кровоснабжение мозга. 1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращении
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
1. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения состояния, возможно свидетельствующие об ОНМК: 1) остро возникший гемипарез 2) остро возникшая афазия или другие нарушения когнитивных функций 3) остро возникшее нарушение координации 4) остро возникшее нарушение зрения. синдромальная диагностика ОНМК: 1) Осложненный гипертонический криз – состояние, связанное с критическим повышением артериального давления и реактивным отеком мозга - сосудистый анамнез, - умеренный общемозговой синдром 2) Транзиторная ишемическая атака - сосудистый анамнез, - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии 3) ОНМК по ишемическому типу - сосудистый анамнез, - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии 4) ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговая гематома - сосудистый анамнез, - выраженный общемозговой синдром - очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии - легкий менингеальный синдром 5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние - сосудистый анамнез - выраженный общемозговой синдром - выраженный менингеальный синдром. наиболее частые нозологии, требующие дифференциальной диагностики с ОНМК: 1) постиктальный паралич Тодда - слабость в конечностях после генерализованного эпилептического приступа, сохраняющаяся до суток, отсутствие очага поражения поданным МРТ; 2) инфекции центральной нервной системы менингит, энцефалит) – сочетание общемозгового, менингеального и/или очагового синдрома с клиническими и параклиническими общеинфекционными проявлениями 3) опухоли головного мозга (в том числе кровоизлияние в опухоль) – медленное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики в сочетании с типичной картиной на МРТ; 4) метаболические расстройства (гипонатриемия, гипогликемия) 5) позиционное головокружение. 2. Подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения нейровизуализация – при подозрении на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс или МРТ (класс II) головного мозга уровень А) (ESO, 2008): 1) компьтерная томография - осложненный гипертонический криз – норма - транзиторная ишемическая атака – норма - ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения - внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения - субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом 2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008): - осложненный гипертонический криз – норма - транзиторная ишемическая атака – норма - ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения - внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения - субарахноидальное кровоизлияние – норма. люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация, подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы. 3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008): 1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов 2) магнитно-резонансная ангиография 3) КТ-ангиография; патология сердца 1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень Аи холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008), 2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В) системное артериальное давление 1) мониторинг артериального давления патология крови и свертывания 1) расширенный общий анализ крови, 2) активированное частичное тромбопластиновое время, 3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, димер, гомоцистеин, 4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S. другие причины 1) анализ крови на сифилис, 2) посев крови на стерильность. Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическими нейроваскулярным обследованием дает многоценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 1) 1. Базисная терапия обеспечение функции внешнего дыхания 1) подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% Класс IV, ESO, 2008); 2) искусственная вентиляция легких, 3) дыхательные аналептики противопоказаны (!). коррекция артериального давления 1) не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, ESO, 2008); 2) следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С, ESO, 2008); 3) осторожное снижение артериального давления при >220/120 мм.рт.ст., с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, ESO, 2008); регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния (инфузионная терапия 1) мониторинг жидкостного и электролитного баланса при тяжелом инсульте или при расстройствах глотания (Класс IV, ESO, 2008); 2) раствор хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, ESO, 2008); 3) возмещение объема жидкости при низком АД, вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения востром периоде инсульта Класс IV, ESO, 2008); 4) при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс IV), при гипогликемии (<2.8 ммоль/л) внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы (Класс IV); борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления – осмотерапия (маннитол) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C); профилактика тромбоэмболии легочной артерии ранняя регидратация и использование компрессионных чулок (до верхней трети бедра) (Класс IV); 2) подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A); профилактика гипостатической пневмонии дыхательные упражнения, туалет бронхиального дерева профилактика пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур 1) туалет кожи, глаз, полости рта 2) пассивная гимнастика для суставов 3) ранняя активизация пациента. кормление 1) питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B); 2) ранняя постановка назогастрального зонда впервые часов) пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B). раннее начало комплексных реабилитационных мероприятий 2. Дифференцированная терапия при ишемическом инсульте 1) восстановление кровотока в зоне ишемии (реперфузия): - тромболизис (альтеплаза): внутривенно (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг, с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А, в качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (Класс II, уровень В) - антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел; 2) поддержание метаболизма мозговой ткани (нейропротекция): глицин, ноотропил, церебролизин, семакс и др. 3) хирургическое лечение - вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может быть использована при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C); - хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет со злокачественным инсультом в СМА (класс I, уровень C). при геморрагическом инсульте (внутримозговая гематома 1) хирургическое лечение - путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом - кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся компрессией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией - кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж. при субарахноидальном кровоизлиянии 1) строгий постельный режим в течение 4-6 недель с приподнятым головным концом на 30 0 , исключение натуживания при дефекации (слабительные 2) профилактика ангиоспазма – нимодипин; 3) хирургическое лечение – при разрыве артериальной (артериовенозной) аневризмы. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 2) Преходящие нарушения мозгового кровообращения гипертонический криз Снижение АД на 15-20% от исходного уровня (при повышении его более 180/100 – 190/110 мм.рт.ст.) с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 – 20 мг per os 4 раза в сутки блокаторы кальциевых каналов нифедипин (фенигидин, коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки изоптин (феноптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5% - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9% 20 мл в сочетании с мочегонными фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сутки триамтерен 50-120 мг/сутки независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл магния сульфат 25% в/в 10-20 мл При стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики, которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9%100 мл спазмолитики дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 разв сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4 % 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки антиоксидантная терапия антиоксиданты альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3 % 20,0-30,0 мл (600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl или глюкозе 5 % 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% - 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100 мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100 мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем 1-2 драже 3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык милдронат 10 % 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25 г 1-2 капс 1-3 раза в сутки препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь ПРЕХОДЯЩиЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА Коррекция системного АД, увеличение ударного обьема сердца При снижении систолического АД менее 120 мм.рт.ст. глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл эфедрин 5% 1,0 мл дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении сердечные гликозиды строфантин 0,05% 0,5-1,0 мл в/в; коргликон 0,06% 0,5-1,0 мл в/в аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. Улучшение мозгового кровообращения улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 разв сутки кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки Антиоксидантная терапия антиоксиданты альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), или 250,0 10 % или 20 % на физ р-ре в/в, кап, затем 1-2 драже 3 раза в сутки инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки Ишемический инсульт (базисная терапия I Коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств 1. Нормализация системного артериального давления при повышенном АД (более 180/100 - 190/110 мм рт.ст.) снижение его на 15-20 % от исходного уровня с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 - 20 мг per os 4 раза в сутки антагонисты кальция изоптин (финоптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки фенигидин (коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5 % - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9 % 20 мл в сочетании с мочегонными фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки блокаторы кальциевых каналов нифедипин (коринфар, фенигидин) 10-20 мг под язык независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл магния сульфат 25% в/в 10-20 мл нейролептики дроперидол 0,25% 1,0 мл в/м; аминазин 0,5% в/м 1,0-2,0 мл пропазин 2,5% в/м 1,0-2,0 мл при стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики, которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл (бензогексоний 2,5% 1,0-2,0 мл) в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9% 100 мл, а также спазмолитики дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки |