сессия. 1 b клиникалы есеп И., 23 жаста, 5 шілдеде дрігерге жгінді Шаымдары жрек айнуы, су, ішті тола трізді ауыруы, сйы нжіс, дене ызуыны жоарылауы, бас ауруы. Anamnesis morbi
 Скачать 480.47 Kb.
|
|
Объективті мәліметтер: Жағдайы орташа ауырлықта. Белсенді. Дене қызуы – 36,7С. Есі анық. Ауыз қуысында: шырышты қабаттар сарғайған. Склерасы сарғайған. Тері жабындылары аздап сарғайған. Бөртпелер жоқ. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек үндері бәсеңдеген, ритмі дұрыс. ЖСЖ – 74 рет/мин. АҚҚ 110/70 мм сын.бағ. Іші жұмсақ, пальпация кезінде эпигастри және оң жақ қабырға астында аздап ауру сезімді. Бауыр қабырға доғасынан 2 см ге төмен консистенциясы эластикалы, пальпация кезінде сезімтал. Қараған кезде үлкен дәреті болған жоқ. Айтуы бойынша кіші дәреті қара түсті. Лабораторлық мәліметтер: Қанның жалпы анализі: Гемоглобин – 122 г/л,эритроцитер - 4,5 х 1012 /л , түстік көрсеткіш 0,9, тромбоцитер – 240 х 109/л, лейкоцитер – 3,9 х 109/л, таяқшаядролы нейтрофилдер – 2%, сегментті ядролы нейтрофилдер – 51%, моноцитер – 5%, лимфоцитер – 42%, ЭТЖ – 5 мм/сағ. Қанның биохимиялық анализі: Жалпы билирубин - 164 ммоль/л , тікелей – 120ммоль/л, тікелей емес – 44ммоль/л, АЛТ – 765 ед/л, АСТ – 521 ед/л, Тимол сынамасы – 15 бір. Тапсырма: Диагнозды негіздеу. Гепатит А Дигостика жоспарын құру. А гепатиті диагнозы эпидемиологиялық (А гепатитімен науқаспен жанасқаннан кейін 7-50 күнде ауыруы), клиникалық белгілері (аурудың циклділігі симптомдардың алмасу заңдылығымен өтетін продромалды және сарғыштық кезеңі), лабораторлық зерттеу нәтижелеріне негізделеді. Лабораторлық зерттеу келесі нәтижелерге негізделеді: 1. перифериялық қан анализінің өзгеруі 2. пигмент тесттерінің өзгеруі 3. бауыр сынамаларының өзгеруі 4. серологиялық анализ 5. аспаптық Қанның жалпы анализінде лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, және моноцитоз байқалады. Қалыпты жағдайда жалпы билирубин 20,5мкмоль/л құрайды. Гепатит кезінде гипербилирубинемия тікелей фракция көбеюімен байқалады. Пигментті алмасудың бұзылысы сарғыштық алды кезеңде басталып, несепте уробилин пайда болады. Бауыр сынамаларының тобына аланин трансаминаза (АЛТ), аспарагин трансаминаза (АСТ) кіреді. Гепатит кезінде АЛТ-нің салдарынан (қалыпта жағдайда 0,68%) гиперферментемия 2-5 есе көбейеді. Гепатит кезінде қан ұюы факторының ферменттер (фибриноген, протромбин, проакцелерин, проконвертин) тобының синтезі төмендейді. Әсіресе бауырдың массивті немесе субмассивті некрозы кезінде протромбин индексі (қалыпты жағдайда 80-100%) едәуір төмендейді. Бауыр сынамаларының тобына мезенхималы сынамалар (сулемалық және тимолдық) кіреді және олар ретикуло-эндотелиалды жүйесінің зақымдануын көрсетеді. Тимол сынамасы (қалыпты жағдайда 4-5 Ед) 10-20 есе көбейіп, сулемалық сынама (қалыпты жағдайда 1,8-2,0 Бірлік) 1,7-1,6 есе төмендейді. Нақтамалық мақсатпен холестатикалық сынамалар жасалады, олар өт іркілуін көрсетеді. Гепатиттің холестатикалық түрінде сілтілі фосфатаза (қалыпты жағдайда 64 Ед/л) едәуір жоғарылайды. Гепатит кезінде холестерин қалыпты жағдайда 3,1-6,2 ммоль/л немесе 120-240 мг% дейін жоғарылайды. А гепатиттің диагностикасы вирустың антигенінің (HAV Аg) нәжісте және вирусқа қарсы антиденелерінің қан сарысуында анықталуына негізделеді. Клиникалық практикада вирусқа қарсы IgM класына жататын антиденелерді (анти-HAV IgM) анықтау маңызды болып табылады. Бұл антиденелер науқастардың қанында жасырын кезеңде пайда болады, сонан соң олардың титрі күрт өседі, кейін біртіндеп соңғы 6-8 ай ішінде төмендейді. IgG тобына жататын антиденелер (анти-HAV IgG) аурудың 2-3 аптасында пайда болады, ал максималды шегіне реконвалесценцияның 5-6 айында жетеді, сонан соң төмендеп өмір бойы сақталады. Осы антиденелердің қанда болуы HAV – пен бұрын соңды жанасуда болғанын көрсетеді. Емдеу жоспарын құру. Патолог и симпт ем А гепатитінің еміне төсек режимі, “жартылай” төсек режимі, тиімді тамақтану және витамин емі сияқты емдеу шаралары жатады. Аурудың жеңіл және орташа ауырлығында науқастар «жартылай» төсекте жату керек, ал ауыр ағымында - төсек режимі. Ауруханадан шыққан соң 6 айға дейін ауыр жұмыс істеуге болмайды. №5-емдәм үстелі (Певзнер бойынша), ауыр қорытылатын майлы тамақтарды (сиыр, қой, шошқа еті), қуырылған, ащы тағамдарды жеуге болмайды. Ауруханадан шыққан соң 6 айға дейін емдәм сақтау керек. Дезинтоксикация мақсатымен науқасқа тәулігіне 1,5-2,0 л сұйықтық беріледі. Анорексия белгісімен, қайта-қайта құсатын науқастарға парентералды жолмен глюкоза, Рингер сұйықтығы құйылады. А гепатиті қатерсіз ағымды, циклді, сауығумен өтетін болғандықтан науқастарға вирусқа қарсы препараттар тағайындалмайды. Аурудың жеңіл ағымында дәрумендер, энтеросорбенттер (микрокристалды целлюлоза 2,0-3,0 г; гидролизді целлюлоза-полифепан, билигнин 0,5-1,0 г/кг- түнге соңғы тамақтанудан кейін 2-3 сағаттан соң беріледі) тағайындалады. Аурудың орташа ауырлық ағымында жоғарыда аталған емге қосымша асқазан мен ұйқы безінің қорыту жұмысын жақсарту үшін фермент препараттарын (панкреатин, креон, мезим форте, фестал) береді. Инфузиондық-дезинтоксикацаялық ем ретінде қан тамырға тамшылап 5% глюкоза ерітіндісін, гемодез (400 мл күнара), рибоксин (20-30 мл), 5% аскорбин қышқылын құямыз. Ауыр ағымда дезинтоксикациялық шаралар күрделенеді: 5% альбумин, қан сары суы немесе протеин (250-500 мл) және гемодезі күнде 400 мл/тәу 4 күн қатарынан құйылады. Анорексия кезінде қоюланған полиион ерітінділерін, аминоқышқыл қоспаларын (аминостерил, гепастерил, гепатамин). 10 күн ішінде гипербарийлік оксигенация тәулігіне 1-2 рет жүргізіледі. Тағайындалған ем нәтижесіз болса глюкокортикостероидті (преднизолон 60 мг/тәу - 120 мг/тәу), экстракорпоралды детоксикация (гемосорбция, плазмоферез, плазмосорбция) ем беріледі. Аурудың ұзақ мерзімді ағымында гепатопротекторлар 1-3 ай (карсил, силимар, гепатофальк, гепабене, эссенциале, рибоксин) беріледі. Гепатиттен кейін пайда болған ұзақ гипербилирубинемия кезінде өт қышқылының туындыларын (урсофальк, урсосан), адеметионин (гептрал) қолданылады. Тікелей емес фракциясы басым гипербилирубинемия болғанда фенобарбитал тағайындалады. Емдеу жоспары - Базисті терапия (режим 1-2, №5 ем дәм, көп сұйықтық ішу), -Патогенетикалық терапия ( дезинтоксикационды – 5% глюкоза ертіндісі, физиологиялық ертінділер), - Сорбенттер (дюфалак 10 мл ден х3 рет күніне), - Ферменттер( мезим форте 1 табден х3 рет күніне), - Симптоматикалық терапия (спазмолитиктер). №6 V Клиникалық есеп 30 жастағы жүкті әйел, (жүктілік мерзімі 31-32 апта.), ауруханаға түсті. Шағымдары: айқын әлсіздікке, тәбетінің жоғалуына, жүрегінің айнуы, құсу, оң жақ қабырға астының ауру сезіміне шағымданды. Anamnesis morbi: Жедел 10 шілде күні ауырған. Ауру әлсіздік, шаршағыштықпен басталған. Сосын жүрегінің айнуы, құсу, оң жақ қабырға астының ауру сезімі мазалап, тәбеті жоғалған. 15 шілдеде жағадйы күрт нашарлап, денесі сарғайған, кешке қарай 3-реттік құсу, мұрныннан қан кеткен. Эпидемиологиялық анамнез: Жеке меншік үйде тұрады. Жұқпалы ауруы бар науқаспен қарым қатынаста болмаған. 2 апта бұрын Ыстық-Көлде дем алған. Демалыс кезінде Ыстық-Көл өзенінде шомылған, қайнатылмаған су ішкен. Операциялық қосылыстар болмаған, гемотрансфузия-болмаған. Объективті: жалпы жағдайы бауырлық улануға байланысты ауыр. Есі анық емес -тежелген, енжар, сұрақтарға дұрыс емес жауап береді. Аузынан бауырлық иіс шығады. Тері жамылғылары сарғайған, кеудесінде, ішінде геморрагиялық бөртпелер байқалады. Аңқасында қызарған белгілер жоқ, бадамша бездері ұлғаймаған. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық. Тамыр соғысы минутына 90 рет. ҚҚ –110/ 80 мм сын. бағ. Тілі ылғал, аздап ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, пальпация кезінде эпигастрия аймағында және оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі анықталады. Бауыры қабырға доғасының бойында анықталады. Көкбауыры пальпацияланбайды. Зәрі қоңыр, қою түсті, нәжісі түссізденген. Лабораторлы мәлімметтер: Қанныңжалпыталдауында: Гем. – 90 г/л, эритроциты -3,3 х 1012 /л., тромбоциты – 100 х 109/л., лейкоциты – 3,4 х 109/л., п/я нейтрофилы – 2%, с/я нейтрофилы – 51%., моноциты – 5%, Лимф. – 45%, СОЭ – 5 мм/час. Қанныңбиохимиялықталдауында: АЛТ – 850ед/л., АСТ – 521 ед/л., креатинин – 83 ммоль/л., глюкоза – 3,8 ммоль/л., Жалпы билирубин 264 ммоль/л., тікелей 204, тікелей емес- 60. Тимол.сынамасы- 8 ед. Коагулограмма: ПТИ- 75%, МНО-1,74, фибриноген – 1,5 г/л В норме Пти 80-105%, Мно в норме 0.9-1.5, фибриноген 2-4 Пти томен мно арткан фибр азайган 1. Диагнозды негіздеңіз. Гепатит Е ауыр дареже 2. Диагностикалау жоспарын құрастырыңз. Е вирусты гепатиті диагнозы клиникалық және эпидемиологиялық ерекшелiктердiң негiзiнде койылады. ИФА әдiсiмен HEV-ге антиденелер анықталады. Анти-HEV IgM канда аурудын 10-12 күнi пайда болып 1-2 ай сақталады. Содан кейiн, қысқа уакыттан соң анти-HEV IgG қаннан анықталады. Бұл антидененiң анықталуы HEV-мен қатынас болғаны туралы айтады. Инфекциялық процестiң ерте фазасында HEV-РНҚ табылуы мүмкiн. 3. Емдеу жоспарын құрастырыңыз. Патолог и симпт ем Е вирусты гепатиті кезiнде жургiзiлетiн емдеу комплексi А вирусты гепатиті кезiндегi емге ұқсас. Емдеу жоспары - Базисті терапия (режим 1-2, №5 ем дәм, көп сұйықтық ішу), -Патогенетикалық терапия ( дезинтоксикационды – 5% глюкоза ертіндісі, физиологиялық ертінділер), - Сорбенттер (дюфалак 10 мл ден х3 рет күніне), - Ферменттер( мезим форте 1 табден х3 рет күніне), - Симптоматикалық терапия (спазмолитиктер). №7 V Клиникалық есеп 28 жастағы әйел, 14 қаңтар күні дәрігерге қаралуға келді. Шағымдары: әлсіздікке, басының ауруы, мұрынның бітелуі, кеуде қуысының тырнап ауруы, құрғақ жөтел, тәбетінің жоғалуы, дене бұлшықеттерінің қақсап ауруына шағымданды, дене қызуы 38,00С-қа жоғарылаған. Anamnesis morbi: ауру жедел 13.01. күні қалтырау, басының ауруы, әлсіздік, дене қызуы 38,00С-қа жоғарлауымен басталған. Кешке қарай мұрынның бітелуі, көз алмасының ауруы, бүкіл денесінің қақсап сынып ауруы қосылған. 14.01. дене қызуы 40,00С-қа көтерілген, құрғақ жөтел, кеудесі тырнап ауруы сезімі күшей түскен, улану белгілері өрши түсуіне байланысты дәрігерге қаралуға келген. Эпидемиологиялық анамнез: Отбасымен көп қабатты пәтер үйде күйеуі және қызымен тұрады. Отбасы мүшелері бәрі сау. Супермаркетте кассир болып жұмыс істейді, көп адамдармен қарым қатынаста болған. Объективті: улану белгілеріне байланысты жалпы жағдайы ауыр, дене қызуы 38,8°С. Есі анық, сұрақтарға дұрыс, адекватты жауып береді. Беті қызарып ісінген. Склерасының тамыры инъецияланған. Ауыз қуысында бадамша бездері, жұмсақ таңдай түйіршіктеліп, қызарған.Өкпеде тынысы қатайған, сырылдар жоқ. Жүрек тондары тұйықталған. Тамыр соғысы ритмі дұрыс, пульс минутына - 88 рет.ҚҚ –100/ 60 мм сын. бағ. Тілі, ылғал, аздап ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз. Жалпы қан анализі: Гемоглобин – 122 г/л, эритроциттер - 4,5 х 1012 /л., тромбоциттер – 240 х 109/л., лейкоциттер – 3,9 х 109/л., т/ нейтрофилдер – 2%, с/я нейтрофилдер – 51%, эозинофилдер – 2%, моноциттер – 5%, лимфоциттер – 40%, ЭТЖ – 5 мм/час. Шеткі канда: лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз, ЭТЖ қалыпты немесе төмендеген. 1. Диагнозды негіздеу. Грипп тумау инфлюэнца. Инкубациялық (жасырын) кезең бірнеше сағаттан 3 күнге дейін, әдетте 1-2 күн. 2. Диагностикалау жоспарын құрастыру. Мұрынның, жұтқыншақтың бөлінулері, қан-вирусологиялық зерттеулерге алынады. Тез диагностикалау үшін флюоресценциялаушы антиденелер әдісі қолданылады. Сонымен қатар, серологиялық әдістердің маңызы жоғары: гемагглютинацияны тоқтату реакциясы, комплемент байланыстыру реакциясы, нейтрализация реакциясы. Егер антиденелер титрі динамикада жоғарыласа – нәтиже «оң» деп саналады. Соңғы жылдары иммундық ферменттік анализ және молекулярлы гибридизация әдістері қолданылады. Емдеу жоспарын құрастыру. Гриппен ауырған науқастардың көбісі үйде емделеді. Ауруханаға аурудың ауыр түрімен және асқынулары пайда болған науқастар жатқызылады.Емдеу шаралары: 1) төсектік тәртіп; 2) көп мөлшерде сұйықтық ішу; 3) этиотропты ем: а) гриппке қарсы иммуноглобулин; б) лейкоцитарлы интерферон; в) ремантадин, амантадин, римантадин, альгирем, занамивир, осельтамивир, рибавирин; г) оксолин майы; 4) патогенездік ем: а) гипосенсибилизация (димедрол, супрастин т.б.); б) дәрумендер (В, С тобы); в) дезинтоксикациялық ем (5% глюкоза, Рингер ерітіндісі ж.т.б.); г) қосарланған патогенетикалық дәрі-дәрмектер (антигриппин, антигриппин-АНВИ, антигриппокапс, фервекс) 5) симптоматикалық ем: а) жөтелге қарсы және қақырық түсіретін дәрілер (тусупрекс, либексин, пектуссин, бромгексин, амбросан, лазолван, мукалтин және т.б.); б) дене қызуын төмендететін дәрілер (аспирин, колдрекс, парацетамол ж.т.б.); 6) бактериалды асқынулар қосылған жағдайда – антибиотиктер (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксиклав және.т.б.). Грипптің гипертоксикалық түрі қарқынды терапия бөлімшесінде емделеді. №8 В Клиникалық есеп 19 жастағы жас жігіт, «Жедел жәрдем» бригадасымен жұқпалы аурулар ауруханасына 26 наурыз күні жеткізілді. Шағымы: дене қызуы 39,50С қа дейін жоғарлауына, қалтырау, басының ауруы, денесінде бөртпелердің шығуына және жалпы әлсіздікке. Anamnesis morbi: Бүгін 26 наурыз күні танертен жедел ауырған. Ауру қалтырау, дене қызуы 39,50С қа дейін жоғарлауымен, басының ауруы, айқын әлсіздікпен басталған. 4 сағаттан кейін қолдарында бөртпелер шыққан, улану белгілерінің өршумен, бөртпенің шығуына байланысты «Жедел жәрдем» бригадасын шақыртқан. Эпидемиологиялық анамнез: Университеттің 1 курс студенті. Университет жатаққанасында тұрады, бөлмеде 6 адам бар. Бір бөлмеде тұратын досы бірнеше күн бұрын тұмауратып ауырып жазылған. Объективті: Жағдай ауыр. Есі анық, бірақ әлсіз, денесі қызуы 39,00С қа дейін жоғарылаған. Тері жамылғысы бозғылт, көгілдір түсті. Денесінде, кеудесінде, аяқ-қолдарында көп мөлшерлі, әртүрлі көлемді, жұлдызша тәрізді геморрагиялық бөртпелер (петехиялар, пурпура) шыққан. Менингеальды симптомдар теріс. Ауызжұтқыншағы аздап қызарған. Жұтқыншақтың артқы қабырғасы түйіршіктеліп, қызарған. Бадамша бездері ұлғаймаған, іріңді жабынды жоқ. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары түйықталған. Тамыр соғысы минутына 98 рет, ҚҚ 100/60 мм. сын. бағ. Жалпы қан анализі: Гемоглобин – 105 г/л, эритроциттер - 4,5 х 1012 /л., тромбоциттер – 200 х 109/л., лейкоциттер – 24х109 /л., т/ нейтрофилдер – 14%, с/ нейтрофилдер – 78%, моноциттер – 2%, лимфоциттер – 6%, ЭТЖ – 45 мм/сағ. Тапсырма: 1.Диагнозды негіздеу. Менингококкты инфекция, менингитсиз менингококкемия 2. Диагностикалау жоспарын құрастыру. Аурудың диагностикасы клиникалық және эпидемиологиялық мәліметтерге негізденген. Ең маңызды клиникалық белгілерге: аурудың жедел басталуы, ағзаның улануы-жоғары дене қызуы, қалтырау, тәбеттің жойылуы, ұйқының бұзылуы, көз алмаларының ауыруы, бұлшықеттердің ауырсынуы, қозу: үдеуші менингеалді синдром - бас ауыруы, гиперестезия, жүрек айну, лоқсу, сіңір және периостальды рефлекстер. Желке бұлшықеттерінің сіресуі, Кернинг және Брудзинский симптомдары оң мәнді. Орынды түрде емдеу науқастың толық жазылуына алып келмек. Ауруханада ерекше диагностикалық маңызды люмбальды пункция алынады. Ликвордың түсі “лайлы“, цитоз нейтрофильді, қант пен хлоридтердің мөлшері төмендеген, белок мөлшері жоғарылаған, Панди және Нонни-Аппельт тұнба реакциялары оң мәнді.. Менингококкемияны қызылшадан, қызамықтан, Шенлейн-Генох ауруынан ажырату керек. Менингококкты инфекцияның эпидемиялық өршу жағдайында этиологиялық диагноз қиындық тудырмайды. Ал кездейсоқ жағдайларда дұрыс диагнозды қою едәуір қиын. Диагностика үшін менингеалды синдроммен қатар менингококкемиялық бөртпенің маңызы зор. Бактериологиялық тексеруге мұрын-жұтқыншақтан жағынды, қан мен жұлын-ми сұйықтығын алады. Зерттеудің экспресс-әдістері де маңызды: пассивті гемагглютинация реакциясы, коагглютинация, иммундыферментті анализ, латекс-агглютинация әдістері қолданылады. 3. Емдеу жоспарын құрастыру. Левомицетин, бактериостатикалык препарат керек, себеби бактериялар олсе эндотоксин коп болинеди, оте кауипти. 1,0-1,5 г күре тамырға немесе бұлшықет ішіне 8 сағат сайын. Аурудың жедел кезеңінде этиотроптық және патогенетикалық емдерді қоса отырып, комплексті терапияны жүргізеді. № 9 В Клиникалық есеп Әйел адам 30 жаста, 20 желтоқсанда дәрігерге қаралды. Шағымы:әлсіздікке, ауыздың құрғауына, жұтынудың қиындауына, шашалуға,тамағында бөгде затты сезінуіне, заттардың екеуленуіне және көрудің нашарлауына. Anamnesismorbi: Жедел ауырған.Әлсіздік, эпигастри аймағында ауру сезімі пайда болып екі рет құсқан. Кейін заттардың екеуленуі, жұтынудың қиындауы қосылған. Сол себепті дәрігерге қаралған. Эпидемиологиялық анамнез: Пәтер үйде тұрады. Жұмыссыз. Жұқпалы аурулармен қарым қатынаста болмаған. Үш күн бұрын қонақта болған сол жерде бешбармак, салаттар, үй жағдайында дайындалған қияр, помидор жеген. |