживаемости между тромболитиками, используемыми во время исследования. Тем не менее, принимая во внимание факт, что не было продемонстрировано определённого различия эффективности альтеплазы и стрептокиназы между различными странами (13), оценки стоимости, представленные Mark et al. (7) для увеличенной продолжительности жизни после применения альтеплазы (полученные во время GUSTO (6), были выбраны как репрезентативные и использованы в анализе для определения коэффициента «стоимость-эффективность» альтеплазы. Табл. 1.Сравнение характеристик пациентов с ОИМ по данным STIM-регистра и STIM-2
Статистический анализ Дисперсионный анализ был применен для определения, какие переменные величины значимо влияли на стоимость лечения (возраст, социальная группа (класс), пол, локализация инфаркта, первичная стратегия лечения и смерть во время первичной госпитализации) во всей популяции пациентов (общей группе больных?). Мы провели сравнение влияния тромболитической терапии (альтеплаза против стрептокиназы) на стоимость ведения пациентов с ОИМ. В этом субанализе непараметрические критерии были использованы для оценки статистической значимости различий (тест Wilcoxon). Результаты Всего в ходе STIM-2 было изучено 722 истории болезни. Из них 18 оказались непригодными для экономического анализа из-за отсутствия данных по продолжительности госпитализации, смерти в автокатастрофе или по техническим причинам. Оставшиеся 704 (истории болезни) были по меньшей мере частично пригодны для экономического анализа. Они включали 602 пациента, которые выжили при первичном ИМ в феврале 1993 и 102 пациента, которые умерли. Основные характеристики пациентов из этой выборки не имели значимых отличий от группы пациентов из STIM-регистра (табл. 1). Стоимость лечения пациентов с ОИМ за год Согласно данным оригинального STIM-регистра и STIM-2, среднее потребление медицинских ресурсов в лечении пациентов с ОИМ в общих госпиталях Франции составило, как показано в табл.2. Основываясь на этих данных, была рассчитана стоимость годичного лечения пациентов с ОИМ - независимо от того, получал ли больной тромболитическую терапию, и от типа применённого тромболитика (табл.3). В целом по группе общая стоимость составила 52160 ФФ. Это было получено из стоимости в 58184 ФФ на одного пациента в группе выживших во время первичной госпитализации и стоимости в 16639 ФФ на одного в группе умерших во время первичной госпитализации. Анализ средних отклонений выявил, что показателями, которые значимо влияли на общую стоимость (p<0.01), явились ранняя смерть, применение тромболитика и реваскуляризационные процедуры, проведенные во время первичной госпитализации. Возраст не имел значимого эффекта на общую стоимость после поправки на эти три фактора (вычисления). Табл.2. Медицинские расходы на пациентов, перенесших ОИМ во Франции (включены все методы ведения). Данные представлены как средние на одного пациента
Табл. 3. Средняя стоимость медицинских расходов, потреблённых пациентами, перенесшими ОИМ, во Франции. (Французские франки, по курсу 1994г., в среднем на одного пациента)
Стоимость лечения применительно к тромболитику Из 704 пациентов в общей группе, 65 получали альтеплазу и 152 стрептокиназу во время первичной госпитализации. Характеристики пациентов и события, связанные с ОИМ, имеющие наибольшее влияние на использование медицинских ресурсов, и, следовательно, на общую стоимость лечения пациентов с ОИМ, представлены в табл.4. Они не имели существенных различий между двумя подгруппами. Здесь не было значимых различий по продолжительности первичной или повторной госпитализаций между группами пациентов, получавших альтеплазу и стрептокиназу (табл.5); последний показатель (Стоимость комбинированной фармакотерапии) оценен как один из наиболее важных факторов, влияющих на общую стоимость лечения, связанного с ОИМ. Основываясь на этих данных и данных, полученных из STIM-регистра и STIM-2 исследования, затраты в течение первого года на пациента, первично леченного альтеплазой и стрептокиназой, представлены в табл. 6. Общая стоимость лечения обеих групп пациентов суммирована в табл. 7. Так, в подгруппе пациентов, получавших тромболитики во время первичной госпитализации, соответствующая средняя годичная стоимость лечения ОИМ составляла 74684 ФФ на одного пациента, получавшего альтеплазу, и 64866 ФФ на пациента, леченного стрептокиназой. Эти затраты оказались выше, чем в среднем по группе, которые составили 52160 ФФ (табл. 3). Эта разница происходит от более низкого уровня смертности в группе получавших тромболитическую терапию и, следовательно, большего потребления медицинских ресурсов (особенно по реваскуляризации), что привело к росту затрат. Различие между средней стоимостью лечения пациентов с ОИМ, леченных альтеплазой и стрептокиназой (9818 ФФ) не было статистически достоверным (р=0,09). Общая стоимость применения альтеплазы была выше таковой у стрептокиназы. Это может быть связано не только с большей стоимостью альтеплазы, но и с большими затратами, связанными с большей продолжительностью первичной госпитализации в группе пациентов, леченных альтеплазой, вследствие несколько более высокого уровня смертности в группе стрептокиназы (10,6% против 9,2% для всех пациентов и 8,6% против 5,4% для пациентов моложе 75 лет). Эти факторы, тем не менее, были уравновешены большей пропорцией дополнительных реваскуляризаций, предпринятых в группе стрептокиназы (42,3% против 32,8%; р=0,16). Дополнительные реваскуляризации – это те, которые выполнены в течение года после первичной госпитализации (но исключая те, которые выполнены при первичной госпитализации). Анализ средних годовых затрат только тех пациентов, что выжили в течение первого года показывает меньшую разницу в стоимости между обеими группами, равную 7 285 ФФ (77 879 ФФ на одного пациента, леченного альтеплазой, против 70 594 ФФ на пациента, получавшего стрептокиназу). Коэффициент «стоимость/ эффективность» Коэффициент «стоимость/ эффективность» для альтеплазы в сравнении со стрептокиназой был подсчитан для 8 клинических подгрупп пациентов, разделённых по возрасту и локализации инфаркта миокарда (табл. 8). В целом, количество добавленных лет при терапии альтеплазой было больше у пациентов старших возрастных групп (особенно старше 60 лет), чем у молодых пациентов, и у пациентов с локализацией инфаркта миокарда в передней стенке инфаркта для всех возрастных групп. Основываясь на подсчитанной разности средней стоимости годичного лечения пациентов с ОИМ при первичном применении альтеплазы или стрептокиназы, и в связи с данными по выживаемости Mark et al.,(7) коэффициент «стоимость/ эффективность» для альтеплазы (в сравнении со стрептокиназой) составил 70 128 ФФ на 1 год сохранённой жизни для всей группы пациентов (выживших или умерших после первичной госпитализации). Коэффициент колеблется от 327 266 ФФ для пациентов 40 лет и моложе с локализацией инфаркта в задней стенке до 33 855 ФФ для пациентов старше 75 лет с локализацией инфаркта миокарда в передней стенке (табл. 8). Рассчитанный коэффициент «стоимость/ эффективность» только для тех пациентов, кто выжил при первичной госпитализации, снизился до 52 035 ФФ на каждый год сохранённой жизни (колебание коэффициента от 243 833 ФФ до 25 120 ФФ соответственно). Анализ чувствительности, проведённый с использованием точных данных стоимости каждой составляющей лечения только в одном специализированном кардиологическом центре в провинциальном регионе и который проводился для всей группы пациентов, выживших или умерших во время первичной госпитализации, увеличил эти цифры до 107 450 ФФ (колебание от 501 433 ФФ до 51 872 ФФ соответственно). Обсуждение результатов Острый коронарный тромбоз и острый инфаркт миокарда остаются одними из главных причин смерти в большинстве развитых стран и, следовательно, потребляют существенную часть бюджета здравоохранения. Так как средний возраст популяции увеличивается, бремя расходов на лечение ОИМ вряд ли будет снижаться и необходимость применения экономически наиболее эффективной стратегии для этой патологии станет всё более важным. В последние десять лет применение тромболитиков, таких как стрептокиназа, альтеплаза, анистреплаза и урокиназа, произвело революцию в лечении ОИМ, снизижает раннюю смертность, сохраняет функцию левого желудочка и улучшает долговременный прогноз.1-3,5,14 Тем не менее, до недавней публикации исследования GUSTO6 не было очевидным, что тромболизис наиболее эффективно сохраняет проходимость инфаркт-ответственной артерии и что в значительной степени снижает смертность. Исследование GUSTO6 показало, что у пациентов, пролеченных альтеплазой в форсированном режиме, отмечено абсолютное снижение смертности в первые 30 дней на 1% в сравнении с трёхэтапным стандартным введением стрептокиназы. Преимущество в стоимости здесь относительно невелико, но важно, что увеличение выживаемости, связанное с применением форсированного режима введения альтеплазы у пациентов, получавших лечение в США, уже документировано. Так как число пациентов, включённых в исследование GUSTO, 6 было недостаточным для проведения правильного экономического анализа различных режимов тромболизиса в этой стране, мы предприняли попытку использовать данные ежедневной общей практики во Франции для проведения экономического анализа сравнения альтеплазы и стрептокиназы. Данные, собранные из STIM-регистра, включавшие 327 действующих общих госпиталей и 1828 пациентов с ОИМ, которые были госпитализированы в течение февраля 1993 года, а также последующее наблюдение за ними в течение года, включавшее более 700 из числа этих пациентов (STIM-2), послужили основой для нашего экономического анализа. Этот метод мог привести к возможной погрешности в выборке центров и чрезмерному большому количеству пациентов, у которых применяли стрептокиназу, так как большинство центров в исследуемом периоде времени использовали стрептокиназу более широко, чем альтеплазу. Тем не менее, характеристики пациентов и мероприятия, связанные с ОИМ и имевшие наибольшее влияние на затраты, не имели достоверных различий между группами. Стоимость новых и традиционных лекарств. Равная доступность ЛС: ЛПУ и физ. лицам, городу и деревне Причины нерационального использования ЛС: реклама, образование врача, давление пациента, давление старших коллег, модные ЛС VI. Провести анализ фармакоэкономических характеристик препаратов при лечении конкретных больных: двух глюкокортикостероидов (беклометазон, преднизолон) для 2-месячной терапии бронхиальной астмы; двух препаратов из группы антибиотиков: амоксициллин и рокситромицин для 20-дневной терапии :
В первый столбец вносится название болезни и препараты, применяемые для его терапии. Во второй столбец вносятся данные о количестве таблеток (капсул, драже) на 1 прием конкретного препарата. В третий столбец вносятся данные о количестве приемов ЛС в стандартном курсе лечения заболевания. В четвертый столбец вносятся сведения о количестве таблеток (капсул, драже, инъекций) которое требуется для всего курса лечения больных. В пятый столбец вносятся сведения о стоимости всего курса лечения. Сравнение стоимости двух курсов лечения различными препаратами позволяет сделать выбор приемлемых по стоимости лекарственных средств для лечения конкретного больного. Вывод фармакоэкономического анализа: 1. 2. III. Фармакоэпидемиология основных лекарственных средств в России. Тенденции и закономерности. Обсудить: Фармакоэпидемиологические исследования и оценка генериков. Основные направления проведения фармакоэпидемиологических исследований препаратов по изучению предпочтений врачей и пациентов с различными заболеваниями. Оценка безопасности применения ЛС во время беременности. Этнические особенности потребления лекарственных средств в различных регионах России. Фармакоэпидемиологические аспекты самолечения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||