КР Лепра 2022 (1). 1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 4
 Скачать 111.65 Kb.
|
I фаза – результат местного действия гистамина;IIфаза рефлекторная эритема – появляется только при сохранении нервно-рецепторного аппарата, т.к. она обусловлена сосудорасширяющим аксон-рефлексом;IIIфаза папула, волдырь – следствие повышения проницаемости капилляров.При гипо- и анестезии, связанной с разрушением нервно-рецепторного аппарата, выпадает или снижается II фаза по сравнению со здоровым участком кожи.Эритематозную реакцию на коже можно вызвать пробой с горчичником. Смоченный в теплой воде горчичник накладывается на подозрительный участок тела так, чтобы захватить и часть здоровой кожи. На пятне или анестетическом участке лепрозной этиологии гиперемия обычно не возникает или бывает менее выраженной, чем на здоровой коже.2.3 Лабораторные диагностические исследования Рекомендуется всем пациентам проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый для оценки активности лепрозного процесса, для контроля безопасности проводимой терапии . Рекомендуется всем пациентам проведение анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам для диагностики нарушения функции гепато-билиарной системы на фоне длительной комбинированной антимикобактериальной терапии и для контроля ее безопасности . Контроль показателей биохимического анализа крови необходим в связи с развитием при лепре в гепатоцитах белковой и углеводной дистрофии, с нарушением ферментативных процессов, значительным изменениям купферовских клеток [64] как в результате самого заболевания, так и применения комбинированной антимикобактериальной терапии [65, 66]. Биохимический анализ крови общетерапевтический проводится с определением глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка. Повышение С-реактивного белка характерно при развитии лепрозных реактивных состояний. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам для диагностики поражения почек и для контроля безопасности проводимой терапии Контроль показателей общего (клинического) анализа мочи необходим для исключения нефритических изменений во время болезни и терапии антимикобактериальными препаратами. Рекомендуется всем пациентам микроскопическое (бактериоскопическое) исследование скарификатов кожи и соскобов со слизистой носа с окраской по методу Циля-Нильсена для выявления кислотоустойчивых палочковидных бацилл (КПБ). Окрашивание предпочтительно осуществлять при комнатной температуре, а не посредством нагревания. КПБ окрашиваются карболфуксином в ярко-красный цвет и отчетливо выделяются на фоне метиленового синего. Микобактерии лепры выявляются в виде гомогенных палочек или зернистых форм, единичными экземплярами и типичными скоплениями в виде шаров, «пачек сигар». Следует просматривать в каждом мазке не менее 100 полей зрения. Количество КПБ в мазках оценивается по 6-ти бальной системе, вычисляется бактериологический индекс (БИН) каждого мазка и для больного среднее арифметическое БИНов (6-ти мазков с разных участков кожи). Подсчет БИН основан на логарифмической шкале, в которой 0 означает отсутствие КПБ; 1+ представляет 1–10 КПБ в 100 полях; 2+ - наличие 1–10 бацилл в 10 полях; 3, 4, 5 и 6+ представляют собой идентификацию 1–10, 10–100, 100–1000 и> 1000 КПБ в поле зрения, соответственно [73]. Для оценки эффективности лечения обследование на наличие КПБ и расчет БИН следует проводить через 3, 6, 12 месяцев лечения. Кроме того, для оценки результатов лечения подсчитывается морфологический индекс – соотношение гомогенных и зернистых формM.leprae и указывается их соотношение. Микроскопия в целом обеспечивает низкую чувствительность, особенно в случае малобактериальных форм лепры и не позволяет проводить дифференциацию M. leprae от других видов Mycobacterium [74]. Следует учитывать, что в коже и слизистой носа могут находиться КПБ нелепрозной природы (паратуберкулезные, туберкулезные, M.ulcerans, M.avium, M.fortuitum и др.), морфологически неотличимые от M.leprae. Было показано, что ПЦР может способствовать ранней диагностике лепры даже при отсутствии подтверждения другими диагностическими исследованиями. Диагностика малобактериальных форм заболевания всегда является сложной задачей, однако ПЦР может служить полезным инструментом для этой цели. ПЦР также может помочь дифференцировать лепру от других заболеваний, которые проявляются гипохромными или гранулематозными поражениями, такими как лейшманиоз, туберкулез кожи, саркоидоз, другие микобактериозы. Кроме того, было показано, что обнаружение M.leprae методом ПЦР у больных лепрой свидетельствует о том, что больной является бактериовыделителем и представляет опасность для окружающих, что значительно увеличивает вероятность развития болезни у контактных лиц. В настоящее время в Российской Федерации разработаны отечественные тест-системы и получены патенты на способы идентификации M. leprae с использованием ПЦР анализа на RLEP-последовательности и 16S рРНК . Данные тест-системы применяются в научных целях в качестве чувствительных диагностических тестов для обнаружения инфицирования M. leprae до клинических проявлений лепры и для определения жизнеспособности M. leprae что является важным параметром в оценке эффективности проводимой терапии. Рекомендуется для диагностики и уточнения клинических форм заболевания, а также с целью контроля над эффективностью лечения, проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи, полученного с активных, регрессирующих и разрешившихся элементов. Для изучения морфологической картины срезы окрашивают гематоксилин эозином. При наличии нескольких элементов биопсируется самый свежий, при разной морфологической картине допускается взятие биопсии с не менее 2-х участков кожи. Повторные (контрольные) исследования желательно проводить с тех же или аналогичных элементов. Объем биоптата должен быть не менее 1,0см2с захватом подкожной жировой клетчатки. При взятии биопсии берется мазок-отпечаток на стекло для бактериоскопии. Для выявления КПБ гистологические срезы окрашивают по методу Циля-Нильсена или по Fite-Faraco или флуоресцентным окрашиванием. Патоморфологические изменения при различных формах лепры могут иметь существенные отличия. При туберкулоидной лепре (ТТ) формируются типичные эпителиодноклеточные гранулемы, с обилием гигантских клеток типа Пирогова-Ланхганса и лимфоцитов в виде скоплений. Выражены признаки гиперчувствительности с характерным расположением гранулем в субэпидермальной зоне, могут быть очаги фибриноидного некроза в дерме, в глубине дермы отмечается увеличение нервного пучка, окруженного лимфоцитами в пределах периневрия. При этом типе лепры происходит деструкция как мелких, так и крупных нервных стволов, идущих по ходу сосудов, инфильтрированных эпителиоидными и лимфоидными клетками. M.leprae обнаруживаются очень редко, в основном, в виде единичных экземпляров, расположенных в эпителиоидных клетках и нервных волокнах. При погранично-туберкулоидной лепре (ПТ) гранулемы лишь частично захватывают субэпидермальную зону, не разрушают эпидермис, гигантские клетки в них больше похожи на клетки типа инородных тел, содержат меньше лимфоцитов. Нервы умеренно утолщены за счет гранулёмы, лимфоциты обычно инфильтрируют периневрий, вызывая его отчетливое расслоение. Но нервы всегда распознаваемы, в них обнаруживается только пролиферация шванновских клеток. M.leprae встречаются чаще. При пограничной лепре (ПП) характерна инфильтрация дермы эпителиоидными клетками с разной степенью дифференциации. Субэпидермальная зона остается свободной от инфильтрата. Лимфоциты и плазматические клетки в небольшом количестве. Утолщение нервов нерезкое или отсутствует; может быть расслоение периневрия инвазирующими его эпителиоидными клетками. В цитоплазме эпителиоидных клеток обнаруживаются микобактерии, обычно в виде коротких толстых и интенсивно окрашенных палочек. В иммунологическом отношении процесс при ПП характеризуется нестойкостью: при отсутствии или неэффективности лечения развивается в сторону ЛЛ или ПЛ, а при лечении может приближаться к ТТ, трансформируясь в ПТ с преобладанием элементов, характерных для этих типов. При погранично-лепроматозной лепре (ПЛ) отличительной чертой является скопление среди макрофагальных гранулем эпителиоидных клеток. При лепроматозной лепре (ЛЛ) формируются гранулемы без эпителиоидных клеток, состоящие из гистиоцитов, находящихся на различных стадиях трансформации в классические лепрозные пенистые клетки Вирхова, содержащие M.leprae, нейтральные жиры, жирные кислоты и их эстеры. M.leprae образуют преимущественно внутриклеточные скопления в виде «пачек сигар», «глобулей», однако большое количество M.leprae может находиться и внеклеточно, в коллагеновых волокнах, под эпидермисом, в гладких мышечных волокнах, вокруг мелких сосудов и в секрете сальных и потовых желез. В более ранних гранулемах преобладают гомогенные формы, в старых, регрессирующих – зернистые. В отличие от ТТ и ПТ гранулемы при ЛЛ не захватывают субэпидермальную зону, между ними и базальным слоем остается узкая полоска коллагеновых волокон. В нервах может определяться расслоение, но без выраженной инфильтрации, или они могут быть не изменены. При недифференцированной лепре (Н) морфологическая картина характеризуется воспалительным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, изредка нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, располагающихся периваскулярно и перифолликулярно, а также вокруг тонких нервных волоконец и более крупных пучков вдоль мелких кровеносных и лимфатических сосудов. M.leprae обнаруживаются очень редко, иногда их можно найти в нервных пучках. Наличие значительного количества M.leprae – признак прогрессирования заболевания. Появление групп эпителиоидных клеток, отдельных мелких эпителиоидных фокусов 2.4 Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется определение степени и характера поражения периферических нервов инструментальными методами, используемыми в неврологии. Инструментальные исследования периферических нервов (ультразвуковое исследование, электронейромиография, магнитно-резонансная нейрография) таких как локтевой, срединный, малоберцовый, предоставляет объективную оценку их повреждения, информацию о точном расположении увеличенного участка и морфологических изменениях в нерве, что наиболее информативно, когда заболевание проявляется только в виде нейропатий, при отсутствии кожных симптомов (невральная форма лепры). Рекомендуется проведение рентгенологического исследования конечностей пациентам при наличии деформации кистей, стоп, нейротрофических осложнениях, а также при наличии нейротрофических язв на стопах, если последнее исследование проводилось не ранее, чем за один год до обращения. Кроме того, рекомендовано рентгенологическое исследование легких всем пациентам, поступающим на стационарное лечение, но не чаще одного раза в год . При лепре изменения в костной ткани происходят в дистальных отделах нижних и верхних конечностей. Специфические для лепры изменения характеризуются очагами воспалительной деструкции, с наиболее частой локализацией в губчатом (реже в корковом) веществе фаланг пальцев, пястных и плюстневых костей. Нейротрофические изменения костей характеризуются остеопорозом, атрофией и резорбцией костных тканей. Для лепры характерна концентрическая атрофия фаланг со своеобразной деформацией костей, принимающих вид «шахматной пешки». Могут развиваться также периоститы, гипероститы плюсневых, метакарпальных, реже длинных трубчатых костей предплечий и голени. |