кровоснабжение мозга. 1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращении
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия 1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращениидля полноценного осуществления своей функции - несмотря на то, что масса мозга взрослого человека составляет 2% от массы его тела, через кровеносную систему мозга в условиях функционального покоя проходит около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, и 20% кислорода, поступающего в организм - для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо потребление кислорода в количестве 3,3 мл г/мин, для чего, интенсивность мозгового кровообращения должна составлять примерно 55 мл г/мин; 2. Кровоснабжение головного и спинного мозга обеспечивается двумя взаимосвязанными системами – каротидной (из бассейна сонных артерий) и вертебральной(из бассейна подключичных артерий, связанными посредством своих ветвей в Вилизиев круг, от которого отходят артерии, составляющие 2 несвязанные между собой системы - ганглионарная система – питает таламус, подкорковые ганглии, не образуя между собой анастамозов; - кортикальная система – питает кору и частично белое вещество под корой 1) крупные артериальные ветви (пиальные) идут по поверхности мозга, фиксированы между париетальными висцеральным листками паутинной оболочки мозга 2) мелкие артериальные ветви (перфорантные) – отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга 3. Сосудистые системы непосредственной регуляции мозгового кровотока - пространства Вирхова-Робена – пространства, содержащие интерстициальную жидкость, расположенные между стенкой артерии и листками мозговых оболочек, функция 1) регуляция движения жидкости в ЦНС, 2) регуляция местной иммунной функции и фагоцитоз фрагментов, проникших через базальную мембрану Нейроваскулярная единица – система, включающая в себя терминальные капилляры (тонкие сосуды, состоящие из эндотелиоцитов, плотно соединенных между собой, и базальной мембраны, перициты (аналоги гладких миоцитов, играющие роль включателя/выключателя отдельных капилляров) и ножки астроцитов, функция 1) увеличение просвета капилляра в ответ на усиление активности нейрональной группы для полноценного обеспечения ее кислородом, 2) закрытие просвета капилляра в ответ на отсутствие активности нейрональной группы для экономии ресурсов. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА АРТЕРИИ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА 1. Левая общая сонная артерия отходит от аорты, правая – от плечеголовного ствола, затем на уровне 2-5 шейного позвонка (чаще уровень МПД С3С4) разделяются на наружную сонную и внутреннюю сонную (кзади и кнаружи) артерии. 2. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna), в составе наружной оболочки которой проходят симпатические волокна головы – аксоны III нейронов вегетативного пути – сонное сплетение, зоны кровоснабжения лобная, теменная и височная доля мозга, внутренняя поверхность гемисфер: крупные ветви внутренней сонной артерии 1) глазная артерия (a.ophthalmica): - дуральная оболочка передней черепной ямки - глазница, зрительный нерв 2) передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea anterior): - сосудистое сплетение латерального и III желудочка - зрительный тракт, латеральное коленчатое тело - ножка мозга и заднее бедро внутренней капсулы - бледный шар и хвост хвостатого ядра гиппокамп, миндалина 3) задняя соединительная артерия (a.communicans posterior): - анастомоз с задними мозговыми артериями – Вилизиев круг - передние ядра таламуса 4) передняя мозговая артерия (ПМА, а anterior) – по нижней части лобной доли вперед 5) средняя мозговая артерия (СМА, а media) – по Сильвиевой борозде назад. сегменты внутренней сонной артерии 1) шейный сегмент (Сот момента бифуркации до входа в канал сонной артерии, не имеет ветвей 2) каменистый (Си рваный (С) сегмент – от входа в сонный канал до рваного отверстия (foramen lacerum) и кавернозного синуса по пирамиде височной кости, прилежит к тройничному ганглию (отделена тонкой пластинкой, дает ветви - артерия крыловидного канала - барабанные артерии 3) кавернозный (С) сегмент – внутри кавернозного синуса, окружен проксимальным дуральным кольцом, прилежит к внутренней части корешка VI черепного нерва, ветви - нижняя гипофизарная артерия (гипофиз, оболочки синуса - нижнебоковой ствол (тройничный ганглий, IV, V, VI нервы 4) клиновидный сегмент (Сот выхода из синуса и до выхода из дистального дурального кольца, интрадуральный сегмент, не имеет ветвей 5) глазничный сегмент (Сот выхода из дистального дурального кольца и до места отхождения задней соединительной артерии (a.communicans posterior), идет рядом со II черепным нервом (книзу и кнаружи от него, ветви - глазная артерия (a.ophthalmica); - верхняягипофизарная артерия 7) соединительный сегмент (Сот места отхождения задней соединительной артерии до бифуркации на ПМА и СМА, проходит между II и III черепными нервами и попадает в Сильвиеву борозду Клиническая картина отдельных синдромов 1) общая симптомология зависит от - пораженного сегмента доили после места отхождения глазной артерии - скорости развития обструкции внезапная (эмболия) или постепенная (тромбоз - степени развития коллатеральной сети - зоны поражения бассейна передней или средней мозговой артерии. 2) альтернирующий оптико-пирамидный синдром доили на уровне отхождения глазной артерии - гомолатеральная амблиопия или амавроз - контрлатеральная гемиплегия; 3) синдром глазной артерии ипсилатеральная слепота – amaurosis fugax; 4) синдром внутренней сонной артерии выше отхождения глазной артерии - контрлатеральный гемипарез - контрлатеральная гемигипостезия; - контрлатеральная гомонимная гемианопсия - тотальная афазия (доминантное) или отрицание-геминеглект (субдоминантное); 5) синдромы поражения ветвей передней ворсинчатой артерии (лакунарные инсульты - атактический гемипарез, - контрлатеральная гомонимная гемианопсия - контрлатеральная гемигипостезия (чистый сенсорный инсульт - контрлатеральная гемиплегия (чистый моторный инсульт 3. Передняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии зоны кровоснабжения медиальная поверхность мозга, полюс лобной доли, передние отделы мозолистого тела Крупные ветви передней мозговой артерии 1) передняя соединительная артерия (a.communicans anterior) – формирует Вилизиев круг 2) передне-медиальные центральные артерии – передняя ножка внутренней капсулы, передние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар 3) медиальная лобно-базальная артерия – полюс лобной доли, медиальная поверхность лобной и теменной доли, обонятельный нерв 4) мозолисто-краевая артерия – парацентральная долька, верхние отделы теменной доли, передние 4/5 мозолистого тела Клиническая картина отдельных синдромов 1) синдром передней мозговой артерии - контрлатеральный гемипарез (больше выраженный в ноге и дистально), при этом спастичность и повышение рефлексов преобладает над выраженностью пареза - контрлатеральная гемигипестезия (больше выраженная в ноге и дистально); - недержание мочи - психические нарушения (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти и др - хватательные рефлексы и симптомы орального автоматизма. 4. Средняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии зоны кровоснабжения большая часть латеральной поверхности полушарий, глубинные отделы лобной и теменной долей Крупные ветви средней мозговой артерии 1) передне-латеральные центральные артерии – задняя ножка внутренней капсулы, задние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар 2) латеральная лобно-базальная артерия – к орбитальным извилинам, 3) височные артерии височная кора и островок 4) теменные артерии (прецентральная, центральная, передняя и задняя теменная) – нижние конвекситальные отделы лобной и теменной доли, 5) угловая артерия – угловая извилина Клиническая картина отдельных синдромов 1) синдром средней мозговой артерии - контрлатеральный гемипарез / гемиплегия (больше выраженная в руке - контрлатеральная гемигипестезия / гемианестезия (больше выраженная в руке - контрлатеральная гомонимная гемианопсия - тотальная афазия (доминантное) или анозогнозия (субдоминантное). 3) поражение передне-латеральных центральных артерий - контрлатеральный гемипарез / гемиплегия; - контрлатеральная гемигипестезия / гемианестезия; - контрлатеральная гомонимная гемианопсия 4) поражение теменных артерий - контрлатеральный спастический паралич в руке и лице - контрлатеральная моноанестезия лица и руки - парез взора в сторону очага - моторная афазия (доминантное) или анозогнозия (субдоминантное). 5) поражение височных артерий - верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия - сенсорная афазия (доминантное. 3) поражение угловой артерии - гемианопсия (половинная или нижнеквадратная); - нарушения сложной чувствительности (астереогноз - синдром Герстмана-Шильдера (амнестическая афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия - доминантное) и расстройства схемы тела (субдоминантное). 6) поражение отдельных стриарных артерий (лакунарный статус - умеренное когнитивное снижение или деменция - сосудистый паркинсонизм - вестибулярно-атактический синдром. Артериальное кровоснабжение мозга артерии вертебро-базиллярного бассейна и спинного мозга 1. Левая и правая позвоночные артерии (aa.vertebrales dexter et sinister) отходят от левой и правой подключичной артерии, затем, проходя в канал поперечных отростков шейных позвонков и выходя из него на уровне первого шейного позвонка, входят в большое затылочное отверстие, перфорируя твердую мозговую оболочку, затем поднимаются вдоль продолговатого мозга до уровня моста, сливаясь в основную артерию, зоны кровоснабжения спинной мозг, продолговатый мозг, мост, мозжечок крупные ветви позвоночной артерии 1) передняя спинальная артерия (a.spinalis anterior) – слияние ветвей обеих позвоночных артерий (круг Захарченко) – передние 4/5 спинного мозга по поперечнику (серое вещество, боковые и передние канатики) до уровня грудного отдела, продолговатый мозг (передняя и парамедианная часть – пирамиды, медиальная петля, ядра XII черепного нерва 2) задняя спинальная артерия (a.spinalis posterior) – по одной от каждой из позвоночных задняя 1/5 спинного мозга по поперечнику (задние канатики) до уровня грудного отдела 3) парамедианные артерии (aa.paramediales) – медиальные отделы продолговатого мозга (нижняя олива 4) задняя нижняя мозжечковая артерия (a.cerebellaris posterior inferior) – продолговатый мозг (латеральная часть - ядра V, VIII, IX, X), мозжечок (задненижняя часть – нижняя мозжечковая ножка клиническая картина отдельных синдромов 1) cиндром Преображенского (острое нарушение спинального кровообращения в бассейне передней спинальной артерии нашейном уровне) – спастический парез в руках и ногах, болевая и температурная гипестезия по проводниковому типу, радикулярная боль 2) cиндром задней спинальной артерии – сенситивная атаксия 3) синдром задней нижней мозжечковой артерии – синдром Валенберга- Захарченко или Дежерина; 2. Основная артерия формируется в процессе слияния обеих позвоночных артерий, продолжается походу моста, затем в области межножковой ямки на уровне среднего мозга разделяется на задние мозговые артерии, зоны кровоснабжения мост, средний мозг, мозжечок крупные ветви основной артерии 1) передняя нижняя мозжечковая артерия – мост (латеральные отделы, мозжечок (передненижняя часть 2) короткие парамедианные ветви – мост (медиобазальные отделы 3) верхняя мозжечковая артерия – средний мозг (боковые отделы, мозжечок верхняя часть клиническая картина отдельных синдромов 1) cиндром передней нижней мозжечковой артерии – ипсилатеральный паралич лица, потеря вкуса, атаксия конечностей, контрлатеральная гемигипестезия; 2) cиндром коротких ветвей – контрлатеральный гемипарез, дизартрия, дисфагия, периферический паралич языка 3) cиндром верхней мозжечковой артерии – ипсилатеральный паралич VI, VII, атаксия тела и конечностей, контрлатеральный гемипарез 3. Задняя мозговая артерия формируется при бифуркации основной артерии, затем поднимается вверх, давая ряд ветвей, зоны кровоснабжения затылочная доля, нижнемедиальная часть височной доли ветви крупные ветви задней мозговой артерии 1) таламоперфорирующие ветви – средний мозг, гипоталамус 2) кортикальные ветви (теменнозатылочная, шпорная, височная кора затылочной и височной доли клиническая картина отдельных синдромов 1) синдром задней мозговой артерии - гемианопсия/верхнеквадрантная гемианопсия - синдром Герстмана-Шильдера; 2) синдром таламоперфорирующих ветвей - альтернирующие синдромы среднего мозга (Вебера, Бенедикта - таламический синдром Дежерина-Русси; 3) синдром кортикальных ветвей - гемианопсия, цветовая анопсия; - алексия. 4. Система артериального кровоснабжения спинного мозга Кровоснабжение спинного мозга осуществляется при помощи передней спинномозговой артерии, являющейся продолжением позвоночных артерий, и двух задних спинномозговых артерий артерии спинного мозга, анастомозируя между собой и с радикулярными артериями (вариабильно до 31 пары, обычно 2-4, самая крупная – артерия Адамкевича Th12/L1/L2), образуют систему посегментарных артериальных колец, кровоснабжающих спинной мозг 1) верхняя система артериальных колец, включает в себя все шейные и верхние грудные сегменты до Th4-Th6, главный источник кровоснабжения – позвоночные артерии 2) средняя система артериальных колец, включает в себя грудные сегменты спинного мозга до Th4-Th8 – зона смешанного кровоснабжения, наиболее уязвима для повреждения 3) нижняя система артериальных колец, включает в себя все сегменты спинного мозга ниже Th8, главный источник кровоснабжения – артерия Адамкевича; клиническая картина отдельных синдромов 1) спинальный инсульт – чаще всего из-за поражения артерии Адамкевича – нижний вялый парапарез, чувствительные нарушения по проводниковому типу с уровня Th8, периферические тазовые нарушения. ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА 1. Особенности строения мозговых вен и синусов В венах, обеспечивающих венозный отток от мозговой ткани, нет клапанов, но между ними отмечается очень большое количество анастомозов. Венозное давление в полости черепа соответствует внутричерепному давлению. В мозге не существует лимфатических узлов и лимфатических сосудов 2. Вены мозга верхние поверхностные мозговые вены собирают кровь от медиальных и конвекситальных областей коры белого вещества больших полушарий головного мозга и открываются в верхний сагиттальный синус нижние поверхностные мозговые вены собирают кровь от базальных областей коры белого вещества больших полушарий головного мозга и открываются в поперечный синус головного мозга глубокие мозговые вены собирают кровь от подкорковых ядер, внутренней капсулы и желудочков мозга и открываются в вену Галена (v.cerebri magna Galeni) и далее в прямой синус головного мозга. 3. Мозговые синусы В обеспечении венозного оттока от мозга принимают участие мозговые синусы, образованные листками твердой мозговой оболочки. Выделяют восемь парных и пять непарных мозговых синусов. Синусы соединяются 1) при помощи диплоэтических вен с наружными венами черепа 2) при помощи внутренних яремных и позвоночных вен, через v.brachiocephalica, с верхней полой веной. 4. Венозный отток от спинного мозга осуществляется при помощи корешковых, центральных и наружных вен через эпидуральные передние и задние позвоночные сплетения в систему позвоночных, межреберных и поясничных вен и далее в нижнюю полую вену. АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА МОЗГА ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ I.Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга. II. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) A. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - ОНМК при котором появляется общемозговая и/или очаговая симтоматика, регрессирующая в течение 24 часов. 1.Транзиторные ишемические атаки (G45.9) Гипертонические кризы осложненные гипертонической энцефалопатией (I67.4) Б. Инсульт – ОНМК при котором появляется общемозговая и/или очаговая симтоматика, сохраняющаяся более 24 часов. 1. Ишемический инсульт (ишемический инфаркт мозга принцип этиопатогенеза а) атеротромботический патогенетический вариант б) кардиоэмболический патогенетический вариант в) лакунарный патогенетический вариант г) гемореологический вариант д) гемодинамический вариант. Геморрагический инсульт (нетравматическое внутричерепное кровоизлияние в виде а) паренхиматозное кровоизлияние б) субарахноидальное кровоизлияние в) паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние III. Хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) 1.Дисциркуляторная энцефалопатия / ХИМ 1 ст. 2 ст. 3 ст. Периоды острых нарушений мозгового кровообращения острый — до 1 мес ранний восстановительный — от 1 до 3 мес поздний восстановительный — от 3 мес до 1 года последствия нарушения мозгового кровообращения — более 1 года. 1. Ишемические поражения – повреждение вещества мозга вследствие недостаточного кровотока по артериальной системе механизмы и подтипы течения 1) крупноочаговые поражения головного мозга – связаны с нарушением кровотока по крупными средним артериям мозга |