4 курс практика хирургия. Тема 5. 1. Алгоритм осмотра ребенка с подозрением на хирургическую патологию(сбор и интерпретация жалоб и анамнеза, физикальное обследование, оценка патологических отклонений, формулировка предварительного диагноза, составление плана обследования)
 Скачать 28.22 Kb.
|
|
1.Алгоритм осмотра ребенка с подозрением на хирургическую патологию(сбор и интерпретация жалоб и анамнеза, физикальное обследование, оценка патологических отклонений, формулировка предварительного диагноза, составление плана обследования). ЖАЛОБЫ Жалобы отмечаются в истории болезни со слов больного или сопровождающего. Выясняют, что беспокоит (болит), каковы, по мнению больного (матери), проявления болезненного состояния, когда заболел ребенок. В историю болезни вносятся конкретные и лаконичные жалобы. При перечислении жалоб следует стремиться отразить установленную врачом последовательность их появления. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ При расспросе выясняют: как началось заболевание (остро, постепенно), что ему предшествовало и при каких условиях пациент заболел. Устанавливается динамика болезненного процесса: первоначальные проявления, их развитие и изменение во времени с указанием факторов, влияющих на характер и интенсивность болезненных проявлений; максимально точно указывается момент или возрастной период появления болезненных признаков (получения травмы). Выявляют наиболее вероятные предрасполагающие или провоцирующие факторы (факторы риска). Приводится описание названных в жалобах и выявленных при расспросе признаков заболевания. По возможности точно описывается проводившееся на догоспитальном этапе лечение (мероприятия, методы, медикаментозные средства, их дозировка и способы введения). АНАМНЕЗ ЖИЗНИ В разделе отражают индивидуальные особенности ребенка, которые могли бы оказать влияние на возникновение, течение заболевания, выбор методов и препаратов в процессе лечения, а также определяют объем и характер противоэпидемических мероприятий. Указывают акушерский анамнез матери (количество беременностей и родов, их особенности), массу тела (МТ) ребенка при рождении, особенности периода новорожденности. Для пациентов первого года жизни отмечают место рождения (на дому, в лечебно-профилактическом учреждении), номер лечебно-профилактического учреждения, длительность пребывания в нем новорожденного. Перечисляют перенесенные инфекционные и иные заболевания, травмы, операции (в каком возрасте, по какому поводу, где выполнены), установленные ранее врожденные аномалии. Вносятся сведения о функциональном состоянии до настоящего заболевания, касающиеся высшей нервной деятельности: уравновешенности (бодрость, общительность, приветливость и др.), неуравновешенности (нерешительность, раздражительность, упрямство, подавленность, плаксивость и др.), памяти, характере (тип темперамента), интеллекте и его соответствии возрасту. Уточняется наличие неврологических нарушений и нарушений функций систем кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной и др., их лечение (когда, какое, где) и его эффективность. Выясняется наследственность: состояние здоровья и заболевания, врожденные аномалии у ближайших родственников, причины их смерти. Указывается аллергологический, фармакологический, трансфузионный и эпидемиологический анамнез, прививочный статус. Указывают МТ фактическую (при госпитализации), при наличии сведений — МТ до возникновения заболевания. Оценивают соответствие МТ возрасту больного, соответствие его физического развития возрасту и полу. Отмечают особенности социальных и экологических условий жизни ребенка (промышленная зона, зоны радиационного контроля и т. п.), оценивая их вероятное влияние на течение заболевания, риск возникновения осложнений и особенностей послеоперационного периода, влияние на реабилитационную программу. Клиническое значение. Анализ сведений, полученных по разделам 2 и 3, позволяет с учетом возрастных и половых анатомо-физиологических особенностей больного предположительно определить анатомическую область локализации патологического процесса, его характер (воспалительный, травматический, диспластический и т. п.). Исходя из этого формируется диагностическая программа — приемы и методики физикального, лабораторного и специального обследования. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное) первоначально базируется на выявленных внешних признаках, характеризующих функциональное состояние приоритарных органов (сердце, легкие и головной мозг) и его соответствие метаболическим потребностям организма. ОБЩИЙ ОСМОТР Данные общего осмотра включают описание (с учетом возрастных особенностей): − сознания: ясное, сомноленция (церебральная депрессия), ступор, сопор, кома; − поведения: активное, пассивное; − походки: свободная, щадящая (с указанием характерных особенностей: акцент при ходьбе на определенную нижнюю конечность, хромота щадящая/нещадящая); − положения тела ребенка: свободное, вынужденное. В Т.Ч осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация основных органов и систем. (АД, ЧСС, частота дыхательных движений и т.д.) Исследование начинают с заведомо безболезненной области. Выявляют локальную болезненность, перитонеальные симптомы Щеткина– Блюмберга, Воскресенского (симптом «скольжения»), Габая, Куленкампфа. Далее исследуют наличие болевых топографических симптомов Филатова, Яype–Розанова, Мейо-Робсона, Ровзинга, Бартомье–Михельсона, Ситковского, Образцова, Коупа I-II и Островского (с осторожностью!). Объемное образование в брюшной полости описывают по признакам, указанным в п. 4.3. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Описываются выявленные объективно при обследовании анатомической области симптомы хирургического заболевания. Особенность хирургического обследования заключается в первоначальном поиске местных проявлений хирургического заболевания на основании анамнестически установленного характера процесса ( воспаление, кишечная непроходимость, травматическое повреждение внутренних органов, диспластические изменения и т. п.) и его предположительной локализации. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Приводят перечень жалоб, местных и общих симптомов заболевания в их причинно-следственной взаимообусловленности — проводят группировку и анализ симптомокомплексов. Дают клиническую интерпретацию результатов лабораторных и других исследований, подтверждающих или выявляющих патогномоничные изменения, признаки. Формулируют диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ–Х). ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Обоснование хирургической тактики включает показания к операции или применению метода консервативного лечения с целью устранения причины хирургического заболевания (радикальное лечение) либо создания условий для наиболее оптимальной компенсации нарушенных функций (паллиативное лечение). При наличии показаний к операции описывают: − предоперационную подготовку: цель и задачи, мероприятия, методы, препараты, продолжительность, критерии оценки эффективности; − операцию: предполагаемые оперативный доступ и оперативный прием, объем хирургического вмешательства. Оценивают степень риска. Указывают о согласии родителя (опекуна) при выполнении операции у больных в возрасте до 16 лет; − послеоперационное лечение: цель и задачи, элементы программы лечения, методы, препараты, режим, диету (№ стола по Певзнеру), методики контроля, программированный мониторинг. 2. Оформление записи осмотра хирурга в амбулаторной карте (форма N 025/у), заполнение медицинской карты стационарного больного(МКСБ, форма 003/у), отказа от обследования и лечения Форма N 025/у Врач-специалист, осуществляющий прием пациента, заполняет форму п. 24 карты, в которой указывает: Дату и место осмотра; Свою специальность; Жалобы пациента; Анамнез заболевания, жизни; Объективные данные; Диагноз основного заболевания или внешнюю причину при травмах (отравлениях), сопутствующие заболевания (при наличии) прописью и кодом МКБ-10; Осложнения, если таковые возникали в ходе лечения; Группу здоровья; Диспансерное наблюдение, при его установлении; Все назначенные исследования, консультации, лекарства, физиотерапевтические процедуры; Данные листка нетрудоспособности, если он оформлялся; Льготные рецепты, при их оформлении; В обязательном порядке делается отметка о получении от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него. Также врач отражает данные наблюдения в динамике (п.25). При длительном обследовании или лечении каждые 10-17 дней лечащий врач заполняет этапный эпикриз. Также он может оформляться при направлении пациента на врачебную комиссию. В эпикризе, помимо общих сведений, подробно описывается весь процесс обследования и/или лечения, оценивается их эффективность и формулируются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного. Если пациент находится под диспансерным наблюдением, то в таблицу п. 12 карты заносятся сведения о заболеваниях или травмах, по поводу которых оно осуществляется, и их код по МКБ-10. Если диспансерное наблюдение по поводу одного заболевания ведут несколько врачей, то оно указывается только один раз. Если пациент наблюдается у одного врача по поводу нескольких несвязанных этиологически заболеваний, то вносятся записи по поводу каждого из них. При этом врач, осуществляющий диспансерное наблюдение, в каждый прием заполняет форму п. 29 карты, где отражает жалобы и динамику состояния больного, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, рекомендации и дату следующего диспансерного осмотра, консультации. Сведения о госпитализациях (п. 30), сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях (п. 31) и лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях (п. 32) представляют собой таблицы, заполнять которые необходимо в хронологическом порядке. Результаты функциональных и лабораторных методов исследования подклеиваются на соответствующие листы карты (п. 33 и 34) Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Срок ее хранения - 25 лет. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его обследования и лечения, результаты объективных, лабораторно-диагностических и других исследований. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений, а также суда, следствия, прокуратуры и в других предусмотренных законодательством случаях, с разрешения администрации (главный врач или его заместители). Медицинская карта является юридическим документом, записи в ней должны быть четкими и легко читаемыми. Количество записей позволяет судить о качестве диагностического процесса. Порядок заполнение лицевой стороны Медицинской карты стационарного больного. 1. Лицевая сторона медицинской карты стационарного больного заполняется в приемном отделении медицинской сестрой совместно с врачом, осматривающим пациента при его поступлении (лечащим врачом, дежурным врачом, заведующим отделением). Временем поступления следует считать время, в которое дежурным врачом или заведующим отделением было принято решение о госпитализации в профильное отделение. Следует считать, что в случаях госпитализации по экстренным и срочным показаниям это время должно быть максимально коротким и не должно превышать 2 часа. 2. Информация о группе крови, резус-факторе, побочном действии лекарственных средств (непереносимости) фиксируются дежурным врачом (врачом приемного отделения, лечащим врачом) при первичном осмотре больного, за исключением случаев, когда эту информацию в достоверном виде (по медицинским или иным документам) получить невозможно. Факт о невозможности собрать необходимую информацию должен быть подтвержден соответствующей записью. 3. Диагноз клинический (п. 10) записывается на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного не позднее 3 суток с момента его поступления в стационар и носит предварительный характер. 4. Диагноз заключительный клинический (п. 11) записывается в день выписки пациента из стационара в развернутом виде, в соответствии с унифицированными классификациями и современными требованиями к формулировке диагнозов. Диагноз должен быть обоснованным, т. е. соответствовать имеющимся в истории болезни данным. Формулируются основной и сопутствующий диагнозы, их осложнения, степень выраженности функциональных нарушений. 5. п. 13 в обязательном порядке заполняется, если больной подвергался хирургическому вмешательству, указывается 5.1 название операции, 5.2 дата (месяц, число, час), 5.3 метод обезболивания. Подробное описание операции делается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у). 6. Отметка выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, производится лечащим врачом в п. 15. Указывается номер и серия листков нетрудоспособности или номер справки (форма 095/у), исход случая временной нетрудоспособности и дата явки к врачу поликлиники, если случай временной утраты трудоспособности не закончен. 7. п. 16 (исход заболевания) заполняется в соответствии с Классификатором исходов заболеваний (приложение 2 к приказу Минздрава России о ведении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования"). 8. Если позволяет состояние больного, ставится его подпись об ознакомлении его с правами и правилами внутреннего распорядка. Оформление отказа от медицинского вмешательства В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. В случае отказа подписать отказ этот факт следует отразить отдельной записью и заверить подписями присутствовавших при этом медицинских работников, желательно врачей. Особое внимание следует уделять отказу пациента или его законного представителя на переливание крови и ее компонентов. Если показания к переливанию крови и ее компонентов сохраняются, то при повторных отказах их следует оформлять повторно. 3.Составление плана последующих осмотров и коррекция терапии хирургического больного. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на м/реакцию 4. Биохимические анализы 5. Кровь на сахар 6. ЭКГ 7. УЗИ 8. Кровь на сахар 9. Гармоны щитовидной железы 10. Рентгенография 11. Аудиометрия Терапия хирургических больных До операции предусмотрено: 1) информирование больного об изменении его состояния и правилах поведения во время лечения; 2) отказ от механической подготовки кишечника; 3) отказ от полного голодания и применение специальных углеводных смесей за 2 ч до операции; 4) отказ от премедикации с изменением схемы интраоперационной анестезии; 5) профилактика тромбоэмболических осложнений; 6) антибиотикопрофилактика; 7) применение пробиотиков перед операцией. Во время операции делали акцент на: 1) регионарную анестезию и короткодействующие анестетики; 2) адекватный объем инфузии; 3) минимально инвазивные вмешательства (миниинвазивный доступ, эндовидеохирургия); 4) нормотермию; 5) отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов. В послеоперационном периоде необходимо проводить: 1) эффективное обезболивание; 2) профилактику тошноты и рвоты; 3) раннее энтеральное питание; 4) удаление мочевого катетера; 5) раннюю мобилизацию. Перечисленные подходы к ведению хирургических больных в основном предназначены для плановых хирургических вмешательств и, на первый взгляд, содержат немного инновационного, но это совсем не так. Обычно на практике реализуется не весь комплекс, а всего несколько его положений. |