КР Лепра 2022 (1). 1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 4
 Скачать 111.65 Kb.
|
|
Рекомендуется больным лепрой в неактивной стадии заболевания с хроническими невритами в резидуальной стадии с целью улучшения микроциркуляции, увеличения мышечной силы, объема движения в суставах конечностей: массаж, лечебная физкультура, механотерапия . Массаж, лечебная физкультура, механотерапия направлены на увеличение мышечной силы, объема движения в суставах конечностей. При лечении контрактур эффективность этих процедур возрастает в сочетании с предварительной парафинотерапией. Средняя продолжительность массажа всей конечности составляет до 15 минут, отдельных участков и групп мышц 5-10 минут. На курс лечения обычно назначается от 20 до 30 сеансов массажа. Общими противопоказания для проведения массажа, лечебной физкультуры, механотерапии являются состояния и заболевания, при которых методы физиотерапии противопоказаны. Рекомендуется больным лепрой с тяжелыми формами деформаций конечностей, наличием культи голени, бедра, кисти с целью медицинской реабилитации: ортезирование, протезирование. Протезирование и ортезирование проводится по показаниям в специализированных протезно-ортопедических учреждениях с разработкой индивидуальных реабилитационных программ. Больным с выраженными деформациями стопы изготовляется по индивидуальным меркам ортопедическая обувь. Санаторно-курортное лечение больным лепрой в связи с инфекционной природой заболевания не показано. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 216 от 29 апреля 2015 года «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» лепра (А30) входит в Перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения и развития лепры у населения. Рекомендуется в качестве мероприятия первичной профилактики лепры вакцинация БЦЖ при рождении. В настоящее время вакцины от лепры в мире не существует. Доказательства эффективности вакцинацией БЦЖ для профилактики лепры хорошо известны, однако величина эффекта от нее значительно варьировала. Эффективность ревакцинации БЦЖ (вторая доза БЦЖ после рождения) и вакцинация вакциной Mycobacterium indicumpranii (ранее известная как M.w.) остается неясной, поскольку были получены противоречивые результаты . Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболевания у лиц контактных с больными лепрой. Рекомендуется комплексное обследование контактных лиц для выявления заболевания на ранней стадии. Рекомендуется всем контактным лицам в качестве профилактического лечения (взрослых и детей в возрасте от 2 лет и старше) после исключения лепры и туберкулеза, а также при отсутствии других противопоказаний применение однократной дозы рифампицина. Третичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений, рецидивов, осложнений лепрозного процесса. Рекомендуется в качестве мероприятий по формированию групп повышенного риска рецидивов заболевания проводить один раз в год комплексное обследование больных лепрой. Случаи рецидивов описаны, как вскоре после окончания комбинированной терапии, так и через несколько десятков лет. Вместе с тем, несмотря на полноценную антимикобактериальную терапию у одних больных отмечаются рецидивы и даже многократные, а у других их не бывает совсем. Это свидетельствует о роли наследственных факторов в возникновении рецидивов болезни. Рекомендуется в качестве мероприятий, снижающих риск возникновения рецидивов заболевания, полноценное лечение, диспансерное наблюдение. К одним из основных факторов, способствующих развитию рецидивов лепрозного процесса, помимо нарушения режима терапии, относится появление лекарственно устойчивых форм M.leprae. Для исключения лекарственной устойчивости к рифампицину, дапсону, офлоксацину используется тест-система «LepraeDR» («HainLifeScience», Германия), основанная на ПЦР-реакции с гибридизацией, позволяющая определять мутантные штаммы M.leprae с устойчивостью к данным препаратам. В настоящее время с использованием полногеномного секвенирования M.leprae стало возможным различать случаи рецидива от реинфекции и определять мутации в генах M.leprae, ответственных за развитие устойчивости к антимикобактериальным препаратам. В случае выявления лекарственно-устойчивых штаммов M.leprae, рекомендуется использование препаратов резервного ряда. Рекомендуется раннее выявление и своевременное комплексное лечение осложнений лепрозного процесса. Причиной большинства инвалидизирующих осложнений лепрозного процесса является поражение периферической нервной системы, проявляющейся моно- и полиневритами и трофическими язвами, что связано с длительной персистенцией M.leprae в Шванновских клетках в нервах и в трофических язвах. Лечение данных осложнений необходимо проводить в противолепрозных учреждениях при участии врачей-неврологов. Раннее выявление осложнений лепрозного процесса возможно с использованием иммуногенетических критериев. Так было показано, что тяжелое течение лепрозных полиневритов можно с высокой долей вероятности прогнозировать по наличию в генотипе больного гаплотипа HLA-DRB1-15-DQA1-0102-DQB1-0602/8. Рекомендуется обучение пациентов лепрой и/или членов их семей профилактическим мерам по предотвращению инвалидности. Пациент должен избегать травм кожи на руках и ногах; избегать горячих предметов, подбирать удобную обувь (сделанную на заказ), выполнять мышечную гимнастику, регулярно увлажнять ладони и стопы, защищать глаза от высушивания. Рекомендуется всех больных лепрой, прошедших полный курс специфического лечения (стационарное или амбулаторное), переводить под диспансерное наблюдение с целью предупреждения развития рецидивов заболевания. Больные, переведенные под диспансерное наблюдение, обследуются один раз в год в кожно-венерологических диспансерах. Необходимость длительной диспансеризации связана с риском развития рецидива при лепре, особенно при лепроматозном типе, что может быть обусловлено персистенцией жизнеспособных M.leprae в органах и тканях больного лепрой, а также нерегулярным или недостаточно эффективным лечением. По разным оценкам частота рецидивов при многобактериальных формах лепры составляет от 0,65 до 3,0% и от 0,02 до 0,8% для малобактериальной лепры. Обследование должно включать осмотр кожных покров и слизистых оболочек, проверку температурной и тактильной чувствительности, взятие соскоба со слизистой носа, а в случае наличия патологических элементов на коже - взятие скарификатов с этих участков с дальнейшим окрашиванием мазка по методу Циля-Нильсена для обнаружения M.leprae. • Рекомендуется в случае невозможности обеспечить полноценное амбулаторное лечение по месту жительства, а также для проведения лечения прогрессирующих осложнений лепрозного процесса (невриты, остеомиелиты, гепатиты и др.) или необходимости очередного обследования в связи с переосвидетельствованием в КЭК (клинико-экспертной комиссии) больные, находящиеся на диспансерном обслуживании, подлежат госпитализации в противолепрозное учреждение . При развитии прогрессирующих осложнений лепрозного процесса пациенты, помимо физиотерапевтических и общетерапевтических лечебных процедур, должны получить под врачебным контролем курс специфической антимикобактериальной терапии с учетом того, что M.leprae персистируют во внутренних органах и нервах и прогрессирование осложнений может говорить об их размножении. 6. Организация медицинской помощи Осуществляется согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 924н» Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология». В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, невропатологи, хирурги при выявлении у больных характерных высыпаний на коже, утолщения пораженных периферических нервов,нарушений поверхностных видов чувствительности, симптомов или признаков лепры направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным лепрой оказывается врачами-дерматовенерологами в специализированных противолепрозных учреждениях. Контроль над амбулаторным лечением больных лепрой, диспансерное наблюдение состоящих на учете больных лепрой и контактных с ними лиц, проведение санитарно-просветительной и профилактической работы осуществляется врачом-дерматовенерологом кожно-венерологических диспансеров, ответственным за проведение противолепрозных мероприятий. Лечение сопутствующих соматических заболеваний у больных лепрой проводится в медицинских учреждениях по месту жительства больного. Госпитализация и лечение больных лепрой Обязательной госпитализации в противолепрозные учреждения подлежат: -все больные с впервые в жизни установленным диагнозом; –все больные с лепроматозной и пограничной лепрой; – больные с туберкулоидной и недифференцированной лепрой при наличии распространенных поражений; – больные с туберкулоидной и недифференцированной лепрой, если в соскобах со слизистой носа и скарификатах кожи обнаруживаются микобактерии лепры; – больные, выписанные на диспансерное наблюдение, при возникновении рецидива болезни. Больные туберкулоидной или недифференцированной лепрой с ограниченными кожными проявлениями и отрицательными результатами бактериоскопических исследований могут лечиться амбулаторно. При невозможности обеспечить полноценного амбулаторного лечения больной должен быть госпитализирован. Госпитализации в противолепрозные учреждения подлежат больные, находящиеся на диспансерном обслуживании, в случаях необходимости проведения противорецидивного лечения, для лечения и реабилитации осложнений лепрозного процесса, для обследования в связи с переосвидетельствованием МСЭ. Выписка больных из противолепрозных учреждений Стационарное лечение является первым и основным этапом медицинской реабилитации больных. После достижения клинического регресса больные могут выписываться на амбулаторное лечение (при необходимости) и/или диспансерное наблюдение. Условия выписки больных: – выписка больных на амбулаторное лечение производится при достижении регресса лепрозного процесса и полной эпидемиологической безопасности для окружающих; – выписка производится врачебной комиссией, которая рассматривает и утверждает план амбулаторного лечения. Контрольное обследование находящихся на амбулаторном лечении больных должно проводиться ежеквартально. При отсутствии возможности регулярного посещения противолепрозного учреждения наблюдение за больным поручается врачу-дерматовенерологу, ответственному за проведение противолепрозных мероприятий; – при выписке пациента на диспансерное наблюдение противолепрозное учреждение сообщает врачу-дерматовенерологу, ответственному за проведение противолепрозных мероприятий кожно-венерологического диспансера, а также одновременно направляет обменную карту и выписку из истории болезни в лечебное учреждение, в котором будет лечиться пациент. Учреждение, получившее обменную карту, информирует противолепрозное учреждение о прибытии пациента. – при выписке пациенту выдается справка с указанием даты поступления в противолепрозное учреждение, перевода на диспансеризацию и явки для контрольного обследования. – при явке для очередного обследования больной должен иметь на руках выписку из «Медицинской карты амбулаторного больного», содержащую сведения о проведенном лечении, его переносимости, результатах лабораторных исследований. Медицинскому работнику, ответственному за амбулаторное лечение, сообщаются дальнейшие рекомендации по лечению больного, дата его очередной явки. – работающим больным на срок обследования в противолепрозном учреждении при необходимости выдается листок временной нетрудоспособности. Показания для выписки больных Больные лепроматозной, погранично-лепроматозной или пограничной лепрой выписываются при отчетливом регрессе клинических проявлений заболевания, отрицательных результатах бактериоскопических исследований в течение 6 месяцев 3- кратно. Гистологическое исследование биоптатов кожи к моменту выписки должно показывать регрессивные изменения, выражающиеся заменой специфической гранулемы инфильтратом неспецифической структуры с явлениями фиброза ткани; при полярном лепроматозном процессе может определяться небольшое количество вакуолизированных липидосодержащих лепрозных макрофагов. Допускается присутствие единичных зернистых микобактерий. Больные туберкулоидной, погранично-туберкулоидной и недифференцированной лепрой, бактериоскопически положительные при поступлении, могут быть выписаны на амбулаторное лечение после исчезновения активных проявлений болезни, при двукратных за последние 6 месяцев отрицательных результатах бактериоскопических исследований. Больные, госпитализированные по поводу рецидива лепры, могут быть выписаны после 6 месяцев бактериоскопической негативности, при условии регресса клинических проявлений заболевания. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением и поступившие в противолепрозные учреждения для лечения осложнений лепрозного процесса, а также для проведения противорецидивного лечения и специальных обследований, могут быть выписаны без представления на комиссию. На каждый случай рецидива подается экстренное извещение в установленном порядке. Перевод на контрольное диспансерное наблюдение Показаниями для перевода больных с амбулаторного лечения на контрольное наблюдение являются: – отсутствие на кожном покрове в течение последнего года активных проявлений лепры; – отрицательные результаты повторных бактериоскопических исследований соскобов со слизистой носа и скарификатов кожи в течение последних 12 месяцев (1 раз в 3 месяцев); – наличие в гистологических препаратах кожи на месте специфических инфильтратов выраженного фиброза соединительной ткани без возбудителя лепры; – стабильное состояние в течение последних 12 месяцев имеющихся нейротрофических изменений (расстройство чувствительности, амиотрофии, контрактуры, парезы и т.д.). Перевод больных на контрольное наблюдение проводится врачебной комиссией. При многобактериальном типе лепре продолжительность диспансерного наблюдения составляет 10 лет, при малобактериальном – 5 лет. Список литературы Кубанов А.А., Абрамова Т.В., Мураховская Е.К., Ласачко В. А. Современный взгляд на лепру //Лечащий Врач. – 2018. – № 5. – С. 48. Bhandari J, Awais M, Robbins BA, Gupta V. Leprosy //StatPearls [Internet]. – 2021. Сароянц Л.В., Арнаудова К.Ш., Дуйко В.В. Идентификация микобактерий, выделенных из содержимого трофических язв больных лепрой //Клиническая дерматология и венерология. – 2015. – Т. 14. – №. 5. – С. 28-31. Белопасов В.В. Типология и патогенез нейропатической боли при лепре // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2018. – Т. 2. – №. 9. – С. 41-45. Семенова В.Г., Карамова А.Э., Нефедова М.А., Чеботарев В.В., Земцов М.А., Одинец А.В., Шиханова Е.Н., Чумакова Е.С. Случай погранично-туберкулоидной лепры с атипичными и осложненными проявлениями // Вестник дерматологии и венерологии. – 2019. – Т. 95. – №. 4. – С. 67-78. Henneberg M., Holloway-Kew K., Lucas T. Human major infections: Tuberculosis, treponematoses, leprosy—A paleopathological perspective of their evolution // Plos one. – 2021. – Vol. 16. – №. 2. – P. e0243687. Дуйко В.В., Наумов В.З., Сароянц Л.В., Астафурова А.П. Заболеваемость лепрой в прикаспийском регионе //Актуальные вопросы современной медицины. – 2018. – С. 64-66. Sharma R.,Singh P., McCoy R.C., Lenz S. M., Donovan K., Ochoa M.T., Estrada-Garcia I., Silva-Miranda M., Jurado-Santa Cruz F., Balagon M.F., Stryjewska B., Scollard D.M., Pena M.T., Lahiri R., Williams D.L., Truman R. W., Adams L.B. Isolation of Mycobacterium lepromatosis and Development of Molecular Diagnostic Assays to Distinguish Mycobacterium leprae and M. lepromatosis //Clinical Infectious Diseases. – 2020. – Vol. 71. – №. 8. – P. e262-e269. Sotiriou M.C., Stryjewska B.M., Hill C. Case report: two cases of leprosy in siblings caused by Mycobacterium lepromatosis and review of the literature //The American journal of tropical medicine and hygiene. – 2016. – Vol. 95. – № 3. – P. 522- 527. Singh P., Benjak A., Schuenemann V.J., Herbig A., Avanzi C., Busso P., Nieselt K., Krause J., Vera-Cabrera L., Cole S.T. Insight into the evolution and origin of leprosy bacilli from the genome sequence of Mycobacterium lepromatosis //Proceedings of the National Academy of Sciences. – 2015. – Vol. 112. – №. 14. – P. 4459-4464. Образцова О. А. Молекулярно-биологические методы исследования в лабораторной диагностике лепры: эпидемиологический анализ, генетические детерминанты резистентности к антимикробным препаратам // Вестник дерматологии и венерологии. – 2017. – Т. 6. – С. 34-40. Kaur G., Kaur J. Multifaceted role of lipids in Mycobacterium leprae //Future microbiology. – 2017. – Vol. 12. – №. 4. – P. 315-335. |