Грыжи. топка. грыжи. 1. Границы передней брюшной стенки
 Скачать 62.46 Kb.
|
|
1. Границы передней брюшной стенки: - верхняя: ясно видна и хорошо пальпируется по краям реберных дуг, образованных хрящами VII, VIII, IX и X ребер и формирующих с мечевидным отростком подгрудинный угол. - нижняя: выражена слабее, гребни подвздошных костей иногда не видны, но всегда пальпируются, хорошо видны передне-верхние ости подвздошных костей, четко видна паховая кожная складка и пальпируются верхний край лонного сочленения и лонные бугорки. - боковые: вертикальная линия, соединяющая IX ребро и передне-верхние ости подвздошных костей (линия Лесгафта), является продолжением средней подмышечной линии. Послойное строение передней брюшной стенки: - кожа, тонкая подвижная, легко берется в складку, по средней линии менее подвижна по сравнению с боковыми поверхностями, в области пупочного кольца втянута. Эластичность кожи предрасполагает к легкому ее растяжению, например, при беременности и быстрому сокращению. - подкожная жировая клетчатка обычно хорошо выражена, в ряде случаев имеет значительную толщину, рыхлая. В этом слое хорошо развита артериальная сеть кровеносных сосудов из систем бедренной и внутренней грудной артерий. Вены подкожно-жирового слоя хорошо развиты, особенно в окружности пупка. Подкожные вены имеют множественные анастомозы с глубокими венами передней брюшной стенки, а также посредством околопупочных вен, проходящих в составе круглой связки печени, анастомозируют с портальной веной. Кроме этого, посредством боковых грудных вен они связаны с подмышечными венами. Возникающие по тем или иным причинам затруднения в оттоке крови из нижней полой и воротной вен приводят к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. Сеть расширенных подкожных вен напоминает своим видом змеевидный клубок и известна под названием головы медузы. Нервы данного слоя передней брюшной стенки представлены подвздошно-подчревным (разветвляется в паховой и лобковой областях) и подвздошно-паховым (выходит из пахового канала и разветвляется в области мошонки и наружных половых губ) нервами, а также межреберными и поясничными нервами (разветвляются в боковых и переднем отделах брюшной стенки). - поверхностная фасция состоит из двух листков, которые особенно хорошо выражены в нижних отделах передней брюшной стенки. Поверхностный листок с передней брюшной стенки свободно переходит на переднюю поверхность бедра, а глубокий срастается по бокам с паховыми связками и гребнями подвздошных костей, в области лонного сочленения переходит в поверхностную фасцию промежности (фасция Томпсона). - собственная фасция передней брюшной стенки образует футляры для боковых мышц передней брюшной стенки. - наружная косая мышца живота состоит из мышечной и апоневротической частей. Мышечные волокна идут сзади наперед и сверху вниз. Они начинаются от грудопоясничной фасции, наружной поверхности VII-VIII ребер, чередуясь с зубцами передней зубчатой мышцы, и прикрепляются к губе гребня подвздошной кости. Передние пучки наружной косой мышцы живота переходят в широкое плоское сухожилие (апоневроз), которое внизу своим свободным краем натянуто между костными выступами: передним верхним подвздошным остям, лонному бугорку и лонному сочленению. Этот свободный край апоневроза подгибается кнутри и образует желобовидной формы паховую (пупартовую) связку. Спереди апоневроз наружной косой мышцы живота, переходя на прямые мышцы живота, участвует в формировании передней стенки их влагалища. - внутренняя косая мышца живота имеет противоположный ход мышечных волокон. Мышца начинается отдельными пучками от грудопоясничной фасции, от средней линии гребня подвздошных костей, а также от наружных двух третей паховой связки. При этом мышечные волокна имеют три направления: задние пучки мышцы идут почти прямо вверх и прикрепляются к нижним краям трех нижних ребер - X, XI и XII, здесь они сливаются с межреберными мышцами. Средняя часть пучков идет поперечно и медиально и, не доходя до наружного края прямой мышцы живота, переходит в апоневроз, участвующий в образовании влагалища прямых мышц живота. Нижне-передние пучки, начинаясь от наружных двух третей паховой связки, идут вниз на образование влагалища прямых мышц живота. Несколько пучков этой мышцы в нижнем отделе присоединяются к семенному канатику и образуют вместе с волокнами поперечной мышцы живота мышцу, поднимающую яичко. - поперечная мышца живота имеет строго поперечный ход мышечных волокон. Она наиболее тонкая из всех широких мышц живота. Начинается от грудопоясничной фасции, от внутренних поверхностей шести нижних реберных хрящей, от гребня подвздошной кости и от наружной половины паховой связки. Спереди мышечные волокна переходят в апоневроз, участвующий в образовании прямых мышц живота. Место перехода мышечной части в апоневротическую представляет собой полулунную линию (линия Спигеля). Основные сосудисто-нервные пучки мышц располагаются в клетчатке между внутренней косой и поперечной мышцами живота. - Прямые мышцы живота начинаются отдельными пучками от мечевидного отростка и наружной поверхности V,VI и VII реберных хрящей. Внизу мышцы прикрепляются к верхним краям лонных костей между лонными бугорками и лонным симфизом. Иногда прямые мышцы живота снизу подкрепляются пирамидальными мышцами. Прямые мышцы живота заключены в плотные влагалища, образованные апоневрозами широких мышц живота. Формирование передней и задней стенок влагалища прямых мышц живота на различных уровнях формируется по-разному. На передней поверхности прямых мышц живота имеются 3-4 сухожильные перемычки: две выше пупочного кольца, одна на его уровне и одна ниже. Эти перемычки плотно связывают передний листок влагалища прямой мышцы живота с самой мышцей, но не захватывают всю ее толщу, не доходят до ее задней поверхности. В толще этих сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, их необходимо щадить при оперативных вмешательствах, поскольку это приведет к атрофии мышц, что может привести к формированию послеоперационной грыжи. Белая линия живота представляет собой плотное сухожильное образование – место соединения всех апоневрозов широких мышц живота, участвующих в образовании влагалища прямых мышц живота. Начинается белая линия от мечевидного отростка и заканчивается у симфиза лонных костей. В верхнем отделе она представлена широкой и тонкой лентой, особенно в области пупочного кольца (до 2,5-3 см). Ниже пупочного кольца она узкая (2-3 мм) и толстая. В верхней части белой линии живота из-за переплетения волокон апоневроза образуются щели, через которые проходят сосудисто-нервные пучки, а при повышении внутрибрюшного давления – являются местом формирования грыж белой линии живота. Наиболее выраженный дефект по белой линии живота наблюдается в области пупочного кольца. Пупочное кольцо располагается на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением, на уровне II-III поясничных позвонков. Оно представляет собой втянутый рубец, щель в белой линии живота с острыми краями, состоящими из сухожильных волокон, плотно связанных с апоневрозами широких мышц живота. Передняя брюшная стенка в этой области очень тонкая и состоит из кожи, поперечной фасции и брюшины, плотно соединенных между собой. Подкожной и предбрюшинной клетчатки здесь нет. Через пупочное кольцо проходят две заросшие пупочные артерии, одна пупочная вена и мочевой проток, имеющие огромное значение во внутриутробной жизни плода. Пупочная вена располагается в верхнем сегменте пупочного кольца и направляется к воротам печени в складке брюшины, формируя при этом круглую связку печени, которую оплетают околопупочные вены. Во внутриутробном периоде она несла артериальную кровь от матери к плоду. Пупочные артерии и мочевой проток располагаются в нижних сегментах пупочного кольца и идут вниз к мочевому пузырю в складках брюшины. По артериям шла кровь от плода к матери. - Внутрибрюшинная фасция выстилает брюшную стенку изнутри. Прилегая к поперечной мышце живота на большом расстоянии, фасция получила название поперечной. В области пупочного кольца ряд волокон этой фасции имеет поперечное направление, этом месте они срастаются с брюшиной. Этот участок внутрибрюшинной фасции носит название пупочной. - Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины. - Брюшина на внутренней поверхности передней брюшной стенке образует ряд складок и ямок. Передняя брюшная стенка – живот Задняя брюшная стенка- поясничная область Верхняя брюшная стенка – грудобрюшная преграда (Диафрагма) Грыжа –выхождение подвижных внутренних органов брюшной полости под воздействием повышенного внутрибрюшного давления через естественные или искусственно сформированные отверстия брюшной стенки с сохранением целостности париетального листка брюшины. Истинная грыжа состоит из: Грыжевых ворот- естественные или искусственно сформированные отверстия брюшной стенки Грыжевого содержимого – подвижные анатомические образования брюшной полости – подвижные внутренние органы и большой сальник Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, который выталкивает подвижные органы через грыжевые ворота, таким образом этот париетальный листок растягивается и повреждается за счет выхождения через грыжевые ворота либо в ПЖК, либо во внешнюю среду (не каждое выхождение органов называют грыжами) Дифференциальным признаком между грыжей и свободным выхождение органов – является сохранение целостности париетального листка брюшины, если он поврежден, то это не грыжа, а энвентрация внутренних органов брюшной полости в окружающую среду (Пример энвентрации: проникающие ранения живота, лапаротомия) Классификация ГРЫЖ по этиологии Врожденные: - Пороки развития брюшной стенки 1) Нарушение эмбриогенеза живота или поясничной области, или диафрагмы, формируется слабое место этой брюшной стенки через которое после рождения ребенка формируется грыжевое выпячивание. Их несложно диагностировать. Пример: Грыжа пупочного канатика – связана с нарушением развития пупочного кольца белой линии живота, когда рождается ребенок и начинает кричать, повышается внутрибрюшное давление и подвижные органы брюшной полости устремляются в область несформированного пупочного кольца и происходит выпячивание в пуповину или в пупочный канатик.) 2) Связана с нарушением формирования белой линии живота, практические на всем ее протяжении, т.е. когда отсутствуют точки прикрепления боковых мышц живота. Т.е. Отсутствует сама белая линия, при этом прямые мышцы при рождении ребенка, при повышении внутрибрюшного давления расходятся в латеральном направлении и между ними формируется достаточно большой дефект, через который подвижные органы брюшной полости выходят в ПЖК) 3) Врожденная пахово-мошоночная грыжа – наблюдается у мальчиков и связан с не заращением влагалищного отростка брюшины при опущении яичка в мошонку во внутриутробном развитии плода. Не заращенный влагалищный отросток брюшины – это своеобразные туннель, который соединяет брюшную полость на уровне латеральной паховой ямки с полостью мошонки. Через этот туннель в мошонку могут спускаться не только подвижные ветви тонкой кишки, но и серозная жидкость, которая формируется в брюшной полости и продуцируется висцеральным листком брюшным. В Этой ситуации формируется сразу 2 патологии: 1) Врожденная пахово-мошоночная грыжа (проявляется колбасовидным выпячиванием над паховой складкой на животе. 2)Сообщающаяся водянка яичка (серозная жидкость не только стекает из брюшной полости в полость мошонки, но там накапливается и поддавливает ее содержимое. Проявляется быстрее, чем 1 патология. Формируется у детей около года жизни, когда они встают на ноги и начинают бегать. В этом случае серозная жидкость задерживается большая, наблюдается явная ассиметрия мошонки. Назначается хирургическая коррекция. - Дисплазия соединительной ткани (гипоплазия) гипоплазия- не зрелость, слабость соединительнотканных структур стенок живота, поясничной области и диафрагмы, когда из этой слабости формируется слабое место (грыжевые ворота) и постепенно формируется истинная грыжа. Приобретенные (Человек приобретает в процессе своей жизнедеятельности) - Травматические (Посттравматические) Травматическая - это истинная грыжа, которая формируется при непроникающих ранениях брюшной стенки с обязательным сохранением париетального листка брюшины. Пример: непроникающая колото-резанная рана живот, когда большая часть слоев повреждена, но париетальный листок брюшины, выстилающий изнутри переднюю брюшную стенку, остается целым (неповрежденным). Через это искусственно сформированное отверстие, под воздействием внутрибрюшного давления формируется истинная травматическая грыжа. Посттравматические грыжи – формируется после тупых травм живота. Пример: удар в эту область тела человека, в последующим формируется ослабление слое живота (чаще мышечные слои), т.е. постепенно в посттравматическом периоде формируется слабое место и постепенно при повышении давление, формируется выпячивание в сторону ПЖК. Такую грыжу называются – приобретенной (посттравматическая) - Послеоперационные Такие грыжи связанны с несостоятельностью послеоперационного рубца определенных слоев брюшной стенки (чаще всего мышечные слои) и формируется в позднем послеоперационном периоде. Иными словами, на коже может быть нормальный, отвечающий всем критериям рубец, но в слоях брюшной стенки может формировать дефект, связанный с несостоятельностью послеоперационного шва. Грыжи формируется после разных операций по поводу заболеваний органов брюшной стенки. Например: пациенту была проведена холицистэктомия открытым способ из доступа Кохера и в позднем послеоперационном периоде сформировался дефект, через который в последующим сформировалась грыжа в виде выпячивания в правую подреберную область. - Рецидивирующие По большому счету – послеоперационная, но отличается от предыдущей. Рецидивирующая грыжа – это когда в послеоперационном периоде (чаще всего в позднем) формируется грыжа после предыдущего грыжесечения. Т.е. пациенту проведено грыжесечение (устранение истинной грыжи), в последующем формируется послеоперационный рубец, но он не состоятелен и на этом же месте в позднем, послеоперационном периоде формируется та же самая грыжа. Причины рецидивирующих грыж: Неправильно выбранная пластика грыжевых ворот Нарушение режима самим пациентом, который он не соблюдал в послеоперационном периоде (Повышенная физ.нагрузка после операции, в результате которой повышается внутрибрюшное давление, которое давит на несформированный рубец, в результате чего происходит несостоятельность швов и формируется рецидивирующая грыжа. Классификация ГРЫЖ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ Наружные (истинные грыжи) Это грыжа, которая формируется через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенки и стремиться в ПЖК. Чаще всего появляется как выпячивание в определенном месте, поэтому поставить топический диагноз и назвать её не составляет труда. Примеры: Паховые грыжи: косые и прямые; Пупочные грыжи; Грыжи при диастазе прямых мышц живота; запирательные грыжи; поясничные грыжи и тд. Это истинные грыжи, состоящие из 3 компонентов. Внутренние (истинные и ложные грыжи) Врач не видит вооруженным глазом. Формируются либо в брюшной полости, либо между двумя полостями: брюшной и грудной. Истинные грыжи – это грыжи, которые связаны с нарушением целостности грудобрюшной преграды (Диафрагмы). Это травматические грыжи. Наблюдается разрыв диафрагмы и через это отверстие в послеоперационном периоде возникает выпячивание подвижных органов брюшной полости в сторону грудной. При этом париетальный листок брюшины, выпячивается в грудную полость перед подвижными органами. Такой диагноз поставить сложно. Ложные грыжи – отличается от истинной, отсутствием грыжевого мешка. Т.е. имеет только 2 компонента. Эти грыжи формируется либо в самой брюшной полости, не выходя за ее пределы, либо через естественные отверстия диафрагмы – часто пищеводное отверстие. (Например: стриктура пищевода, может быть после сильных ожогов уксусной кислотой. Пищевод уменьшается в диаметре и укорачивается. Он подтягивает собой часть желудка, через пищеводное отверстие диафрагмы, таким образом верхняя часть желудка находится в грудной полости, а нижняя в брюшной. В этом случае формируется ложная внутренняя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, где грыжевыми воротами является самое естественное отверстие, а грыжевым содержимом – верхняя часть желудка, а грыжевого мешка нет, так как париетальный листок брюшины остался в брюшной полости. Иными словами, часть желудка выскользнула через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость. Если провести рентгеноконтрасное исследование пищевода и желудка мы увидим характерные «песочные часы» (Желудок при окрашивании) + 2 Пример: грыжи карманов брюшной полости (углублений брюшной полости, выстланных париетальным листком брюшины, причем некоторые карманы достаточно глубокие) Существует карман при переходе 12-перстной кишки в тощую кишку – 12-перстый-тощий изгиб. Этот изгиб прикрепляется к брюшной стенки с помощью связки (короткой дубликатурой брюшины в которой заложены гладкомышечные волокна – связка Трейца). Если в эту связку попадают подвижные петли тонкой кишки, при повышении внутрибрюшного давления, то связка непроизвольно сокращается и задерживает эту петлю в данном кармане брюшной полости (ущемление петли тонкой кишки). Формируется симптом острого живота: боль. В дальнейшем формируется кишечная непроходимость и перитонит, поэтому в данном случае грыжа диагностируется с помощью лапароскопии, либо при проведении открытого хир. Вмешательства – лапаротомии) КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ Вправимые Это грыжи- которые самопроизвольно вправляются в брюшную полость пациента перемене положения тела пациента. Нельзя вправлять грыжу руками т.к. в этом нет смысла и во-вторых такая тактика опасна, т.к. может произойти непроизвольное сокращение грыжевых ворот, и вправимая грыжа перейдет в грыжу ущемленную, которая требует экстренную хир. помощи. Такие грыжи называются – молодыми. Существует консервативные методы, например при выпячивании в области пупка у детей – можно носить бандаж и стечение времени, после созревания пупочного кольца и белой линии живота, грыжа может исчезнуть. Но если грыжа не исчезла показана хир. коррекция. Если коррекция не проведена, то грыжа переходит во 2 стадию этого процесса – невправимая грыжа. |