Ответы по инфекционным болезням. ОТВЕТЫ - ИНФЕКЦИИ 3. 1. Аденовирусная инфекция, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
14.Вирусные гепатиты G и TTV. Особенности клинического течения, диагностика, лечение, профилактика. 15.Вирусные гепатиты, правила выписки из стационара. Профилактика. Значение раннего и активного выявления больных и вирусоносителей. Сан.-гигиен мероприятия, диспансеризация переболевших и носителей. Перспективы активной и пассивной иммунизации. На примере гепатита В Профилактика. Предупреждение распространения HBV инфекции включает меры специфической и неспецифической профилактики. Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом В вся донорская кровь подлежит обязательному тестированию на наличие HBsAg. Доноры, у которых обнаружен HBsAg, отстраняются от донорства. Взятая у них кровь подлежит обязательному уничтожению. Прерывание парентерального механизма передачи инфекции через медицинские инструменты, контаминированные HBV достигается их качественной дезинфекцией и стерилизацией. Так как вирус очень устойчив в ассоциации с белком, предстерилизационная обработка инструментов должна быть очень тщательной. С целью своевременного выявления инфицированных необходимо динамическое наблюдение и обследование контактных в очагах HBV инфекции на протяжении не менее чем 6 мес. с момента последнего обнаружения HBsAg в очаге (у вирусоносителя, больного хроническим гепатитом, острым гепатитом В). Специфическая профилактика гепатита В – вакцинация, включенная в Национальный календарь профилактических прививок. Вакцинацию по эпидпоказаниям проводят детям с 3 летнего возраста и всем взрослым, проживающим в семьях, где есть носитель HBsAg или больные хроническим гепатитом В. Диспансерное наблюдение. Переболевшие острым гепатитом В подлежат диспансерному наблюдению не менее 12 мес. В поликлинике реконвалесцентов обследуют через 3, 6, 9 и 12 мес. после выписки. Проводятся клинический осмотр, лабораторное исследование (содержание общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АЛТ, НВ антигена в крови, выявление антител к НВАg. Переболевшие нетрудоспособны в течение 4 – 5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Они снимаются с учета по истечении срока диспансерного наблюдения (при отсутствии хронического гепатита) и двукратного отрицательного результата исследований на наличие НВ антигена, проведенных с интервалом в 10 дней. После заболевания в течение 6 мес. противопоказано проведение профилактических прививок (противостолбнячные препараты и прививки против бешенства – по показаниям). 16.Вирусные гепатиты. Этиология, эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия. Вирусный гепатит – вирусное заболевание острого или хронического течения с преимущественным поражением печени. Тяжесть течения острого гепатита варьирует от бессимптомных форм или слабых клинических проявлений со стороны желудочно кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота) до тяжелых и злокачественных вариантов со смертельным исходом. Гепатит входит в число ведущих инфекций, определяющих смерть человека. В группу вирусов, вызывающих гепатит как нозологическую форму (необходимо различать гепатит болезнь, например, вирусный гепатит В и гепатитсиндром, например, у больного красной волчанкой), входят вирусы гепатита А (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV) и Е (HEV). Рассматривают также как этиологические факторы гепатита вирусы F (HFV), G (НGV) и TTV, хотя их роль сомнительна. На начало нового столетия проблему вирусного гепатита в мире определяли следующие обстоятельства: – около 4 млрд человек имели контакт с вирусом гепатита В (HBV); 400 млн являются бессимптомными носителями HBV, что почти в два раза превосходит число больных, зарегистрированное в 1984 г.; число вновь регистрируемых случаев – 4 – 5 млн в год; – число смертей, связанных с инфицированием HBV, ежегодно составляло 1 – 2 млн; – столь же широкое распространение, как гепатит В, имел гепатит С: от 120 до 180 млн человек инфицировано вирусом гепатита С (HСV); – частое развитие после перенесенного острого гепатита С хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (частота хронизации около 70 %); – отсутствие эффективного лечения больных хроническими формами гепатитов В и С. Поражение печени возможно не только этими вирусами. К вирусам, способным вызвать патологический процесс в печени, относятся вирус Эпштейна – Барр, вирус простого герпеса I типа, цитомегаловирус. Поражение печени в данном случае правильнее рассматривать как гепатит синдром. Характеристика летальности и потенциала хронизации основных гепатотропных вирусов представлена в табл. 31 и 32. По данным ВОЗ, на начало ХХI в. в мире ежегодно регистрировалось примерно 50 млн заболевших гепатитом В, от этой инфекции в год умирало около 2 млн человек (9 е место среди причин смерти), из них примерно 100 тыс. – от фульминантных форм, 300 тыс. – от первичной гепатокарциномы и 700 тыс. – от цирроза печени. Таблица 31 Характеристика гепатотропных вирусов  Таблица 32 Сравнительная характеристика уровня хронизации и показателя летальности при вирусных гепатитах  В нашей стране официальной регистрации по форме № 2 Федерального государственного статистического наблюдения в соответствии с МКБ 10 в настоящее время подлежат: – острые формы гепатита А, В и С; – хронический вирусный гепатит (впервые установленный), в том числе хронический гепатит В и хронический гепатит С; – носительство HBV; – носительство HCV. В России отсутствует официальная регистрация гепатитов D и Е. О широте их распространения судят по частоте выявления их основных серологических маркеров инфицирования. Определение анти D среди носителей HBsAg, проживающих в регионах, гиперэндемичных по гепатиту В, свидетельствует о широком распространении этой инфекции (11 – 22 %). Гепатит Е регистрируется спорадически. Заболеваемость острым гепатитом В в России колебалась по отдельным регионам от 20 до 100 на 100 тыс. населения и в среднем за 2000 г. составила 42,1, в 2002 г. – 19,7, а так называемого «носительства» HВsAg – 74,1 на 100 тыс. населения. За последние 10 лет минувшего века инфицированность вирусом гепатита В (HBV) возросла в 2,5 раза. Еще более драматична была ситуация по гепатиту С, которым, по оценкам, страдает около 3 % населения планеты. Если проблема вирусного гепатита В благодаря внедрению в практику вакцинопрофилактики в какой то степени решаема, то проблема вирусного гепатита С от разрешения далека. На начало нового века в странах Европы и США вирус гепатита С являлся причиной 20 % острого гепатита, 70 % хронического, 65 % гепатоцеллюлярной карциномы, 40 % цирроза печени, 30 % трансплантации печени. Частота вновь выявленных случаев заболевания гепатитом С составляла 1 – 5 на 100 тыс. населения, причем считается, что истинная цифра в 5 – 8 раз больше. У 60 – 80 % человек, заразившихся вирусом гепатита С (HCV), заболевание хронизируется. По прогнозам ВОЗ, на предстоящие 10 – 20 лет хронический гепатит С на 60 % увеличит число больных циррозом печени, на 68 % – число больных гепатокарциномой и на 280 % – с печеночной декомпенсацией, и таким образом смертность от заболеваний печени может возрасти в 2 раза. Еще большее число составляют в мире носители этой инфекции – более 350 млн. В нашей стране только за последние 5 лет минувшего века заболеваемость гепатитом С выросла в 6 раз, в 1999 г. показатель составил до 19,3 на 100 тыс. населения. Хотя заболеваемость в 2002 г. составила 7,16, но так называемое носительство антител HCV – 123,1 на 100 тыс. населения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предупреждает, что в ближайшие 20 – 30 лет основной угрозой для человечества будет не ВИЧ инфекция, как было принято считать ранее, а всевозможные разновидности вирусного гепатита – в основном гепатита С. Отличительной чертой современного периода является возникновение вирусного гепатита сочетанной этиологии – микст гепатитов, удельный вес которых прогрессирующе растет. При этом наличие одновременно нескольких гепатотропных вирусов в организме значительно увеличивает вероятность неблагоприятных последствий и исходов болезни. Негативную ситуацию по гемоконтактным вариантам вирусного гепатита (гепатит типа В и С) в последние два десятилетия минувшего века во многом определила разразившаяся в стране эпидемия наркомании среди молодежи. При обследовании инъекционных потребителей наркотических средств к концу века около 10 % из них имели НВsAg в крови, а антитела к вирусу гепатита В почти половина. Среди инъекционных потребителей психотропных средств, инфицированных гепатотропными вирусами, в половине случаев имел место микст гепатит, в основном распространено инфицирование НВV + НСV. В новом столетии ситуация с вирусным гепатитом в мире остается сложной: в 2011 г. из за внутривенного применения наркотических веществ вновь заразилось: – вирусом гепатита В – от 8 до 12 млн человек; – вирусом гепатита С – около 35 млн человек. Таким образом, вирусный гепатит – это группа различных по этиологии, эпидемиологии, клинической картине нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. По своим медицинским и социально экономическим характеристикам он входит в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России. В главе «Вирусный гепатит» использованы следующие термины и их трактовка: – «гепатит» – общее название острых и хронических диффузных (воспалительных) заболеваний печени различной этиологии; – «вирусный гепатит» – острое или хроническое заболевание печени вирусной этиологии: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, или микст гепатит, при этом, учитывая, что этиология указывается (например, «острый гепатит В» или «хронический гепатит С»), слово «вирусный» опускается; – «носительство HBsAg» – наличие в крови HBsAg более 6 мес., отсутствие в крови HBeAg и наличие анти HBe, нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови при повторном определении, отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно некротического процесса в печени менее 4); – «хронический вирусный гепатит (ХВГ)» – хроническое воспалительно некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусами В, СиDиихсочетанием (микст гепатиты В+С, B+D); обострение или рецидив хронического гепатита – периодическое повышение активности печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем; – «хронический гепатит В» – наличие в крови HBsAg более 6 мес., постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови, гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно некротического процесса в печени равен или более 4); – «реверсия HBeAg» – повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg негативных и анти HBe позитивных пациентов; – «разрешившийся гепатит В» – перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в крови анти HBc ± анти HBs, отсутствие в крови HBsAg, отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови, нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови; – «сероконверсия HBeAg» – исчезновение HBeAg и появление анти HBe в крови у ранее HBeAg позитивных и анти HBe негативных пациентов, сопровождающиеся снижением уровня HBV ДНК до 105 копий/мл; – «элиминация HBeAg» – исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg позитивных пациентов; – «аланиновая трансаминаза» – АЛТ; – «аспарагиновая трансаминаза» – АСТ. 17.Вирусный гепатит D. Особенности клинического течения, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. Гепатит D (син. дельта инфекция, ) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Этиология. Вирус гепатита D (HDV) впервые был обнаружен в 1977 г. M. Rizetto и получил название вируса гепатита дельта. Это единственный патогенный для человека представитель семейства сателлитов – вироидов. Особенностью HDV является участие в его жизненном цикле вируса помощника – HBV. HDV – высокопатогенный дефектный вирусный агент, способный реплицироваться только при наличии вируса гепатита В. Вирионы HDV сферические, диаметром 28–39 нм, без поверхностных выступов. Оболочка приобретается от вируса помощника (в случае HBV это HBsAg). Внутри располагается стабильный рибонуклеопротеиновый комплекс, образующий сферическую сердцевину диаметром 18 нм. Геном состоит из единственной молекулы кольцевой негативной одноцепочечной молекулы РНК размером около 1700 нуклеотидов. В структуре HDV нет собственной РНК полимеразы. Предполагают, что ее функции выполняет РНК полимераза клетки хозяина. HDAg – единственный идентифицированный вирусспецифический белок, имеет выраженную РНК связывающую активность. Он устойчив к нагреванию, действию кислот и нуклеаз, но разрушается в присутствии щелочей и протеаз. Эпидемиология. Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной инфекцией, распространяющейся с кровью больных. Исследованиями показано, что значительная часть заболеваний печени является следствием одновременного инфицирования вирусами гепатитов В и D. В России обязательная раздельная регистрация HDV инфекции не предусмотрена. Как полагают, в мире HDV инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн, что составляет примерно 5%кихобщему числу. Но эти данные весьма ориентировочны, так как не учтено распространение HDV инфекции среди больных с клинически выраженными формами гепатита В. К примеру, только в одной Италии к концу минувшего века насчитывали более 2 млн инфицированных HDV. В разных регионах мира гепатит D, как и гепатит В, регистрируется с частотой от 0,1 до 20 – 30 % к общему числу учтенных носителей HBsAg. В мире к гиперэндемичным по гепатитам D и В относятся Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах гепатит D приобретает эпидемическое распространение. За последние годы после внедрения вакцинации против HBV в развитых странах наблюдается резкое снижение активной HDV инфекции, но регистрируется широкое распространение HDV в среде потребителей инъекционных наркотиков. Сегодня более 5 % носителей вируса гепатита B в мире инфицированы также HDV. При острых гепатитах антитела к НDV выделяются в различных регионах у 2 – 7 % больных, а при хронических гепатитах – у 10 – 50 % больных. Среди «здоровых» носителей HBsAg с частотой 10 – 20 % обнаружены антитела к НDV в Молдове, Казахстане, Средней Азии, Туве, т. е. в районах, гиперэндемичных по гепатиту В. В европейской части России частота выявления антител к НDV составляет 1,2 – 5,5 %, а среди госпитализированных в гепатологические отделения взрослых дельта инфекция выявлена у половины больных хроническим гепатитом В. Резервуаром и источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом D, вирусоносители. Кровь больного особенно заразна перед началом клинических проявлений болезни, после начала манифестации болезни вирусемия резко снижается, хотя заразны и больные хроническим гепатитом. К вирусу гепатита дельта восприимчивы все лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями HBsAg. Механизм передачи возбудителя парентеральный, с теми же особенностями, которые свойственны вирусному гепатиту В, передается вирус также половым путем и вертикально – от матери плоду, хотя перинатальная передача не играет большой роли. Дельта инфекция распространяется спорадически и в виде вспышек. Заболевание не является эндемичным. Патогенез. Характерными морфологическими изменениями являются некроз и дистрофия паренхимы печени. Клиническая картина. Вызванную HDV инфекцию можно рассматривать как осложнение клиники гепатита В. Инкубационный период – 2 – 10 нед. Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта инфекции. Характер ее течения обусловлен продолжительностью НВs антигенемии. Прекращение репликации вируса гепатита В ведет к истощению синтеза НDV, в силу чего завершается дельта зависимый патологический процесс. Для клиники дельта инфекции характерна та же симптоматика, что и для вирусного гепатита В, но с преобладанием тяжелых форм. Дельта инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции . При коинфекции происходит одновременное заражение НВV+НDV у лиц, не болевших ранее НВV инфекцией, а следовательно, не имеющих до инфицирования дельта агентом маркеров НВV инфекции. Коинфекция приводит к развитию острого микст гепатита. Длительность инкубационного периода колеблется от 1,5 – 6 мес., т. е. такая же, как при гепатите B. Вместе с тем инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4 – 5 дней, при суперинфекции он в среднем длится 3 – 7 нед. Преджелтушный период при микст инфекции имеет более короткое острое течение с ранними симптомами интоксикации. К особенностям клиники также относятся более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде более выражены симптомы интоксикации, боли в области печени, чаще встречается спленомегалия. При коинфекции для острого микст гепатита характерно течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением: первая волна связана с активной репликацией HBV и выходом его в кровь, вторая – с началом репликации НDV с интервалом между волнами 2 – 4 нед. Поэтому первая волна сопровождается появлением маркеров активной репликации НВV, вторая – маркеров репликации НDV. Волнообразное течение коинфекции может проявляться не только клинико ферментативными, но и лишь ферментативными эпизодами обострения. При этом чаще активность АСТ выше, чем активность АЛТ, что нехарактерно для острого моногепатита. При коинфекции репликация НВV обычно с наступлением периода реконвалесценции прекращается и заболевание заканчивается выздоровлением, хотя возможен переход в хроническую форму болезни. При суперинфекции НDV инфекция наслаивается на текущую НВV инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов острого гепатита B, у больных хроническим гепатитом В. О суперинфекции гепатита В вирусом гепатита D свидетельствуют повторный подъем уровня ферментов крови в остром периоде болезни, а также резкое ухудшение состояния больного хронической формой вирусного гепатита В. У больных развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта антигену. При суперинфекции в преджелтушном периоде могут быть проявления отечно асцитического синдрома. Для желтушного периода характерны нарастание симптомов интоксикации, значительное повышение активности трансаминаз, выраженная гипербилирубинемия. Все это объясняется массивным цитолизом гепатоцитов. Период реконвалесценции при суперинфекции длительнее, чем при гепатите В, выявляются ранние признаки хронизации. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость. Высокий уровень HВsAg в крови и печени хронических носителей поверхностного антигена гепатита В и больных хроническим гепатитом В обеспечивает высокий уровень репликации HDV. Именно поэтому у больных микст гепатитом В + D высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как характерно диффузное поражение гепатоцитов двумя гепатотропными вирусами. Такое поражение имеет высокий потенциал развития массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия НDV на гепатоциты. Кроме того, у больных хроническим гепатитом В при наслоении НDV инфекции высок риск прогрессирования патологического процесса в печени с исходом в хронический гепатит, цирроз и гепатокарциному. При суперинфекции выявляют маркеры острой НDV инфекции, а маркеры НВV инфекции в зависимости от ее стадии. Так как дельта вирус может оказывать супрессивное действие на репликацию НВV, титр маркеров НВV инфекции может снижаться, в том числе до уровня, когда современными методами, используемыми в практическом здравоохранении, их выявить не удается. Прогноз. При коинфекции обычно наступает полное выздоровление при остром циклическом течении с полной элиминацией вирусов, в то же время возможен фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4 – 5 й день желтухи и летальным исходом и, наконец, развитие хронического микст гепатита в 1 – 3 % случаев. Хронический дельта гепатит имеет некоторые особенности клинического течения: выраженная слабость, вторичные печеночные знаки в виде крупных «звездочек» на лице, спине, плечевом поясе, пальмарной эритемы, а также значительное увеличение печени и селезенки, периодические немотивированные ознобы с повышением температуры до 38 – 39 °C в течение 1 – 3 дней без катаральных явлений с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно асцитический синдром. Течение болезни волнообразное с чередованием периодов обострений и ремиссий. В целом течение и исход хронического гепатита зависит от уровня репликации HDV и HBV. Причиной смерти при хроническом гепатите D являются развитие декомпенсированного цирроза с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, первичная гепатокарцинома. Лабораторная диагностика. О наличии острой HDV инфекции свидетельствует обнаружение анти HDV класса IgМ. Антитела к дельта вирусу класса IgM – маркер активной репликации НDV. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти HDV класса IgG. Анти НDV IgG при острой дельта инфекции появляются на 5 – 9 й неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев. Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти НВс. Персистенция анти HDV IgМ коррелирует с активностью HDV инфекции и повреждением печени. Маркерами дельта инфекции также являются НD Ag, РНК НDV. НD Ag – маркер активной репликации дельта вируса. Он может быть выявлен в печеночной клетке или сыворотке методом ИФА. При острой дельта инфекции НD Ag циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хронической дельта инфекции НD Ag может быть выявлен как в гепатоцитах при биопсии, так и в сыворотке крови в течение длительного времени. При коинфекции дельта антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4 – 7 дней после появления желтухи и в течение 1 – 2 последующих недель. Практически параллельно с дельта антигеном обнаруживается РНК HDV, которая выявляется в гепатоцитах и сыворотке крови параллельно с НD Ag и некоторое время после его исчезновения. Причем при острой дельта инфекции выявляется более высокий уровень содержания РНК НDV в сыворотке крови по сравнению с хронической дельта инфекцией. Наличие РНК НDV в крови больных свидетельствует об активной репликации вируса гепатита дельта и коррелирует с наличием дельта антигена в печени. Лечение. Принципиальных различий в терапии вирусных гепатитов В и D нет. Но в связи с прямым цитопатическим действием дельта вируса применение кортикостероидов противопоказано. Лечение препаратами интерферона сдерживает прогрессирование дельта инфекции. Профилактика. Мероприятия, направленные на снижение заболеваемости гепатитом В, одновременно ограничивают распространение гепатита D. Так, скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттрансфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg, образовавшиеся в результате вакцинации против гепатита В или в результате перенесенной ранее НВV инфекции, предохраняют от вируса гепатита D. Можно полагать, что в ближайшие годы появится возможность превратить HDV инфекцию в контролируемую. |