Грыжи. топка. грыжи. 1. Границы передней брюшной стенки
 Скачать 62.46 Kb.
|
|
Пластика грыжевых ворот Пластика передней стенке пахового канала при косых паховых грыжах Используется аутопластика-это укрепление передней стенке пахового канала тканями самого пациента. «Детские» способы (ПРОВОДЯТ ЕСЛИ ГРЫЖА ВПРАВИМАЯ): Аутопластика передней стенки пах.канала без ее рассечения Т.Е. без грыжесечения. Хирург подходит к передней стенке пахового канала и не рассекая ее укрепляет так, чтобы грыжа не вернулась в паховый канал. 1 СПОСОБ ПО КРАСНОБАЕВУ. (рисунок в) Предложил на всем протяжении передней стенки, по ходу паховой связки накладывать швы, состоящие из двух стяжкой верхнего и нижнего – гафрирующие швы, т.е. после затягивания лигатуры и завязывания узла, передняя стенка пахового канала собирается в рубец, т.е. гафрируется и уменьшается в размерах в плоть до поверхностно пахового кольца. А раз уменьшается апоневроз наружной косой мышцы живота, то и сам паховый промежуток слегка уменьшается, т.е. свободные края мышц живот смещаются в сторону паховой связки. После операции и формировании рубца, при повышении внутрибрюшного давления грыжа сформироваться не может, поскольку для нее нет места в паховом промежутке. 2 СПОСОБ ПО РУ. Предложил накладывать гафрирующие швы на переднюю стенку пахового канала, но в первый стяжок захватывать не только апоневроз, но и в слепую захватывать внутреннюю косую мышцу живота, т.е. первый стяжок делать глубже, а второй точно так же как предложил Краснобаев. После затягивания лигатуры, уменьшается апоневроз наружной косой мышцы живот и вместе с ним внутренняя косая мышцы живота спускается по направлению к паховой связке и фиксируется в этом низком положении, что большее надежно уменьшает паховый промежуток. «Взрослые» способы Аутопластика передней стенки пахового канала или апоневроза наружной косой мышцы живота. Подразумевается аутопластика листками апоневроза наружной косой мышцы живота, потому что в результате операции грыжеиссечения мы входим в полость пахового канала, паховый промежуток и на выходе мы получаем вместо единого апоневроза наружной косой мышцы живота – 2 листка верхний и нижний. Необходимо сшить эти листки, чтобы уменьшить паховый промежуток. ПЛАСТИКАКА ПО БОБРОВУ. (Рис. Г) Накладывают 2 ряда швов. 1 ряд накладывается непосредственно в паховом канале, паховом промежутке. Он предложил прошивать внутреннюю косую, поперечную мышцу живота, затем захватывать швом поперечную фасцию и все это подшивать к паховой связке и после прошивания паховой связки лигатура затягивается в узел. Таких швов необходимо наложить по ходу всего пахового промежутка в зависимости от его длины. В результате наложения такого первого ряда швов верхняя стенка пахового канала, т.е. свободные края внутренний косой и поперечной мышц притягиваются к паховой связке и по идее Боброва в послеоперационном периоде должен сформировать стойкий послеоперационный рубец, за счет которого паховый промежуток станет щелевидным и тем самым рядом швов можно профилактировать рецидивы паховых грыж. А передняя стенка пахового канала (апоневроз косой мышцы живота) по мнению Боброва должна сшиваться, как и любая другая рассечённая ткань стык в стык, простыми узловыми швами. Т.Е. верхний и нижний лоскут пахового канала стыковались. После этого хирург выходит из операции ушиванием послойного рассечения мягких тканей, расположенных над апоневрозом наружной косой мышцы живота. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ МЕТОД НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ. Недостатки: Сшить верхнюю и нижнюю стенку пахового канала у него не получилось, потому что мышцы и апоневроз — это разнородные ткани и хорошего рубца не формируется (несостоятельный рубец) и в послеоперационном периоде при повышении давления рубец расходится, мышцы сокращаются и поднимаются к верху и у этого пациента формируется высокий паховый промежуток, который был и до операции. В позднем операционном периоде формируется косая паховая грыжа, т.е. уже рецидивирующая грыжа. НА ОСНОВЕ МЕТОДА БОБРОВА БЫЛИ СОЗДАНЫ ДРУГИЕ ВИДЫ ПЛАСТИКИ. ПЛАСТИКА ПО ЖИРАРУ. (РИС Д). На основе методы Боброва. Первый рад швов Жирар предложил накладывать в паховом промежутке путем прошивания внутренней косой и поперечной мышц живота, но без захвата поперечной фасции, и подшивать к паховой связке, и затягивать узел. В результате верхняя стенка пахового канала опускает к нижней стенке и закрепляется простыми узловыми швами. А далее ЖИРАР ПРЕДЛОЖИЛ – он взял верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота и подтянул его к паховой связке, а затем пришил этот верхний листок вторым рядом швов к этой паховой связке. Остался нижний листок, хирург предложил положить его на верхний листок и прошить рядом простых узловых швов. Передняя стенка пахового канала (нар.кос.м.) за счет удвоения она уплотнилась. Иными словами, Жирар предложил формировать дубликатуру передней стенке пах. канала за счет удвоения листков апоневроза нар.кос.м. живота и тем самым укрепляя переднюю стенку. Но при таком удвоении апоневроз нар.кос.м. живота укорачивается и за счет этого ЧАСТИЧНО уменьшается паховый промежуток. НЕДОСТАТКИ: 1) сшивание разнородных тканей. 2)2 ряда швов на паховую связку, в послеоперационном периоде может быть разволокнение паховой связки и несостоятельность послеоперационного рубца. ДОСТОИНСТВА: за счет удвоения передней стенки пахового канала, формирование дубликатуры укрепляется передняя стенка, но у взрослых людей это недостаточно. Поэтому все равно может быть рецидив. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ МЕТОД НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ. ПЛАСТИКА ПО СПАСОКУКОТСКОМУ (рис. е) Использовал дубликатуру Жирара в своей пластике. Новаторство: Предложил первым рядом швов прошивать верхний листок апоневроза нар.кос.м. живота и вместе с ним прошивать внутреннюю косую, поперечную мышцы живота и все это подшивать к паховой связки впереди семенного канатика. Верхний листок и обе мышцы подтянутся к паховой связке и зафиксируются, если таких швов будет целый ряд по длине всего пахового промежутка, то все 3 анатомических объектов будут притянуты к паховой связке, а поскольку верхний листок срастается с паховой связкой наряду с мышцами, то как правило несостоятельности швов не происходит, особенности если у пациента хорошо выражены соед.ткан.структуры. Остается свободный нижний листок, который накладываем на верхний и подшиваем простыми узловыми швами, формируя дубликатуру Жирара. ПРИМЕНЯЕТСЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ. ПЛАСТИКА ПО КИМБАРОВСКОМУ. (РИС Ж). Прдложил прошивать верхний листок косой мышцы живота, отступив от его края 1,5-2см. далее внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, а далее он возвращался под свободными краями этих мышц и опять прошивал верхний листок наружной косой мышцы живота ближе к его краю. И только после этого прошивал паховую связку и затягивал в узел. Если мы затянем такой шов, верхний листок подвернется под свободные края внутренней косой и прямой мышц живота и притянется с ними к паховой связке и послеоперационный рубец формируется не между мышцами и паховой связкой, а между верхним листком апоневроза нар.кос.м. живота и паховой связкой. А поскольку эти образования одинаковые, то в итоге сформируется очень плотный рубец, который будет надежно удерживать апоневроз нар.кос.м. живота у паховой связки и как правило рецидива не происходит. Бывает, когда формируется большой рубец и может быть сдавление семенного канатика, поэтому в последующим возникают некоторые осложнения. Нижний листок нар.кос.м живота подшивается к верхнему листку в виде дубликатуры Жирара. ПЛАСТИКА ПО МАРТЫНОВУ. (РИС З). Он предложил верхний листок апоневроза косой мышцы живота подтягивать к паховой связке и подшивать его к ней одним рядом простых узловых швов. А нижний листок апоневроза наруж.кос.м. живота накладывать на верхний листок и подшивать рядом простых узловых швов – т.е. формировать дубликатуру Жирара. ПРИНЯЕТСЯ ЛИБО У ДЕТЕЙ ПРИ БОЛЬШИХ НЕВПРАВИМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ И У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ, у которых наблюдается дегенерация соед. тканей, которая не может выдержать сложных операций. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Это грыжи, которые формируются в области кольца белой линии живота. В пупочном кольце располагаются облитерированные образования пуповины в определенной последовательность. Самое центральное место- облитерированный мочевой проток (1), который после рождения облитерируется и преобразуется в срединную пупочную складку, которая тянется подбрюшинно от пупочного кольца вниз к верхушке мочевого пузыря. По бокам и книзу от облитерир. мочевого протока, располагаются две облитер. пупочные артерии(2), которые после рождения ребенка постепенно облитер. и располагаясь подбрюшинно идут от задней поверхности пупочного кольца к боковым стенкам мочевого пузыря. В верхнем сегменте пупочного кольца находится спавшаяся и частично облитер. пупочная вена (3), в этой вене могут образовываться пустоты, после облитерации из нее формируется круглая связка печени, которая также идет подбрюшинно, но от задней поверхности пупочного кольца располагается кверху в право по направлению к воротам печени. Ее сопровождают околопупочные вены, они оплетают круглую связку печени подбрюшинно и являются портокавальным анастомозом, которые при циррозе печени и нарушении оттока крови по воротной вене берет на себя альтернативный отток крови от воротной вены в вены передней брюшной стенки, а затем в систему верхней и нижней полых вен. Исходя из такой клинической анатомии пупочного кольца, наиболее слабым местом будет мало облитер. образование - пупочная вена. Предрасположенностью к грыжам является большой диаметр пупочного кольца изначально. Чтобы проверить, нужно пропальпировать пупочное кольцо, через кожу, и если палец проникает в пупочное кольцо, это говорит о том, что оно достаточно большое по диаметру. Грыжа формируется между стенкой расширенного пупочного кольца местом в верхнем сегменте (4) и спавшийся пупочной веной. При этом постепенно вместе с грыжей формируется своеобразный пупочный канал, стенками которого являются: верхняя- верхний край пупочного кольца, покрытый изнутри пупочной фасцией (это частное название внутрибрюшной фасции) Нижняя-пупочная вена (круглая связка печени), которая под воздействием брюшного давления все больше и больше смещается, этот промежуток увеличивается и формируется классическая пупочная грыжа в виде выпячивания. При этом если не сделать операцию, то расстояние может увеличиться вплоть до разволокнения белой линии живот кверху и формирования большого дефект- грыжа белой линии живота (Грыжа при диастазах прямых мышц живота, их расхождении за счет разволокнения белой линии живота, которая их стягивает и фиксирует). ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ «Детские» способы (при вправимых пупочных грыжах) МЕТОД ЛЕКСЕРА.(рис а) Хирург проводит оперативный доступ (щадящий), полулунный разрез по кожной переходной складке в области пупка, далее хирург кверху отслаивает сам пупок, т.е.кожу живота и при практически отсутствие ПЖК он сразу же визуализирует пупочное кольцо белой линии живота. Далее хирург помещает указательный палец в это расширенное пупочное кольцо, а по кругу накладывает бессетный шов и затем затягивает этот шов вокруг своего указательного пальца и завязывает узел. Иными словами, Лексер предложил уменьшение диаметра пупочного кольца. «Взрослые» способы (чаще всего поступают с невправимыми грыжами) Разрез проводится выше пупка (рис б), затем обходит слева пупок на коже живота и продолжается вниз. Далее края операционной раны разводятся вправо и влево, при этом хирург видит разволокненное пупочное кольцо белой линии живота и уже наблюдает диастазы прямых мышц живота. После проведения грыжесечения у него остается 2 лоскута, если хирург рассекал грыжевые ворота горизонтально, то в дальнейшем он будет метод Мейо Метод Мейо (Рис в) Рассекаются грыжевые ворота горизонтально. Когда образуется 2 апоневротических лоскута верхний и нижний. После грыжесечения хирург предложил сшить эти апоневротические края, так чтобы произвести пластику этого слабого места и предупредить рецидив. Предложил накладывать ряд «П-ОБРАЗНЫХ» швов. Вкол иглы с нитью через верхний лоскут, затем подводил иглу к нижнему лоскуту и делал п-обрызнй шов и нить возвращалась к верхнему листку и обе нити затягивались в один узел. При затягивании этого узлового шва, нижний листок автоматически помещался под верхний, то есть формировалась дубликатура апоневроза белой линии живота. После наложения швов свободный край верхнего листка подшивался к нижнему листку в виде дубликатуры. Такая пластика будет возможна если ворота рассекались горизонтально. МЕТОД САПЕЖКО. Рассекаются ворота вертикально. Будет образовываться 2 листка правый и левый листок. Он предложил накладывать похожие на швы Мейо п-образные швы начиная с левого листка далее подводил иглу к правому листку, делал П-образный шов и возращался к левому листку. При подтягивании швы, правый листок перемещался под левый листок. Такой принцип Сапежко назвал – мужская застежка, предложен для того, чтобы не трамвировать круглую связку печени, которая располагается под правым листком в правое диафрагмальное пространство. БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ В НОРМЕ ЕГО НЕ СУЩЕСТВУЕТ, ЕГО ФОРМИРУЕТ БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА. Предрасположенность больше у женщин так как внутреннее бедренное кольцо шире за счет того, что женский таз шире, чем мужской. Внутреннее бедренное кольцо (глубокое) – есть у всех, диаметр индивидуален. Имеет 4 стенки: Передняя – паховая связка. Задняя – гребенчатая связка, которая формируется как утолщение гребенчатой фасции, идущей на бедро и покрывающей соответствующую мышцу – связка Купера. Медиальная – утолщение надкостницы лобковой кости – лакунарная связка (Джимбернатова) Латеральная – бедренная вена Само кольцо покрыто продырявленной фасцией, в его области расположена жировая ткань и расположенные в ней лимфатические узлы паховой группы. Самой большой узел Пирогова-Розенмюллера, который является сигнальным лимфатическим узлом, для окружающих его областей. Если это кольцо большое по диаметру, то под давлением подвижные органы брюшной полости, в частности петли тонкой кишки начинают смещать париетальный листок брюшины в сторону внутреннего бедренного кольца. При этом при повышении внутрибрюшного давления оно еще больше расширяется, и постепенно формирующаяся бедренная грыжа выходит на медиальную поверхность бедра, где располагается между листками широкой фасции бедра поверхностным и глубоким. Грыжа формирует стенки бедренного канала: Передняя- поверхностный листок широкой фасции бедра. Задняя-глубокий листок широкой фасции бедра (гребенчатая фасция) Латеральная-бедренная вена. Сам канал имеет размеры 2,5 – 3 см. Дальше расщепление широкой фасции бедра заканчивается, и грыжа выскальзывает в ПЖК, через hiatus saphenus (отверстие для vena saphena magna могла подойти к бедренной вене и влиться в нее. hiatus saphenous – является поверхностным бедренным кольцом, через которое грыжа может выйти в ПЖК бедра. Хирургические способы коррекции бедренных грыж. Бедренный способ (ПО БАССИНИ) (рис а) Предложил оперировать бедренную грыжу по факту формирования ее на бедре, т.е. он проводил вертикальный разрез над самой грыжи, 1/3 разреза располагалась над паховой складкой пациента, а 2/3 под ней. Далее послойно рассекаются: кожа, ПЖК, поверхностная фасция бедра, поверхностный листок широкой фасции бедра, т.е. последний рассечение он входил в бедренный канал и в операционное поле выводил грыжевой мешок. После чего проводилось грыжесечение с формированием культи грыжевого мешка и помещением этой культи в брюшную полость. Последним этапом Бассини проводил пластику глубокого бедренного кольца. Исходя из того, что слабым местом является большое по диаметру глубокое бедренное кольцо, он предложил уменьшить его диаметр путем сшивания 2х связок – паховой и гребенчатой простыми узловыми швами, но нужно следить, чтобы не случилось ущемление бедренной вены, по которой происходит отток крови всей нижней конечности в сторону наружной подвздошной вены. ДОСТОИНСТВА: она анатомична, т.е. по факту формирования грыжа. Недостаток: необходимо помнить о кровоснабжении этой области, которая характеризуется большим количеством артериальных анастомозов. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЯ: пользоваться желобоватым зондом и аккуратно рассекать слои + если необходимо перевязать артерию, то здесь перевязать артерию здесь можно, так как есть много анастомозов, но у определенного процента людей у них располагается в проекции сформированного бедренного канала аномальная запирательная артерия ( запир.артерия формируется в полости малого таза и ее источником является внутренняя подвздошная артерия, но иногда формируется из бассейна наружной сонной артерии) поэтому в этом месте она пересекает бедренный канал и ее можно повредить полностью, возникает профузное кровотечение, может привести к геморрагическому шоку и летальному исходу. Паховый способ (ПО РУДЖИ) Разрез проводится, как и при паховых грыжах. Параллельно паховой складке пациента, отступив от нее 2-2,5 см вверх и до латерального края прямой мышцы живота. Рассекаются: кожа, ПЖК, поверхностная фасция с 2мя листками, апоневроз нар.кос.м. живота, который рассекается с помощью желобоватого зонда, после этого хирург входит в паховый канал. Хирургу необходимо пройти паховый канал насквозь, чтобы через предбрюшинную клетчатку достичь глубокого бедренного кольца. Т.е. после того как хирург вошел в паховый канал, он мобилизует семенной канатик на марлевых держалках и выводит его за пределы операционного поля и рассекает поперечную фасцию, и уже после этого хирург входит в предбрюшинную клетчатку и через нее подходит к глубокому бедренному кольцу и вытягивает бедренную грыжу в паховый канал, перемещая его с бедра в паховый канал и проводя в нем операцию. В ЭТО ОСОБЕННОСТЬ СПОСОБА РУДЖИ. Но такое грыжесечение можно проводить если грыжа не осложненная (не ущемленная). Хирург уменьшает диаметр глубокого бедренного кольца. Сшивают паховую связку с гребенчатой связкой. После всех этих манипуляций Руджи предложил послойно ушивать ранее усеченные ткани. ОСЛОЖНЕНИЯ: после операции на поперечной фасции плохо формировался рубец – происходит ослабление поперечной фасции из-за несостоятельности рубца и при повышении давления начиналось формирование прямой паховой грыжи! МЕТОД ПО ПАРЛАВЕЧЧИО Он усовершенствовал метод Руджи – предложил дополнительно укреплять заднюю стенку пахового канала, тогда, когда хирург выходит из операции. Парлавеччио брал верхнюю стенку пахового канала, внутр.кос. и поперечную мышцы живота и подшивал их к паховой связке перед поперечной фасцией и уже на эту стенку укладывал семенной канатик, после чего уже зашивал апоневроз нар.кос.м. живота стык в стык и выходил последовательно из операции. Сочетая эти 2 техники сформировался метод РУДЖИ-ПАРЛАВЕЧЧИО – паховое рассечение по поводу бедренной грыжи. Применяется крайне редко, чаще всего формируется по способу БАССИНИ. У ПАЦИЕНТОВ, У КОТОРЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНЫЕ ТКАНИ НЕДОРАЗВИТЫ. Для таких пациентов стали применять полипропиленовую сетку и впервые этот метод предложил Лихтенштайн. Он предложил брать эту сетку и вшивать в эти ослабленные места живота, в основе это касается паховых грыж и в частности прямых паховых грыж и грыж, которые формируется грыжи белой линии живота (больших пупочных и при диастазах прямых мышц живота), т.е. там, где меньше СНП. Для бедренной грыжи применять сетку нельзя, так как здесь находится большое кол-во сосудов. Когда пациенту вшивают сетку в определенный слой, то сетка как чужеродное тело вызывает аспетическое воспаление, которое заканчивается рубцевание, формированием соединительной ткани, прорастающей эту сетку. И благодаря своей стимулированной соед.ткани укрепляется слабое место. При паховых грыжах такую сетку вшивают позади поперечной фасции, т.е. в предрюшинную клетчатку, так как вшивая в сам паховый канал на поперечную фасцию, то может быть рубец, который будет фиксировать сам семенной канатик и сдавливать его элементы. Такой метод можно применять лишь у людей со слабой соед. тканью, у людей с нормальной соед. ткань. излишннее рубцевание может вызвать сдавливание важных образований. |