|
|
Объективный осмотр печени,сердца. Инфекция обък. осмотр. Объективное обследование лимфатических узлов
Объективное обследование лимфатических узлов.
Осмотр.
При осмотре можно обнаружить лишь резко увеличенные поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожи и отек подкожной жировой клетчатки над воспаленным и, как правило, болезненным лимфатическим узлом.
Пальпация.
Пальпация считается основным методом обследования периферических лимфатических узлов. Она требует определенного навыка. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечной, костной), прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.
При пальпации лимфатических узлов определяют:
величину узлов; в норме их диаметр достигает 0,3-0,5 см; увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при осмотре;
количество: если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, их считают единичными, более 3 – множественными;
консистенцию: мягкие, эластичные, плотные; консистенция в значительной степени зависит от давности поражения и характера процесса; при хронических процессах узлы бывают плотными, при недавнем увеличении они обычно мягкие, сочные; в норме узлы мягкоэластические;
подвижность– в норме узлы подвижны;
отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (спаяны или нет); в норме узлы не спаяны;
чувствительность и болезненностьпри пальпации: в норме узлы нечувствительны и безболезненны; болезненность указывает на острый воспалительный процесс.
Симметричные группы лимфатических узлов, за исключением локтевых, пальпируют одномоментно обеими руками.
1) Затылочные лимфатические узлы.Для пальпации затылочных лимфоузлов руки располагают плашмя на затылке. Круговыми движениями ощупывают всю поверхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфоузлы прощупываются не всегда.
2) Околоушные лимфатические узлы.Для определения околоушных лимфатических узлов тщательно ощупывают область сосцевидного отростка, а также область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей эти лимфатические узлы обычно не пальпируются
3) Подчелюстные лимфатические узлы.Для пальпации подчелюстных лимфатических узлов голову ребенка несколько наклоняют вниз. Четыре пальца полусогнутой кисти, повернутой ладонью вверх, подводят под ветви нижней челюсти и медленно выдвигают. Обычно эти лимфатические узлы легко пальпируются (размером до 0,5см в диаметре) и легко захватываются пальцами.
4) Подбородочные лимфатические узлы. Подбородочные лимфатические узлы пальпируются при движении пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. У здоровых детей они прощупываются редко.
5) Переднешейные лимфатические узлы.Переднешейные лимфоузлы можно пропальпировать, перемещая пальцы по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху (от уровня угла нижней челюсти) вниз преимущественно в верхнем шейном треугольнике.
6) Заднешейные лимфатические узлы.Заднешейные лимфоузлы пальпируют по задней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, также перемещая пальцы сверху вниз по ходу мышечных волокон, преимущественно в нижнем шейном треугольнике.
7. Надключичные 8. Подключичные 9. Подмышечные 10. Пекторальные 11. Локтевые 12. Паховые 13. Бедренные эти лимфоузлы редко пальпируют, так как чаще у большинства здоровых людей они не пальпируются.
Лимфатические узлы можно назвать нормальными, если их размер не превышает 0,5см в диаметре, они единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны.
Лимфаденопатия – увеличение размеров лимфатических узлов иногда с изменением их консистенции.
Полиадения – увеличение количества лимфатических узлов.
Алгоритм проведения пальпации лимфаузлов
Перечень практических действий
|
1.Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
|
2.Попросить пациента представиться.
|
3.Объяснить ход и цель процедуры.
|
4.Получить у пациента добровольное информированное согласие на предстоящую манипуляцию.
|
Подготовка к проведению обследования
|
5.Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
6.Надеть одноразовые нестерильные перчатки.
|
7.Предложить пациенту раздеться до пояса, обнажив грудную клетку
|
8.Предложить пациенту принять положение стоя или сидя.
|
Выполнение обследования
|
9.Пальпировать лимфоузлы сверху вниз, в симметричных областях, последовательно: подчелюстные, околоушные, задние шейные, передние шейные.
|
10.Положить подушечки пальцев обеих рук на кожу подчелюстной области с обеих сторон.
|
11.Скользящими круговыми движениями пропальпировать лимфоузлы вместе с кожей по подлежащим тканям (мышцам или костям).
|
12.Сообщить пациенту о результатах исследования.
|
13.Положить подушечки пальцев обеих рук на кожу околоушной области (перед козелком) с обеих сторон.
|
14.Скользящими круговыми движениями пропальпировать околоушные лимфоузлы вместе с кожей по подлежащим тканям (мышцам или костям).
|
15.Сообщить пациенту о результатах исследования.
|
16.Встать позади пациента. Положить подушечки пальцев обеих рук на кожу перед передними ножками грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон.
|
17.Скользящими круговыми движениями пропальпировать передние шейные лимфоузлы вместе с кожей по подлежащим тканям (мышцам или костям).
|
18.Сообщить пациенту о результатах исследования.
|
19.Встать лицом к пациенту. Положить подушечки пальцев обеих рук на кожу за задними ножками грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон на всем протяжении.
|
20.Скользящими круговыми движениями пропальпировать задние шейные лимфоузлы вместе с кожей по подлежащим тканям (мышцам или костям) на всем протяжении.
|
21.Сообщить пациенту о результатах исследования.
|
22.Узнать у пациента о его самочувствии.
|
23.Сообщить пациенту, что обследование закончено и можно одеться.
|
Завершение обследования
|
24.Снять и поместить одноразовые нестерильные перчатки в ёмкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б».
|
25.Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
26.Сделать запись о результатах обследования лимфатических узлов в медицинской карте пациента.
|
Объективное обследование сердца.
Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов.
Пальпация:
При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания. Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.
У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.
Перкуссия:
Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели: величину органа, очертания, расположение в грудной клетке, размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов. Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.
Аускультация:
Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона. Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:
клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
предсердный – проталкивание крови в желудочки.
Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.
Алгоритм проведения пальпации сердца
1.
|
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
|
2.
|
Попросить пациента представиться.
|
3.
|
Объяснить ход и цель процедуры.
|
4.
|
Получить у пациента добровольное информированное согласие на манипуляцию.
|
|
Подготовка к проведению обследования
|
5.
|
Предложить или помочь пациенту освободить грудную клетку от одежды.
|
6.
|
Надеть одноразовую (нестерильную) медицинскую маску для лица.
|
7.
|
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
|
Выполнение обследования
|
8.
|
Убедиться, что руки теплые, сухие. Встать справа от пациента.
|
9.
|
Определить пальпаторно область верхушечного толчка. Положить правую руку на грудную клетку (большой палец правой руки расположить на грудине пациента, четыре пальца на область пятого межреберья), прощупать пульсацию верхушечного толчка
|
9.
|
Мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточнить место пульсации верхушечного толчка
|
10.
|
Пропальпировать площадь распространения верхушечного толчка, продвигая второй и третий палец правой руки вдоль межреберья (кнаружи и кнутри от точки с наиболее выраженной пульсацией).
|
11.
|
Сообщить пациенту, что обследование закончено и можно одеваться.
|
12.
|
Сообщить о результатах обследования.
|
13.
|
Узнать у пациента о его самочувствии.
|
|
Завершение обследования
|
14.
|
Снять и поместить маску для лица (3-х слойную медицинскую одноразовую нестерильную) в ѐмкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б».
|
15.
|
Обработать руки гигиеническим способом кожным антисептиком.
|
16.
|
Сделать запись о результатах обследования в медицинской карте пациента.
|
Алгоритм проведения аускультации сердца
1.
|
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
|
2.
|
Попросить пациента представиться.
|
3.
|
Объяснить ход и цель процедуры.
|
4.
|
Получить у пациента добровольное информированное согласие на предстоящую манипуляцию.
|
|
Подготовка к проведению обследования
|
5.
|
Предложить или помочь пациенту освободить грудную клетку от одежды.
|
6.
|
Надеть одноразовую (нестерильную) медицинскую маску для лица.
|
7.
|
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
|
Выполнение обследования
|
8.
|
Убедиться, что стетофонендоскоп находится в рабочем положении. Вставить оливы стефонендоскопа в наружные слуховые проходы.
|
9.
|
Ладонь правой руки приложить на область сердца в 5-ое межреберье. Почувствовав верхушечный толчок, пропальпировать его кончиками пальцев и определить расположение.
|
10.
|
Приложить стетофонендоскоп в точку, расположенную в 5-ом межреберье на 1,5-2 см внутрь от левой среднеключичной линии.
|
11.
|
Пропальпировать 2-ое межреберье справа от края грудины.
|
12.
|
Поставить стетофонендоскоп во 2-ое межреберье у правого края грудины.
|
13.
|
Пропальпировать 2-ое межреберье слева от края грудины.
|
14.
|
Поставить стетофонендоскоп во 2-ое межреберье у левого края грудины.
|
15.
|
Пропальпировать область у основания мечевидного отростка.
|
16.
|
Приложить стетофонендоскоп в точку у мечевидного отростка.
|
17.
|
Пропальпировать область в 3-ем межреберье слева у края грудины
|
18.
|
Поставить стетофонендоскоп в точку Боткина-Эрба в 3-е межреберье у левого края грудины.
|
19.
|
Сообщить пациенту, что обследование закончено и можно одеваться.
|
20.
|
Сообщить о результатах обследования.
|
21.
|
Узнать у пациента о его самочувствии.
|
|
Завершение обследования
|
22.
|
Вскрыть упаковку с салфеткой с антисептиком, поместив упаковку в ѐмкость-контейнер для медицинских отходов класса «А».
|
23.
|
Обработать мембрану и оливы стетофонендоскопа салфеткой с антисептиком, поместив ее в емкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б».
|
24.
|
Снять и поместить маску для лица 3-х слойную медицинскую одноразовую нестерильную в ѐмкость-контейнер для медицинских отходов класса «Б».
|
25.
|
Обработать руки гигиеническим способом кожным антисептиком.
|
26.
|
Сделать записать о результатах обследования в медицинской карте пациента.
|
Объективное обследование печени.
Осмотр больного иногда дает возможность с первого взгляда предположить диагноз.
Так, больные циррозом печени – чаще всего мужчины, злоупотребляющие алкоголем, – имеют характерный облик: масса тела снижена, степень развития подкожно-жировой клетчатки недостаточна, руки и ноги худые, а живот значительно увеличен как за счет появления асцита, так и за счет резко увеличенной в размерах печени.
Состояние таких больных тяжелое, они истощены. Контакт с больными затруднен, они не ориентируются в месте, времени, неправильно отвечают на вопросы, часто раздражительны. В терминальной степени печеночной недостаточности от таких больных исходит характерный сладковатый неприятный «печеночный» запах.
Больные с заболеваниями желчного пузыря нередко имеют отложения холестерина на веках (ксантомы) и коже (ксантелазмы). При осмотре обращают внимание на желтушность кожи и иктеричность слизистых оболочек. Когда цвет кожи изменен (например, при загаре), то первостепенное значение имеет окрашивание склер и слизистых. Цвет кожи позволяет предположить характер желтухи.
Гепатомегалия (увеличение печени) — иногда заметна при визуальном осмотре, но достоверно определяется пальпаторно.
Больные при приступе печеночной колике не находят себе места, мечутся в постели, их лицо выражает страдание. Известно, что боль при печеночной и почечной колике – одна из наиболее интенсивных среди тех, которые может испытывать человек.
Больные с опухолями печени и желчевыводящих путей выглядят истощенными, испытывают слабость. Кожные покровы больных могут быть бледными. Это связано как с кровотечением из расширенных вен пищевода при циррозе печени, так и с нарушением свертываемости крови и склонностью к кровотечениям других локализаций.
Местный осмотр
Осмотр живота больного очень важен при наличии расширенных вен передней брюшной стенки, они отмечаются при циррозе печени и при наибольшем развитии называются «голова медузы»
Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско. Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, нечувствительный.
Перкуссия печени
Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.
Определяют три перкуторных размера печени по Курлову
Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединноключичной линии. Он составляет 9-11 см.
Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см.
Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см.
Определение границ печени по Курлову
1.
|
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
|
2.
|
Попросить пациента представиться.
|
3.
|
Объяснить ход и цель процедуры.
|
4.
|
Получить у пациента добровольное информированное согласие на предстоящую манипуляцию.
|
|
Подготовка к проведению обследования
|
5.
|
Накрыть кушетку одноразовой простыней.
|
6.
|
Предложить пациенту раздеться до пояса, обнажив грудную клетку и живот, и занять положение на кушетке на спине с расположенными вдоль туловища руками.
|
7.
|
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
|
Выполнение обследования
|
8.
|
Убедиться, что руки теплые, сухие.
|
9.
|
Расположится справа от пациента.
|
10.
|
Попросить его при выполнении манипуляции спокойно дышать ртом.
|
11.
|
Палец-плессиметр установить параллельно ожидаемой границе печеночной тупости и произвести тихую перкуссию, начиная со 2-го или 3-его межреберья (справа) вниз по средне-ключичной линии до появления тупого звука.
|
12.
|
Отметить границу (поставить точку) по верхнему краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны ясного звука.
|
14.
|
Палец-плессиметр установить на уровне пупка по средне-ключичной линии, параллельно ожидаемой границе и провести тишайшую перкуссию по направлению к правой реберной дуге до получения тупого звука.
|
15.
|
Отметить границу (поставить точку) по нижнему краю пальца-плессиметра. т.е. со стороны тимпанического звука.
|
16.
|
Определить эмпирически верхнюю границу печени по передней срединной линии, опустив из 1-й точки перпендикуляр к передней срединной линии (основание мечевидного отростка)
|
17.
|
Отметить границу (поставить точку) в месте пересечения двух линий (основание мечевидного отростка)
|
18.
|
Палец-плессиметр установить на уровне пупка по передней срединной линии, параллельно ожидаемой границе и провести тишайшую перкуссию по направлению к мечевидному отростку до получения тупого звука.
|
19.
|
Отметить границу (поставить точку) по нижнему краю пальца-плессиметра. т.е. со стороны тимпанического звука.
|
20.
|
Среднюю фалангу пальца-плессиметра приложить перпендикулярно к левой реберной дуге в месте её пересечения с передней аксиллярной линией. Провести перкуссию слабой силы, перемещая палец-плессиметр по этой дуге вверх (медиально).
|
21.
|
Отметить границу (поставить точку) на левой реберной дуге на стороне пальца, обращенной в сторону тимпанического звука.
|
22.
|
Определить размер печеночной тупости по срединно-ключичной линии (расстояние между 1 и 2 точками)
|
23.
|
Определить размер печеночной тупости по передней срединной линии (расстояние между 3 и 4 точками)
|
24.
|
Определить размер печеночной тупости по левой реберной дуге (расстояние между 3 и 5 точками)
|
25
|
Узнать у пациента о его самочувствии.
|
23.
|
Сообщить пациенту, что обследование закончено и можно одеваться.
|
24.
|
Сообщить о результатах обследования.
|
|
Завершение обследования
|
25.
|
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
26.
|
Сделать запись о результатах обследования в медицинской карте пациента.
|
Алгоритм пальпации печени
1.
|
Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль.
|
2.
|
Попросить пациента представиться.
|
3.
|
Объяснить ход и цель процедуры.
|
4.
|
Получить у пациента добровольное информированное согласие на предстоящую манипуляцию.
|
|
Подготовка к проведению обследования
|
5.
|
Накрыть кушетку одноразовой простыней.
|
6.
|
Предложить пациенту раздеться до пояса, обнажив грудную клетку и живот, и занять положение на кушетке на спине с расположенными вдоль туловища руками
|
7.
|
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
|
Выполнение обследования
|
8.
|
Убедиться, что руки теплые, сухие.
|
9.
|
Попросить его при выполнении манипуляции спокойно дышать ртом.
|
10.
|
Левую руку положить на область правой реберной дуги и сдавить ее, четыре пальца должны находиться на правой поясничной области, а большой палец - спереди на правой реберной дуге.
|
11.
|
Правую руку положить плашмя, слегка согнув пальцы на переднюю брюшную стенку по среднеключичной линии ниже правой реберной дуги, перпендикулярно нижнему краю печени.
|
12.
|
Сделать кожную складку, сместив кожу вниз.
|
13.
|
Во время выдоха руку постепенно погрузить в брюшную полость.
|
14.
|
Попросить больного сделать глубокий вдох, во время которого край печени опускается вниз и проскальзывает под пальцами.
|
15.
|
Повторить прием несколько раз, при этом рука все время остается неподвижной.
|
16.
|
Узнать у пациента о его самочувствии.
|
17.
|
Сообщить пациенту, что обследование закончено и можно одеваться.
|
18.
|
Сообщить о результатах обследования.
|
|
Завершение обследования
|
19.
|
Обработать руки гигиеническим способом (кожным антисептиком).
|
20.
|
Сделать запись о результатах обследования в медицинской карте пациента.
| |
|
|
Скачать 27.35 Kb.