Ответы по инфекционным болезням. ОТВЕТЫ - ИНФЕКЦИИ 3. 1. Аденовирусная инфекция, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
 Скачать 2.27 Mb.
|
|
34. Клещевой энцефалит. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Согласно современной классификации энцефалитов выделяют: 1. Первичные энцефалиты: – клещевой энцефалит; – японский энцефалит; – герпетический энцефалит; – менингоэнцефалиты; – эпидемический энцефалит; – лейкоэнцефалиты. 2. Вторичные энцефалиты: – коревой энцефалит; – ветряночный энцефалит; – краснушный энцефалит; – энцефалиты при вакцинации. Среди этих нозологических форм для нашей страны ведущее значение имеет энцефалит клещевой. Энцефалит клещевой (син.: весенне летний, русский, дальневосточный; таежный энцефалит, русский дальневосточный энцефалит, весенне летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.) – вирусное природно очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением центральной нервной системы. В России ежегодно регистрируется около 3 тыс. новых случаев заболевания клещевым энцефалитом. Среди существующих инфекционных болезней не так много инфекций, сопровождающихся такими высокими показателями инвалидности и смертности, как при клещевом энцефалите. Исторические сведения. Клинику клещевого энцефалита впервые описали в 1936 – 1940 гг. отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Вирус был открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, Е. Н. Левковичем, А. К. Шубладзе, М. П. Чумаковым, В. Д. Соловьевым, А. Д. Шеболдаевой в 1937 г. Научные экспедиции 1937 – 1941 гг. под руководством Л. А. Зильбера, Е. Н. Павловского, А. А. Смородинцева, И. И. Рогозина установили роль иксодовых клещей как переносчиков вирусов. А. А. Смородинцевым, М. П. Чумаковым и др. в 1951 – 1954 гг. в западных районах СССР была описана своеобразная нозогеографическая форма клещевого энцефалита – двухволновая молочная лихорадка. Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду флавивирусов (группа В) семейства тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три разновидности возбудителя – дальневосточный подвид, центральноевропейский подвид и возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Дальневосточный подвид вызывает самый тяжелый вариант клещевого энцефалита. Вирусы имеют вид частиц сферической формы с диаметром 40 – 50 нм, содержат РНК. Нуклеокапсид окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из гликопротеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Культивируется вирус на куриных эмбрионах и клеточных культурах различного происхождения, из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу белые мыши, сосунки хлопковых крыс, хомяки, обезьяны, из домашних животных – овцы, козы, поросята и лошади. Вирус длительно сохраняется при низких температурах, хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии выживает в течение ряда лет. Однако вирус быстро инактивируется при комнатной температуре, кипячение убивает его через 2 мин, а в горячем молоке при 60 °C вирус погибает через 20 мин. Стандартные дезинфекционные средства, ультрафиолетовое излучение быстро инактивируют вирус. Эпидемиология. Клещевой энцефалит по механизму передачи относится к трансмиссивным инфекциям, являясь природно очаговой инфекцией. Основной резервуар и переносчики вируса – клещи Ixodes persulcatus , Ixodes ricinus . Дополнительным резервуаром вируса являются 130 видов грызунов и других диких млекопитающих – «прокормителей» клещей, в том числе грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк). Ареал клещевого энцефалита распространен от восточных до западных границ России, т. е. от Приморья до Карелии, причем он совпадает с ареалом распространения иксодовых клещей I. persulcatus и I. ricinus, которые обитают преимущественно в южнотаежных темнохвойных, подтаежных хвойно широколиственных и хвойномелколиственных лесах. Выделяют три нозогеографических варианта болезни: восточный, западный и двухволновый (двухволновая молочная лихорадка), различающиеся по эпидемиологии и клинической картине. По эпидемиологической характеристике классифицируют три типа очагов весенне летнего клещевого энцефалита: а) природные очаги в условиях дикой природы; б) переходные очаги с измененным составом компонентов биоценоза как результат хозяйственной деятельности человека; в) антропургические (от греч. anthropos – человек и ergon – действие), т. е. вторичные очаги на территориях вблизи населенных пунктов, где прокормителями клещей, кроме грызунов, становятся и домашние животные. Заражение человека происходит при нападении клещей. Имеет место также инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека. Встречаются случаи заражения воздушно капельным путем при нарушении условий работы с вирусом в лабораториях. Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне летняя сезонность. Болеют преимущественно лица в возрасте 20 – 40 лет, чаще заболевают приезжие лица, горожане, чем местное население, среди которого происходит естественная иммунизация. Так, до 75 % заболевших составляют жители города, заразившиеся в пригородных лесах, на садовых и огородных участках. Заражение клеща происходит при кровососании инфицированных вирусом животных. Через 5 – 6 дней после кровососания вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике, слюнных железах, где сохраняется в течение всей жизни клеща, т. е. 2 – 4 года. В различных очагах болезни инфицированность клещей колеблется, достигает 1 – 5 %, а в отдельные годы – 15 – 20 %. Прослеживаются колебания заболеваемости клещевым энцефалитом, что связано с колебаниями численности клещей, проведением профилактических мероприятий, интенсивностью посещения населением лесных угодий весной и в начале лета, т. е. в периоды наибольшей численности иксодовых клещей. Наиболее напряженные природные очаги клещевого энцефалита в связи с очень высокой численностью иксодовых клещей расположены на юге Дальнего Востока. Но хорошо организованные профилактические мероприятия, настороженность местного населения в отношении нападения клещей привели к тому, что в 1996 г. в Приморском регионе заболеваемость составила 7,3 на 100 тыс., в Хабаровском крае – 6,1, в то время как в эпидемиологически более благоприятном регионе в Республике Удмуртия – 60,0 на 100 тыс. человек, были зарегистрированы близкие показатели на Урале. Причина заключается в том, что в районах Урала и Западной Сибири были полностью прекращены акарицидные обработки территории из за запрещения использования дуста ДДТ и произошло сокращение масштабов серопрофилактики в связи с дефицитом специфического иммуноглобулина. Несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, в России в последние годы вновь регистрируется свыше 3 тыс. больных клещевым энцефалитом (в 2011 г. – 3544 человек, показатель на 100 тыс. – 4,29). Для профилактики инфекции предложена вакцина, однако сложность схемы вакцинопрофилактики и недостаточная ее эффективность затрудняют ее широкое проведение, особенно в городах. Основной мерой профилактики клещевого энцефалита остается санитарно просветительная работа среди населения по разъяснению мер индивидуальной защиты от нападения иксодовых клещей. Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота инфекции при трансмиссивном заражении – кожа, а при алиментарном – слизистая оболочка пищеварительного тракта. В месте проникновения вируса происходит его репликация и накопление. Вирус характеризуется нейротропностью, в частности тропностью к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга. Гематогенно и лимфогенно он проникает в лимфатические узлы, внутренние органы и достигает ЦНС, где оказывает прямое действие на нервные клетки. Развитие менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов свидетельствует о гематогенном, а полиомиелитических и радикулоневритических – лимфогенном пути распространения вируса. Возможен также невральный путь центростремительного распространения вируса через обонятельный тракт. Встречаемость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга. Это связано с тропностью вируса к определенным структурам нервной ткани. В отличие от трансмиссивного инфицирования при алиментарном заражении вначале наблюдается висцеральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутренних органах, затем развивается вторичная вирусемия с поражением ЦНС, в силу этого и наблюдается двухволновый менингоэнцефалит. Инфекционный процесс при клещевом энцефалите протекает остро, но в ряде случаев он принимает хроническое прогредиентное течение с прогрессированием морфологических повреждений. Патоморфологические изменения в основном касаются серого вещества головного и спинного мозга, в особенности поражаются двигательные нейроны спинного и ствола головного мозга. Поражение нервной ткани выражено в среднем мозге, таламической и гипоталамической областях, в коре головного мозга и мозжечка, а в корешках периферических нервов развивается картина интерстициального неврита. В патологический процесс вовлекаются мягкие оболочки мозга. При гистологическом исследовании выявляются отечность мозговых оболочек и вещества мозга, расширение и полнокровие сосудов, геморрагии, признаки нарушения ликворо– и гемодинамики. Характерны пролиферация микроглии, феномен нейронофагии. Наиболее выраженные некробиотические процессы развиваются в передних рогах шейного отдела спинного мозга, в ядрах черепных нервов и ретикулярной субстанции. Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3 – 25 сут (в среднем 7 – 14 дней). Протекает заболевание циклично: начальная фаза, протекающая с преобладанием общетоксического синдрома, фаза неврологических расстройств, характеризующаяся различными вариантами поражения центральной и периферической нервной системы, фаза исходов. В зависимости от ведущих симптомов болезни выделяют следующие клинические формы: – лихорадочная; – менингеальная; – менингоэнцефалитическая; – полиомиелитическая; – полирадикулоневритическая. При всех этих формах могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы. Для всех больных клещевым энцефалитом характерны лихорадка, интоксикация. Начало заболевания острое, у больного внезапно повышается температура тела до 39 – 40 °C, появляется резкая головная боль, тошнота, рвота. Выявляются гиперемия лица, шеи, верхней части груди, ротоглотки и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, миалгии, иногда потеря сознания, судороги. На 3 – 4 й день болезни, а иногда уже в первые часы появляются признаки очагового поражения ЦНС, парестезии, парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судороги. Больные заторможены, безучастны к окружающему, сонливы, при тяжелом течении могут быть оглушенность, бред, сопор и кома. Самые легкие варианты болезни – лихорадочная и менингеальная формы – встречаются в основном при западных вариантах клещевого энцефалита, паралитические преобладают при восточном варианте болезни. По тяжести течения заболевание подразделяют на легкую (выздоровление в течение 3 – 5 нед.), среднетяжелую (выздоровление в течение 1,5 – 2 мес.) и тяжелую формы (затяжное и неполное выздоровление, стойкие резидуальные явления). Возможно молниеносное течение, заканчивающееся летально в первые сутки заболевания еще до развития характерной клинической картины. Иногда инфекция приобретает хроническое и рецидивирующее течение. Изменения со стороны сердечно сосудистой системы проявляются брадикардией, приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотензией. На ЭКГ выявляются нарушения проводимости, признаки дистрофии миокарда. В тяжелых случаях возможно развитие миокардиодистрофии, приводящей к острой сердечной недостаточности со смертельным исходом. Дыхание у больного учащено, возможно развитие пневмонии, на фоне нарушений кровообращения утяжеляющей состояние больного. Язык у больного обложен, часто бывают вздутие живота и задержка стула. Имеются изменения со стороны периферической крови в острый период в виде нейтрофильного лейкоцитоза (до 10 – 20 % 109/л), увеличение СОЭ. Лихорадочная форма клещевого энцефалита встречается примерно у 1/3 больных и протекает благоприятно, без видимых поражений нервной системы. Начало инфекции обычно без продромального периода, температура тела быстро достигает 38 – 39 °C. Лихорадка держится от нескольких часов до нескольких суток. Иногда могут наблюдаться явления менингизма, в цереброспинальной жидкости изменения отсутствуют. Менингеальная форма также протекает доброкачественно с развитием общетоксического синдрома и признаков серозного менингита. Она клинически мало отличается от лихорадочной формы, но у больных значительно более выражены признаки общей интоксикации, выражен и менингеальный синдром, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, повышено его давление, выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100 – 600 клеток в 1 мкл), в первые дни болезни за счет нейтрофилов, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Содержание белка в ликворе чаще в пределах нормы или не превышает 1 – 2 г/л. Изменения в ликворе держатся от 2 – 3 нед. до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. У некоторых больных могут наблюдаться преходящие энцефалитические симптомы. Исход всегда благоприятный. Менингоэнцефалитическая форма болезни встречается в 15 % случаев (на Дальнем Востоке до 40 %), характеризуется более тяжелым течением. Больной часто возбужден, бредит, не ориентируется на месте и во времени. Возможны эпилептические припадки. Поражения нервной системы носят диффузный или очаговый характер. При диффузном менингоэнцефалите на первый план в клинической картине выступают общемозговые нарушения: расстройство сознания, эпилептические припадки. Выявляются также рассеянные очаговые поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств, нарушений сердечно сосудистой системы. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, тремор рук, угнетение глубоких рефлексов, снижение мышечного тонуса. В случаях благоприятного исхода сознание проясняется через 1,5 – 2 нед. При очаговом менингоэнцефалите клинику определяет зона поражения вещества головного мозга. В случае поражения белого вещества одного из полушарий головного мозга развиваются спастические парезы правых или левых конечностей и парезы лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При локализации процесса в левом полушарии возникает также расстройство речи. Если же поражается белое вещество в стволовом отделе мозга, развивается так называемый альтернирующий синдром – парез черепных нервов на стороне очага воспаления и парез конечностей на противоположной стороне тела. Среди черепных нервов поражаются III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI и XII пары, особенно для клещевого энцефалита характерно вовлечение в патологический процесс ядер IX, X, XII пар черепных нервов, что приводит к парезу мягкого неба, гнусавости голоса, смазанности речи, афонии, нарушению глотания, повышению саливации с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардии, диспноэ. Бульбарные расстройства при этой форме болезни встречаются у 1/4 больных. У больных может развиться кожевниковская эпилепсия, возможны приступы джексоновской эпилепсии. После стихания острых явлений двигательные нарушения восстанавливаются в течение 2 – 3 мес. Полиомиелитическая (менингоэнцефалополиомиелитическая) форма наблюдается примерно у 1/3 больных. Для нее характерны общетоксический и менингеальный синдромы, очаговый или диффузный энцефалит, на фоне которых появляются вялые парезы мышц шеи, туловища, конечностей, симметрично поражающие мускулатуру шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, иногда межреберную мускулатуру и диафрагму. Возможно развитие чисто полиомиелитического варианта, при котором развиваются вялые парезы шейно плечевой или шейно грудной локализации. Весьма характерен для этих больных симптом «свисающей на грудь головы» (голова не удерживается в вертикальном положении, пассивно свисает), описанный А. Г. Пановым. Полиомиелитические проявления могут сочетаться с пирамидными, в этих случаях появляются вялые парезы рук и спастические – ног. Двигательные нарушения у больных нарастают в течение 7 – 12 дней, к концу 2 – 3 й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита встречается сравнительно редко (2 – 4 % случаев). У больных наряду с общетоксическими и менингеальными симптомами появляются признаки поражения корешков и периферических нервов, что проявляется парестезией в виде «ползания мурашек», покалывания в коже различных участков, боли по ходу нервных стволов, положительных симптомов «натяжения» (симптомы Лассега и Вассермана), расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу (по типу «перчаток» и «носков»). Вялые параличи обычно начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Процесс может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы. У некоторых больных завершение острой фазы болезни не сопровождается элиминацией вируса, он сохраняется в ЦНС, определяя переход болезни в хроническое (прогредиентное) течение. Процесс длительное время может иметь латентное течение, но быть спровоцирован под действием каких либо неблагоприятных факторов с манифестацией клинической картины. Двухволновый клещевой энцефалит связывают с алиментарным заражением (двухволновая молочная лихорадка). Это клиническая форма, при которой после лихорадки, длящейся 3 – 5 дней, наступает период апирексии в течение 3 – 8 дней, а затем развивается собственно энцефаломиелит с доброкачественным течением. Прогноз благоприятный при менингеальной и лихорадочной формах и менее благоприятный при менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах. Летальность достигает 25 – 30 %. У переболевших до 1 – 2 лет, а иногда пожизненно сохраняются органические изменения центральной нервной системы в виде вялых параличей, атрофии мышц, дискинезии, снижения интеллекта, иногда эпилепсии. Диагностика. Для клещевого энцефалита правомерен клинический диагноз без лабораторного подтверждения, особенно в природных очагах инфекции. Специфическая диагностика болезни проводится с помощью вирусологических и серологических методов. Возможно вирусологическое подтверждение (выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости больного в первые 5 – 7 дней болезни или из головного мозга погибших людей) путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей исследуемым материалом или с использованием культуры клеток. Но широкого применения в практической деятельности вирусологический метод не имеет. Широко применяют серологические методы верификации диагноза с использованием ИФА, РСК, РТГА, РПГА и реакции нейтрализации в парных сыворотках крови больных, взятых с интервалом 2 – 3 нед. Наиболее перспективно выявление антител в ИФА, позволяющем выявлять антитела в ранние сроки. Дифференциальная диагностика . Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с менингитами и энцефалитами иного генеза, полиомиелитом, сосудистыми поражениями головного мозга, комами различного генеза, опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга. В ранний период болезни проводится дифференциальная диагностика с болезнью Лайма, гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, серозными менингитами другой этиологии. Лечение. Больные госпитализируются в стационар, в острый период болезни им назначают постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Необходимо почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений. Лекарственная терапия включает специфические, патогенетические и симптоматические средства. Больному назначают противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин ежедневно по 3 – 12 мл в течение 3 дней, а при тяжелой форме болезни его вводят 2 раза в сутки в дозе 6 – 12 мл с интервалом 12 ч, в последующие дни – 1 раз в день. Появление второй волны лихорадки требует повторного введения препарата. Чем раньше вводится гаммаглобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект. В настоящее время для терапии клещевого энцефалита применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. Сывороточный иммуноглобулин вводится 2 раза с интервалами 10 – 12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл – при среднетяжелом и по 12 мл – при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводится в вену по 60 – 100 мл. К этиотропным средствам относится также рибонуклеаза (РНКаза), способная проникать через гематоэнцефалический барьер. Она задерживает размножение вируса в клетках нервной системы. Ее вводят внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида в разовой дозе 30 мг через 4 ч (180 мг/сут) в течение 4 – 5 дней. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредке. В последние годы широкое применение в качестве противовирусных препаратов нашли интерферон (реаферон, лейкинферон и др.) и индукторы эндогенного интерферона. Этиотропная терапия проводится на фоне дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, при тяжелом течении болезни – на фоне противошокового лечения. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах назначается также патогенетическая терапия, в частности глюкокортикостероиды. Применяются препараты для борьбы с дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. При бульбарных нарушениях с расстройством глотания и дыхания с появлением признаков дыхательной недостаточности все должно быть готово для перевода больного на ИВЛ. При центральных параличах назначаются антиспастические препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга. Для борьбы с гипоксией вводится увлажненный кислород через носовые катетеры (по 20 – 30 мин каждый час), часто необходимо проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р = 02 – 0,25 МПа), используются также нейроплегики и антигипоксанты (натрия оксибутират или седуксен), при психомоторном возбуждении используются литические смеси. При развитии судорожного синдрома необходимо дифференцированное назначение на 4 – 6 мес. противоэпилептических средств с учетом характера судорог. Для лечения гиперкинетического синдрома назначают ноотропил или пирацетам, при миоклонических припадках – натрия оксибутират и литий внутривенно. В период стихания острых проявлений болезни назначают витамины группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препараты. Больных после перенесенного клещевого энцефалита выписывают из стационара через 2 – 3 нед. после нормализации температуры, при отсутствии неврологических расстройств. Реконвалесценты подлежат длительной диспансеризации. Профилактика. В очагах необходимы мероприятия по защите от нападения клещей – противоклещевые комбинезоны, репелленты, взаимоосмотры с удалением и уничтожением обнаруженных клещей. При обнаружении присосавшихся клещей после их удаления необходима в течение первых суток после присасывания клеща экстренная профилактика, для чего используется донорский иммуноглобулин (титр 1: 80 и выше) внутримышечно в дозе 1,5 мл детям до 12 лет, 2 мл – от 12 до 16 лет, 3 мл – лицам в возрасте 16 лет и старше. По эпидемическим показаниям проводится специфическая вакцинопрофилактика – за 1 – 1,5 мес. до сезона активности клещей вводят тканевую инактивированную или живую аттенуированную вакцину, по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 мес. до одного года с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл. Одним из последних достижений науки стало создание высокоэффективного противовирусного препарата под названием йодантипирин, который в 2001 г. фармакологическим комитетом Минздрава России утвержден как противовирусный препарат, обладающий профилактическим и лечебным свойствами при клещевом энцефалите у взрослых. Йодантипирин способен уничтожать вирус клещевого энцефалита в течение 12 – 24 ч от момента заражения (нападение клеща). В случае нападения клеща на детей с целью экстренной профилактики клещевого энцефалита рекомендуется применять анаферон детский в дозах: в возрасте до 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день, в возрасте старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в день продолжительностью 21 день (инкубационный период клещевого энцефалита), что предупреждает развитие заболевания. |