Ответы по инфекционным болезням. ОТВЕТЫ - ИНФЕКЦИИ 3. 1. Аденовирусная инфекция, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
20.ВИЧ-инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, основные оппортунистические при ВИЧ. 21.ВИЧ-инфекция. Клиника. СПИД-индикаторные заболевания. Диагностика, лечение, профилактика. ВИЧ инфекция – медленная вирусная инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, последняя стадия которой известна как синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД). ВИЧ передается через прямой контакт слизистых оболочек при наличии на них микроповреждений, а также через кровь, сперму, влагалищные выделения и грудное молоко. Заболевание имеет длящееся годами субклиническое течение. Этиология. ВИЧ открыт в 1983 г., т. е. через 2 года после того, как были выявлены первые больные с характерной клиникой. Вирус относится к подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов и по понятным причинам является наиболее изученным из этого семейства вирусов. На сегодня известны следующие вирусы, вызывающие иммунодефициты: – ВИЧ 1, распространенный в основном в Америке, Европе, центральных, восточных и южных районах Африки; – ВИЧ 2 – родственный обезьяньим вирус подгруппы западноафриканских Т лимфотропных ретровирусов. Возможно одновременное существование в организме человека ВИЧ 1 и ВИЧ 2. Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gp 41 и gp120 (получившими название от слова glicоprotein) c молекулярной массой 41 и 120 kD. Эти белки образуют 72 отростка на поверхности мембраны вируса, каждый состоит из 3 молекул gp120. Молекулы gp120 могут отрываться от вирусной частицы и с током крови поступать в ткани, что имеет существенное значение в патогенезе ВИЧ инфекции. Стержневая («коровая») оболочка состоит из белка p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки. Внутренний нуклеотид состоит из белка p24, имеет форму полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью. Геном ВИЧ состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур (LTR). Внутри нуклеоида, оболочка которого построена из молекул белка р24, заключены геном вируса (две молекулы РНК), белок с молекулярной массой 7 kD и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза, протеаза. В результате функциональной активности обратной транскриптазы образуется провирус, который длительно сосуществует с клеткой и передается во все дочерние клетки при делении. Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ с синтезом иммуноглобулинов. Тип ВИЧ 1 в зависимости от строения фрагментов гена env имеет подтипы (клайды) А, В, С, D, Е, F, G, H, J и др. ВИЧ теряет активность при высушивании при температуре 30 °C через 3 дня, при температуре 23 – 27 °C – через 7 дней, при 54 – 56 °C – через 5 ч. В замороженной сыворотке крови активность ВИЧ может сохраняться до 10 лет, в замороженной сперме – несколько месяцев. В естественных условиях ВИЧ в высушенном виде может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней лишь в жидкостях, содержащих большое количество вируса. ВИЧ отличает исключительно высокая генетическая изменчивость, частота генетических ошибок при репликации составляет 10– 4– 10– 5 ошибок/на ген/на цикл репликации. Иными словами, ни один ВИЧ, содержащий 104 нуклеотидов в длину, не производит при репликации вирион, в точности повторяющий родительский. Исключительная генетическая изменчивость позволяет вирусу выжить в инфицированном организме. Эпидемиология. По расчетным данным, на начало 2000 г. в мире инфицировано 500 млн человек, хотя зарегистрировано около 46 млн. К концу столетия в мире каждую минуту вновь инфицировалось ВИЧ 6 человек и умирало от СПИДа 5 человек. ВИЧ передается тремя способами: при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах, парентерально с кровью и ее препаратами и вертикально, от инфицированной матери ребенку внутриутробно, а также во время родов или вскоре после них, при кормлении грудью. Среди инфицированных ВИЧ обычно преобладают люди молодого возраста, но, учитывая медленное течение инфекции, в фазе СПИДа превалируют лица в возрасте 30 – 39 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным ВОЗ, состав ляет 10 – 15: 1. В первые же годы распространения ВИЧ инфекции были определены группы риска: гомосексуалисты, инъекционные наркопотребители, работники коммерческого секса и лица с заболеваниями, требующими частого повторного введения крови и ее препаратов, в частности больные гемофилией. Прослеживается взаимосвязь между распространением ВИЧ инфекции и другими венерическими заболеваниями. Темпы распространения ВИЧ через лиц, одновременно страдающих венерическими болезнями, увеличиваются до 20 раз. Это обусловлено тем, что при многих венерических заболеваниях имеется язвенное поражение гениталий, которые облегчают проникновение вируса. Кроме того, у больных венерическими заболеваниями формируется иммунодефицит, способствующий в случае инфицирования ВИЧ более высокому риску развития болезни, чем у исходно здорового человека. Профилактическое лечение беременных зидовудином и назначение препарата новорожденному снижают риск его инфицирования в несколько раз. Патогенез. До настоящего времени нет единой точки зрения, которая раскрывала бы особенности патогенеза заболевания. Недостаточно ясным является пусковой и основной факторы в развитии иммунодефицита и почему человеческий организм так долго сопротивляется ВИЧ инфекции. Тем не менее установлено, что инфекционный процесс при заражении ВИЧ носит последовательный, фазовый характер: – связывание вириона с поверхностью клетки, рецепция вируса; – слияние мембран вируса и клетки, проникновение вируса внутрь клетки; – высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса; – синтез провирусной ДНК по матрице геномной РНК вируса; – интеграция генома провируса в геном клетки; – активация процесса транскрипции с ДНК провируса, трансляция белков вируса; – активная репликация вируса; – высвобождение вирионов и отдельных белков ВИЧ из клетки хозяина во внешнюю среду и беспрепятственное заражение других клеток. Цитопатогенные эффекты ВИЧ. Попадая в организм человека через слизистые оболочки или непосредственно в кровь, ВИЧ проникает в лимфоидные клетки Лангерганса, которые локализуются в слизистой оболочке и в коже, затем инфицирует макрофаги и CD4+ лимфоциты (Т хелперы), с которыми вирус распространяется по всему организму. Клетками мишенями ВИЧ являются Т лимфоциты, дендритные лимфоциты и клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, некоторые клоны В лимфоцитов, клетки нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги), содержащие на своей мембране рецептор СD4, к которому имеет большое сродство вирусный эпимембранный гликопротеин gp120 (ВИЧ 1) и gp105 (ВИЧ 2). Помимо клеток, на мембране которых имеется CD4, ВИЧ также может проникать в М клетки слизистой оболочки прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды, не имеющие CD4. В цитоплазме клетки мишени информация с вирусной РНК переписывается на ДНК с помощью обратной транскриптазы с образованием в конечном счете промежуточной двухнитевой линейчатой ДНК, которая транспортируется в ядро клетки, превращаясь в ДНК провирус. Интеграция осуществляется под влиянием фермента интегразы. ДНК провирус выполняет функцию матрицы для синтеза информационной РНК. С последней транслируются вирусные белки и транскрибируется полноразмерная геномная РНК для новых вирионов. Клеточная и вирусная динамика ВИЧ  Нарушение функций Т‑хелперов и цитопатическое действие вируса на CD8‑клетки обусловливают развитие вторичных инфекций и СПИД‑ассоциированных опухолей, вызванных в основном вирусами с онкогенным потенциалом. Репликация ВИЧ идет и в моноцитах/макрофагах, но с умеренной интенсивностью, при этом вирионы, выходя из этих клеток, не оказывают цитонекротического действия, но клетки претерпевают значительные ультраструктурные изменения, с чем связывают и пониженную бактерицидную активность, и способности к хемотаксису моноцитов и макрофагов, и ослабление взаимодействия их рецепторов с Fс‑фрагментами иммуноглобулинов. Происходят изменения под влиянием ВИЧ и В‑лимфоцитов: на фоне активной секреции антител они проявляют слабую реакцию на митогeны и на неоантигены. В итоге, несмотря на гипергаммаглобулинемию, функциональное состояние В‑системы иммунитета у больных ВИЧ‑инфекцией снижено. Помимо иммунной системы в патологический процесс под влиянием ВИЧ вовлекается ЦНС. Вирус инфицирует нейроны, астроциты, микроглиальные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Хотя прямого цитопатогенного эффекта ВИЧ на эти клетки не оказывает, тем не менее развивается патологический процесс, проявляющийся деменцией и другими неврологическими нарушениями, что, как полагают, связано с нейротоксическим действием gp120 и появлением аутоантител против антигенов мозговой ткани. Все эти патологические процессы определяют клинику ВИЧинфекции. В России первая отечественная классификация ВИЧ‑инфекции была разработана в 1989 г. В. И. Покровским. Ее пересмотренный в 2006 г. вариант является национальной классификацией:  Характеристика стадий ВИЧ инфекции: Стадия 1 – стадия инкубации, период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 4 нед. до 3 мес., но в единичных случаях может затягиваться и до одного года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных, он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот. Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ инфекции в течение 12 мес. после сероконверсии (появления антител к ВИЧ). Может протекать в нескольких формах. 2А – бессимптомная, когда какие либо клинические проявления ВИЧ инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител. 2Б – острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако ликвор визуально и цитологически не изменен, хотя его давление и повышено. Изредка может развиваться серозный менингит. Поскольку клиническая картина острой ВИЧ инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных с острой ВИЧ инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15 – 30 % больных острой ВИЧ инфекцией. У большинства же развивается 1 – 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы. В целом острую стадию ВИЧ инфекции регистрируют у 50 – 90 % инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4+ лимфоцитов. 2В – острая ВИЧ инфекция с вторичными заболеваниями. В 10 – 15 % случаев у больных острой ВИЧ инфекцией на фоне снижения уровня CD4+ лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2 – 3 нед. Исключением является увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ инфекции могут рецидивировать. У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ инфекции переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. Стадия 3 – субклиническая. характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4 клеток. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящая к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2 – 3 до 20 и более лет, в среднем 6 – 7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4+ лимфоцитов. Стадия 4 – стадия вторичных заболеваний, когда продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4 клеток и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекционных и/или онкологических заболеваний. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют: 1) стадию 4А (обычно развивается через 6 – 7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4+ лимфоцитов около 350 клеток/мкл; 2) стадию 4Б (через 7 – 10 лет от момента заражения), когда кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы, туберкулез. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4+ лимфоцитов 200 – 350 клеток/мкл; 3) стадию 4В (через 10 – 12 лет от момента заражения), которая характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4+ лимфоцитов < 200 клеток/мкл. Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое то время. Поэтому в течении стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования и ремиссии. Стадия 5 – терминальная, была введена в клиническую классификацию ВИЧ инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРВТ еще не существовало и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию, имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретали необратимый характер, пациент погибал в течение нескольких месяцев после развития тяжелых вторичных заболеваний. ВИЧ‑инфекция чаще не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиническая картина в развернутой фазе болезни – это проявления тех, преимущественно вторичных, инфекций или опухолей, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм. Поэтому сформировалось понятие «СПИД‑ассоциируемые заболевания», куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, грибковые или неопластические процессы, которые обычно являются клиническим проявлением ВИЧ‑индуцированного вторичного иммунодефицита. Клиническая картина . Инкубационный период, т. е. время от момента инфицирования до начала клинических проявлений, в традиционном понятии неприемлем для медленных инфекций. При ВИЧ‑инфекции крайне редко диагностируется острая фаза болезни. Поэтому, если клиническая картина острой фазы не выявляется, его исчисляют от времени инфицирования до появления антител к ВИЧ. Острая форма болезни может развиться через неделю после заражения ВИЧ, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (фаза сероконверсии). Инкубационный период в случаях развития острой стадии чаще составляет 2 – 4 нед., хотя описаны наблюдения, когда антитела появляются через 6 – 8 нед., а иногда и 8 мес. после инфицирования. При анализе длительности инкубационного периода у медицинских работников, инфицированных в случаях заражения уколом контаминированным ВИЧ инструментарием, выявлены колебания инкубационного периода от 3 нед. до 11 мес. В типичных случаях антитела выявляются через 2 мес. после инфицирования. Острая инфекция (начальная стадия, стадия 2). Клинику острой стадии ВИЧ‑инфекции определяет сам вирус, который проникает в макрофаги и распространяется в регионарные лимфатические узлы, где выявляется через 2 дня, и в отдаленные органы (головной мозг, селезенку) спустя следующие 3 дня после инфицирования. Клинические проявления острой фазы ВИЧ‑инфекции длятся от нескольких дней до 2 мес. Острая фаза часто остается нераспознанной из‑за сходства ее проявлений с симптомами гриппа и других распространенных инфекций. Острая стадия может протекать бессимптомно (единственным проявлением развивающегося инфекционного процесса является образование антител к ВИЧ), с клиническими проявлениями без развития вторичных инфекций или с развитием вторичных инфекций. В случаях, когда острая фаза протекает без вторичных инфекций, ее клинику характеризуют увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, уртикарные, папулезные, петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда присоединяются увеличение печени, селезенки, диарея, асептический или серозный менингит. В случаях острой ВИЧ‑инфекции с вторичными заболеваниями у больных на фоне формирующегося иммунодефицита, как следствие снижения количества CD4‑клеток, развиваются вторичные заболевания: ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция, протекающие обычно легко и поддающиеся терапии, но могут развиться такие тяжелые варианты, как кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония, которые в редких случаях могут привести к смертельному исходу. Субклиническая стадия (стадия 3). У подавляющего большинства больных стадия первичных проявлений переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. Субклиническая стадия характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4‑клеток. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Длительность субклинической стадии варьирует от 2 – 3 до 20 и более лет, составляя в среднем 6 – 7 лет. Так как инфекционный процесс прогрессирует, идет постепенное снижение количества CD4‑клеток в среднем со скоростью 50 – 70 клеток/мкл в год. Стадия вторичных заболеваний (стадия 4). Клиническую картину этой стадии характеризуют развивающиеся на фоне стойкого и прогрессирующего иммунодефицита вторичные инфекции, в том числе обусловленные онкогенными вирусами злокачественные опухоли. Большинство вторичных инфекций относятся к группе оппортунистических, хотя в силу особенностей эпидемиологии ВИЧ‑инфекции в нашей стране у больных часто имеет место сочетание ВИЧ‑инфекции с гепатитами В и особенно С, часто встречается туберкулез (в 1/3 случаев) как ре– или суперинфекция (у 3/4 больных ВИЧ‑инфекцией с клиникой легочной инфекции она обусловлена микобактериями). А риск развития туберкулеза у больных ВИЧ‑инфекцией повышается в 6 – 26 раз. В нашей стране туберкулез относится к наиболее частой патологии у больных ВИЧ‑инфекцией. При этом на фоне развития острой фазы туберкулеза у больных ВИЧ‑инфекцией репликация вируса возрастает в 160 раз, утяжеляя течение болезни. С учетом спектра и тяжести вторичных инфекций стадию 4 подразделяют на: – 4А, для которой характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, количество CD4‑лимфоцитов около 350 клеток/мкл; – 4Б, при которой кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению, в процесс вовлекаются внутренние органы, может развиться локализованная саркома Капоши, туберкулез, присоединяется лихорадка, появляется дефицит массы тела, возможно поражение периферической нервной системы; количество CD4‑лимфоцитов в пределах 200 – 350 клеток/мкл; – 4В обычно развивается через 10 – 12 лет от момента заражения и характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, которые приобретают генерализованный характер, в процесс вовлекается центральная нервная система; количество CD4‑лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. Терминальня стадия (стадия 5), под которой подразумевалось состояние, когда и больной, и врач не сомневались в финале болезни, была введена в клиническую классификацию ВИЧ‑инфекции в 1989 г., т. е. в период ограниченных возможностей терапии болезни. В настоящее время в период, когда внедрена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), даже у больных с количеством CD4‑клеток, близким к нулю, и тяжелыми вторичными заболеваниями терапия ВИЧ‑инфекции не является бесперспективной, поэтому постановка диагноза «ВИЧ‑инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется. Согласно принятым принципам при формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ‑инфекции, определяют стадию и фазу болезни с указанием вторичных заболеваний. Диагностика. Современные методы лабораторной диагностики ВИЧ‑инфекции включают три подхода: 1. Серологический: – иммуноферментный анализ (ИФА); – иммуноблот (ИБ). 2. Генодиагностика: – качественная ПЦР; – количественная ПЦР (определение вирусной нагрузки); – генотипирование. 3. Иммунологический: – количественное определение CD4– и CD8‑клеток. Использование указанных методов преследует три цели: – безопасность донорской крови; – эпидемиологический надзор; – диагностика ВИЧ‑инфекции. Серологическая диагностика ВИЧ‑инфекции у детей, рожденных от ВИЧ‑инфицированных матерей, имеет свои особенности: независимо от того, инфицирован или нет ребенок, у него в первые 6 – 12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. При этом «золотой стандарт» лабораторной диагностики ВИЧ‑инфекции включает:  Рис. 25. Схема «золотого стандарта» лабораторной диагностики ВИЧ инфекции с окончательным результатом через 2 нед. Спустя этот временной период у незараженных детей антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Поэтому о наличии у ребенка ВИЧ инфекции свидетельствует обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Но если ребенок не получал грудного кормления, отсутствие антител к ВИЧ в возрасте старше 12 мес. свидетельствует против наличия у него ВИЧ инфекции. Прогноз всегда серьезный, без лечения больные погибают в основном от вторичных инфекций или опухолей. Лечение преследует цель увеличения продолжительности и сохранения качества жизни пациентов. В основе лечения больных ВИЧ инфекцией лежат: а) базисная терапия, которую определяют стадия болезни и маркеры ее прогрессирования (уровень РНК ВИЧ и количество CD4 лимфоцитов), проводится она пожизненно, за исключением терапии в период острой ВИЧ инфекции и при «аварийных» ситуациях; б) терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. Помимо того, лечение преследует цель снижения контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ инфекции при половых контактах и от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовый период. Базисная терапия включает в себя антиретровирусную терапию (АРВТ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний. АРВТ проводится по схемам так называемой высокоактивной терапии (ВААРТ), когда больному одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов. В современную практику ВААРТ внедрены следующие группы противоретровирусных препаратов (в порядке внедрения в клиническую практику): а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ); они блокируют процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК); это измененные молекулы нуклеозидов или нуклеотидов; б) ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, блокирующие процесс формирования полноценных белков ВИЧ, останавливая сборку новых вирусов; в) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), которые блокируют необходимую для осуществления репликации обратную транскриптазу ВИЧ; г) препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина – ингибиторы фузии, или слияния, и ингибиторы хемокиновых рецепторов (CCR5); д) препараты, блокирующие процесс встраивания провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ – интегразы, ингибиторы интегразы (ИИ) ВИЧ. Из разработанных в мире препаратов с антиретровирусной активностью в России в настоящее время разрешены к применению 27 препаратов и 7 их комбинаций (их список постоянно пополняется), в том числе ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ группы НИОТ – абакавир, диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, тенофовир, фосфазид, эмтрицитабин (последний в составе комбинированного препарата с тенофовиром); перпараты группы ННИОТ – невирапин, рилпивирин, этравирин, эфавиренз; препараты группы ингибиторов протеазы ВИЧ – атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир, нелфинавир, ритонавир, типранавир, фосампренавир, внедрены также ингибиторы слияния (энфувиртид), CCR5 рецепторов (маравирок) и интегразы ВИЧ – исентресс (ралтегравир). Разработано несколько схем АРВТ: схемы первого, второго и т. д. ряда и схемы резерва. По схеме первого ряда назначают препараты, которые ранее больной не получал, по схемам второго ряда назначают препараты в случае неэффективности терапевтической схемы первого ряда. Схемы третьего ряда назначают при неэффективности схем второго ряда. Помимо того, разработаны альтернативные схемы, которые назначают особым категориям больных или при непереносимости предпочтительной схемы. Это схемы резерва – нестандартные, включают препараты разных групп и применяются при неэффективности схем второго и последующих рядов. Также дифференцируют предпочтительные, альтернативные и приемлемые схемы АРВТ. АРВТ следует назначить: – пациентам со стадией заболевания 2В,4и5независимо от количества CD4 и РНК ВИЧ в крови (А1); – пациентам с количеством CD4+ лимфоцитов < 350 клеток/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни (А1); – следующим категориям пациентов с количеством CD4+ лимфоцитов 350 – 500 клеток/мкл (В2): пациентам с ВН > 100 000 копий/мл; пациентам старше 50 лет; больным ХГС; больным с хроническим заболеванием почек; больным туберкулезом. Противовирусную терапию также назначают независимо от стадии заболевания и уровня РНК ВИЧ: больным ХГВ, если показано его лечение (В2); пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлениями ВИЧ инфекции; пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики – С2); беременным. По эпидемиологическим показаниям АРВТ рекомендуется назначать также: инфицированному ВИЧ партнеру в дискордантной паре; при подготовке ВИЧ инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий. Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее. Диспансеризация. Осуществляет ее у взрослых инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а наблюдение за детьми осуществляет педиатр Центра или педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра. При этом проводятся плановые консультации врача инфекциониста и врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования. Учет по поводу ВИЧ инфекции включает: – определение клинической стадии и фазы ВИЧ инфекции; – выявление показаний к АРВТ; – выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний; – выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости терапии; – выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ инфекцией), определение их тяжести и необходимости лечения; – психосоциальную адаптацию пациента. Лабораторные исследования включают определение абсолютного количества CD4 лимфоцитов в крови, определение количества РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула); анализ крови биохимический (общий белок, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, холестерин, триглицериды, панкреатическая амилаза или липаза, общий (клинический) анализ мочи, серологическое исследование на гепатит В (HВsAg, анти HBcor IgG), серологическое исследование на гепатит С (анти HCV IgG); серологическое исследование на сифилис. |