1. Анатомофизиологические особенности тканей периодонтального комплекса
 Скачать 406.67 Kb.
|
|
1. Анатомо-физиологические особенности тканей периодонтального комплекса Составные части челюстно-лицевой области функци- онально и анатомо-топографически тесно связаны между собой. Там находятся рот, органы чувств, речи, верхние отделы дыхательной системы. Для понимания пародонтальной анестезии необходи- мо остановиться на особенностях гистологии, анатомии, физиологии комплекса тканей пародонта. Как известно, пародо́нт (др.-греч. παρα- — около, ]δούς — зуб) представляет собой комплекс тканей, окружа- ющих зуб и удерживающих его в альвеоле, имеющих общее происхождение и функции. Его составляющими являются десны, периодонт, цемент и альвеолярные отростки. Чтобы разобраться в цели пародонтальной анестезии, следует внимательно рассмотреть периодонт, его развитие и строение. Развитие периодонта Развитие тканей периодонта тесно связано с эмбрио- генезом и прорезыванием зубов. Начинается процесс одновременно с формированием корня зуба. Рост волокон периодонта происходит как со стороны цемента корня, так и со стороны кости альвеолы, навстречу друг другу. С самого начала своего развития волокна имеют косой ход и располагаются под углом к тканям альвеолы и цемен- та. Окончательное развитие периодонтального комплекса наступает после прорезывания зуба (рис. 5). В то же вре- мя сами ткани периодонта участвуют в этом процессе. 12 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА 14 13 12 7 6 5 11 4 3 8 10 2 9 1 17 18 19 22 23 24 25 26 27 15 16 20 21 Рис. 5. Строение зубочелюстного сегмента: 1 — зуб; 2 — эмаль; 3 — дентин; 4 — пульпа; 5 — полость зуба (пульпа); 6 — корневые каналы; 7 — цемент; 8 — корон- ковая часть зуба; 9 — бугор; 10 — фиссура; 11 — шейка зуба; 12 — корни зуба; 13 — фуркация; 14 — верхушка (апекс) корня зуба; 15 — апикальное отверстие; 16 — зубодесневая борозда; 17 — периодонт; 18 — десневой край; 19 — свободная десна; 20 — прикрепленная десна; 21 — альвеола; 22 — периодонтальная связка; 23 — альвеолярная кость; 24 — сосуды и нервы зубоальвеолярного комплекса; 25 — сосуды дентина; 26 — сосуды периодонта; 27 — альвеолярная артерия Необходимо отметить, что, несмотря на мезодермальное происхожде- ние составных компонентов периодонта, в его нормальном формирова- нии принимает участие эктодермаэпителиальное корневое влагалище. Структура периодонта Периодонт (от лат. periodontium) представляет собой комплекс тка- ней, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы. Периодонтальная щель протягивается от основания десневой сли- зистой оболочки до дна костного мешка альвеолярного отростка и в разных областях имеет разную толщину. Ширина периодонта неоди- накова, составляет доли миллиметра и наиболее узка в средней части корня зуба. 13 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА Средняя ширина периодонтальной щели составляет 0,20–0,25 мм. В ней располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, десневые и основные периодонтальные волокна, множество клеток неклеточных субстанций. Основу периодонта составляет соединительная ткань. Ее главной структурой являются коллагеновые волокна, состоящие из разнообраз- ных белков и полисахаридов. Несмотря на отсутствие эластичности, волокна коллагена обеспечивают некоторую подвижность зуба в лунке, в основном за счет незначительной извитости их хода. Участки воло- кон, проникающие в цемент и в костную ткань альвеолы, носят назва- ние прободающих — шарпеевых волокон. Глубина их проникновения в цемент составляет не более 3–5 мк, а в кость альвеолы — до 20 мк. В периодонтальной щели пучки коллагена, идущие от цемента и аль- веолы, образуют выраженное промежуточное сплетение, которое обеспечивает адаптацию всего тканевого комплекса к меняющимся нагрузкам на зуб. Коллаген, входящий в состав периодонтальной связ- ки, по своим физико-биохимическим свойствам является типичным, но его фибриллы имеют сравнительно малый диаметр — не более 55 мк. Кроме типичных коллагеновых волокон, в периодонте имеются незрелые — эластические — окситалановые. Они достигают в длину нескольких миллиметров и идут параллельно цементу корня зуба, пересекая пучки коллагена под прямым углом. Этим волокнам при- писывают значительную роль в процессе регуляции и распределения кровотока при физической нагрузке на периодонт. Основное вещество периодонта занимает 60% всех других компонентов соединительной ткани (Периодонтит. Этиология, патогенез, клиника, лечение: мето- дические рекомендации / С.Б. Фищев, А.Г. Климов,И.В. Березкина, А.В. Севастьянов. — СПб.: СпецЛит, 2014. — 39 с.). Причем около 70% гелеобразного аморфного вещества составляет вода. Такое необычно большое процентное содержание основного вещества со значительным количеством воды играет важную роль в процессе амортизации нагруз- ки. Клеточные элементы периодонтального пространства (комплекса) чрезвычайно разнообразны. Они представлены как оседлыми, так и подвижными клетками. Наибольшую популяцию клеток представля- ют фибробласты. Они располагаются по ходу коллагеновых волокон. В процессе существования часть из них может дифференцироваться в стационарные клеточные элементы — фиброциты, другая — в мио- фибробласты, способные к сократительной активности. 14 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА Толщина периодонтальных волокон варьирует в зависимости от воз- раста и в среднем составляет 0,2 мм. С годами толщина их убывает вследствие отложения цемента. Этот процесс наиболее выражен у клы- ков нижней челюсти. Когда зуб теряет функцию, периодонтальные во- локна утончаются, и их регулярная ориентировка теряется. Волокна периодонта подразделяются на 5 групп: • альвеолярные гребешковые волокна; • косые волокна (в наибольшем количестве); • группа верхушечных волокон; • горизонтальная группа; • межкорневая группа волокон. Кроме того, существует межзубная группа волокон периодонта, со- единяющая соседние зубы. Они протягиваются от цемента одного зуба до цемента другого зуба без костного крепления. Периодонтальные волокна фиксируют зуб к подлежащей кости и равномерно перерас- пределяют жевательное давление. 2. Иннервация челюстно-лицевой области Для местной анестезии и оценки ее эффективности важно знать иннервацию тканей, подлежащих местному обезболиванию. Поэтому рассмотрим этот аспект вни- мательно. Главную роль в чувствительной иннервации челюст- но-лицевой области играют ветви тройничного нерва. Тройничный нерв является смешанным, он имеет четыре ядра, из них два чувствительных и одно двигательное зало- жены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцеп- тивное) — в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria. Рядом с ним в вещество мозга входит чувстви- тельный корешок, radix sensoria. Оба корешка составляют ствол тройничного нерва, который по выходе из мозга про- никает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini. Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует небольшую полость, cavum trigeminale. В этой полости чувствительный корешок образует большой тройничный (гассеров) узел, ganglion trigeminale. Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinusn. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходя- щих от выпуклого края узла (рис. 6). 16 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Рис. 6. Схема области иннервации основных ветвей и топографии ядер трой- ничного нерва Ветви эти следующие: 1) первая, или глазная, n. ophthalmicus; 2) вторая, или верхнечелюстная, n. maxillaris; 3) третья, или нижнечелюстная, n. mandibularis. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий уча- стия в образовании узла, проходит свободно под последним и затем присоединяется к третьей ветви. Глазной нерв выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Иннервирует глазное яблоко, часть слизистой оболочки носа, верх- нее веко, область лба и темени. Через костные отверстия в области пе- реднего отдела надбровной дуги выходит на поверхность лобной кости. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior, входит в орбиту, где ложится на ее нижнюю стенку в подглазничную бороздку, sulcus infraorbitalis, которая переходит в подглазничный канал, canalis infraorbitalis, и через подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, на передней поверхности тела верхней челюсти выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образуя «малую гусиную лапку», pes anserinus minor. Говоря об иннервации верхней челюсти, следует обратить внимание на следующие особенности верхнечелюстного нерва (рис. 7): 17 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Рис. 7. Зоны иннервации зубов верхней челюсти • задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, про- ходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой с противоположной стороны, образуют верхнее зубное сплетение — superior dental plexus. Оно анастомозирует с таким же сплетением с другой стороны; • подглазничный нерв на выходе из одноименного отверстия формирует малую гусиную лапку (pes anserinum minor), от которой отходят верхние губные и наружные носовые ветви; • в 30% случаев верхний средний альвеолярный нерв иннервирует медиальный щечный корень верхних шестых зубов; • слизистая десны с нёбной стороны в области премоляров и моляров, а также стенки альвеол зубов иннервируется большим нёбным нервом; • носонёбный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого нёба в его переднем отделе между клыками; • от передних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизис- той оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонёбным нервом. Выходя из подглазничного отверстия на переднюю поверхность тела верхней челюсти, верхнечелюстной нерв разветвляется, образуя «малую гусиную лапку». Иннервирует кожу подглазничной области, нижнее веко, крылья носа, верхней губы, слизистую оболочку верхней губы, преддверия полости рта до уровня клыков. 18 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В крыловидно-нёбной ямке от нижней поверхности верхнечелюст- ного нерва отходят крыловидно-нёбные ветви (n. pterigopalatini). Они идут к крылонёбному узлу, отдавая чувствительные волокна отходящим от него нервам: задние верхние носовые ветви, латеральные верхние задние носовые нервы и нёбные нервы. Задние верхние носовые нервы (выделяют латеральные и медиаль- ные задние верхние носовые нервы) иннервируют слизистую оболочку носовых ходов и носовых раковин, решетчатый лабиринт, хоаны и гло- точные отверстия слуховой трубы, слизистую оболочку перегородки носа. Наиболее крупная ветвь задних верхних носовых ветвей — носо- нёбный нерв. Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. man- dibularis), смешанный нерв, содержащий двигательные и чувствитель- ные волокна. Из полости черепа выходит через овальное отверстие и в подвисоч- ной ямке разделяется на ряд ветвей: двигательные — передний, средний и глубокий височные нервы, латеральный и медиальный крыловидные нервы, челюстно-подъязычный нерв и чувствительные — щечный, язычный и нижнеальвеолярный нервы (рис. 8). Рис. 8. Схема иннервации зуба различными группами нервных волокон 19 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Нижний альвеолярный нерв является ветвью нижнечелюстного нерва, которая залегает в канале нижней челюсти и, по утверждению некоторых авторов, наряду с чувствительными содержит значительное количество симпатических волокон. На протяжении основного ствола нерва в костном канале от него отходят задние, средние и передние нижние зубные ветви, у 50% людей, как полагают, образующие нижнее зубное сплетение (Карлов В.А., 1991). Это сплетение посылает ветви к зубам, десне и другим структурам пародонта нижней челюсти. Имеются указания на то, что ветви упо- мянутого сплетения переходят через срединную линию и участвуют в иннервации резцов и клыка противоположной стороны. Наши собственные исследования (ЦыбулькинА.Г., Васильев Ю.Л., 2010), отчасти подтверждая имеющиеся в литературе описания изу чаемого объекта, дополняют их деталями строения костного канала, описанием трех вариантов его формы, а также содержат доказательства размещения в этом канале сосудисто-нервного пучка. Наши наблюдения позволили уточнить переходную зону от канала нижней челюсти к подбородочному отверстию. На основании наших данных предлагаем называть эту часть нерва переходной вместо пред- ложенной Solar (1993) внутрикостной (рис. 9). Рис. 9. Коленообразная форма перехода (1.1) нижнечелюстного нерва (1) во внутрикостную часть подбородочного нерва (1.2) (препарат Ю.Л. Васильева) 20 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Ряд зарубежных авторов предлагают называть продолжение канала нижней челюсти в переднем отделе резцовым каналом нижней че- люсти. Однако термин «резцовый канал» используется при описании верхней челюсти (в нем проходит носонёбный нерв), поэтому на осно- вании собственных исследований мы предлагаем называть канал, на- ходящийся в переднем отделе нижней челюсти, каналом внутрикостной части подбородочного нерва. Учитывая, что по Классификатору международной анатомической терминологии 2003 г. подбородочный нерв имеет несколько ветвей, среди которых подбородочные и нижние губные, а также десневые вет- ви, мы предлагаем дополнения, представленные на рис. 10. Мы выяснили, что подбородочный нерв у одноименного отверстия разветвляется на внекостную часть, pars extraossalis, от которой отхо- дят ветви, иннервирующие нижнюю губу, кожу подбородка и десну, а также внутрикостную часть, pars intraossalis, начинающуюся от под- бородочного отверстия и продолжающуюся в собственном канале в переднем отделе нижней челюсти до симфиза; от последней отходят ветви к первому премоляру, клыку и резцам. Рис. 10. Особенности иннервации переднего отдела нижней челюсти (по Ю.Л. Васильеву) 21 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Область иннервации: 1) внекостные ветви, ramus extraossalis, иннервируют слизистую обо- лочку кожи нижней губы, кожу подбородка; 2) внутрикостные ветви, ramus intraossalis, иннервируют губчатое вещество кости, клыки, резцы до области симфиза. В области местной анестезии, где остаются некоторые проблемы применительно к стоматологической практике, достигнут значитель- ный прогресс с того момента, когда в 1983 г. был представлен и опу- бликован в «Журнале Американской стоматологической ассоциа- ции» (Journal of the American Dental Assosiation, JADA, 1983) доклад J.A. Giovannitti и Т.А. Nique «Инъекции перидонтальной связки». Авторы пришли к выводу, что техника инъекции в периодон- тальную связку, или интралигаментарная анестезия (ИЛА), является эффективным средством достижения адекватной анестезии зубной пульпы во время стоматологических процедур. Специально разрабо- танные на тот момент шприцы, например шприц-пистолет (Ligmaject и Peripress), имели преимущества по сравнению с обычными: меньшую стандартную дозу (0,2 мл при нажатии рычага) и высокое давление, не- обходимое для успешного проведения анестезии (что считалось целым искусством в то время). Авторы не рекомендовали частое применение указанной инъекционной техники из-за риска местных и общих по- стинъекционных осложнений . Было установлено, что однократная ин- тралигаментарная инъекция приводит к локализованной травматиза- ции десмонтозной соединительной ткани, которая восстанавливается без осложнений . Повторные инъекции в том же месте, однако, привели к разрыву десмонтозных волокон альвеолярной кости. Воздей ствие инъекции в периодонтальную связку на ткани зубной пульпы были оценены путем гистологического исследовании, которое провели Lin, Lapeyrolerie, Skribner и Shovlin, его результаты опублико- ваны в 1985 г. Были сделаны следующие выводы: 1) патологических изменений, таких как гидротическая дегене- рация, ишемический некроз или воспаление, не наблюдалось ни в одном из экспериментальных зубов; 2) признаков необратимого повреждения периодонтальной связки не было; 3) интралигаментарная анестезия 2% лидокаином с эпинефри- ном (Адреналином ♠ ) 1:50 000 может быть использована для эндодонтической терапии у пациентов без сопутствующей па- тологии. 22 2. ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Аспекты использования ИЛА у больных гемофилией изучали Stoll и Bührmann (1983) и Ah Pin (1987). Они отметили, что при проведении ИЛА невозможны кровоизлияния и гематомы, которые встречаются при проведении обычной анестезии у данной категории пациентов вслед- ствие травмы от иглы. Авторы оценили 236 удалений зубов: эффектив- ность анестезии (показатель успешности анестезии) составила 90,26% после первой инъекции и 5,93% после второй интралигаментарной инъекции. Авторы пришли к выводу, что этот метод анестезии является большим достижением в области обезболивания при удалении зубов у пациентов с нарушениями свертываемости крови. Также проблемой является одонтогенный сепсис, который может возникнуть в результате проникновения бактерий в ткани и кровь (бактериемия) с иглой . Walton и Abbott (1981) пришли к заключению, что данное осложнение, вероятно, может иметь место, но не чаще, чем при других вмешательствах. Инъекции периодонтальной связки можно сравнить с удалением зубного камня из-под десны, при котором в не- большом проценте случаев была отмечена транзиторная бактериемия. Однако в этой связи следует отметить, что особую осторожность надо соблюдать в случае лечения пациентов с эндокардитом: проникновение бактерий из крови может привести к серьезным осложнениям для па- циента. В частности, инвазивные операции у таких пациентов следует проводить на фоне антибактериальной защиты (Frenkel, 1989; Zugal, 2005). Glockmann и Taubenheim (2002) считают, что эндокардит являет- ся абсолютным противопоказанием к ИЛА. |