Грыжи. топка. грыжи. 1. Границы передней брюшной стенки
 Скачать 62.46 Kb.
|
|
Невправимые Это грыжа – которая не исчезает, не вправляет в брюшную полость при перемене положения тела. Это связано с тем, что со временем образуются спайки между грыжевым содержимом и грыжевым мешком, грыжевым мешком и грыжевыми воротами. Т.е. из-за хождения туда-сюда изнутри к наружи и из наружи кнутри брюшина травмируется, соединительнотканно перерождается, т.е. формируются спайки которые держат грыжу в грыжевом мешке и в грыжевых воротах. Здесь настоятельно рекомендуется хир. коррекция. т.к. может наступить 3 стадия – ущемленная грыжа. Ущемленные Это когда грыжевое содержимое вместе с грыжевым мешком ущемляется в грыжевых воротах, при этом нарушается трофика этого выпячивания в целом, наблюдается ишемия, а затем если вовремя не провести грыжеиисечение – будет некроз этого содержимого (необратимые изменения, которые повлекут за собой воспалительную реакцию – перитонит (осложнение ущемленной грыжи) Виды ущемленных грыж: -пристеночное (ущемление Рихтера) Когда стенка кишечная (чаще всего противобрыжеечный край) попадает в дефект брюшной стенки (чаще всего мышечной) и грыжевые ворота сокращаются и удерживают участок стенки кишки в грыжевых воротах, ущемляют его. Механизм ущемления – своими грыжевыми воротами, так называемое эластическое ущемление. Особенность: эти грыжи не большие, но коварные, так как хирург не видит выпячивания на животе, поэтому у пациента появляется определенный симптом – боль. Хирург не думает о грыже, так как существует целый ряд патологий, локализующихся в этом месте. При нормальном кожном рубце, может быть несостоятельность мышечного рубца (мышечные грыжевые ворота). 2 момент коварства – проходимость кишки сохраняет. Нет симптомов непроходимости. Болевой симптом является единственным. Если хир. Вмешательство не проведено – возникает перитонит. -ретроградное Хорошо визуализируются, так как в грыжевые ворота выходят сразу несколько петель подвижной тонкой кишки (чаще всего она формирует данную грыжу). Обычно по локализации это грыжи пупочного кольца или грыжи при диастазах прямых мышц живота, когда формируются достаточно большие по площадь грыжевые ворота. Под воздействием внутрибрюшного давления (резко повышающегося) в эти грыжевые ворота набиваются сразу 2-3 петли тонкой кишки. При снижении брюшного давления эти петли вернуться в брюшную полость не могут, поскольку грыжевые ворота ригидные, представленные соединительной тканью, крепко удерживают выпавшее содержимое и в итоге происходит ущемление. Механизм ущемления: ущемление грыжевым содержим, т.е. петли начинают ущемлять друг друга и в первую очередь ту петлю, которая находится в брюшной полости, потому что выпавшие петли давя друг на друга, ущемляют брыжейку, расположенную между ними, а значит нарушают кровоснабжение промежуточной петли, которая находится в брюшной полости. Именно с этой петли начинаются процессы ишемии и неркоза. Диагноз можно поставить быстро, грыжа видна невооруженным глазом, выраженный болевой симптом. Коварство: При грыжесечении он осматривает грыжевое содержимое на предмет грыжеспособности, если хирург осматривает только те петли, которые выпали, он может признать их жизнеспособными, вправить в брюшную полость и сделать пластику грыжевых ворот, а к вечеру у пациентки может быть перитонит. Поэтому при подозрении на ретроградную грыжу, хирург должен провести ревизию всего сегмента тонкой кишки, т.е. рассечь грыжевые ворота и вывести в операционное поле всю часть тонкой кишки, которая участвовала в формировании ретроградной грыжи. Хирург проводит оценку всего сегмента выпавшей кишки на критерии жизнеспособности и если критерии подтверждаются, то хирург заканчивает операцию и вправляет сегмент выпавшей кишки в брюшную полость и производит пластику. А если сегмент не соответствует критериям жизнеспособности, то хирургу необходимо провести расширение операции, т.е. произвести резекцию тонкой кишки, с последующим формирование энтероанастамоза и только после этого, необходимо провести выход из операции в виде пластики грыжевых ворот. -каловое Чаще всего встречается в тех отделах тонкой кишки, которые достаточно подвижны поскольку имеют брыжейки (слепая кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка). Если эти отделы попадают в грыжевые ворота и самопроизвольно не вправляются в брюшную полость, то в них постепенно накапливается содержимое – каловые массы. Они поступают через приводящий участок кишки, а через отводящий участок из грыжевых ворот, они эвакуироваться не могут, поэтому они частично отходят, а частично накапливаются. Выпавшая кишка увеличивается в объеме, раздувается в грыжевых воротах и происходит ее ущемление, относительно грыжевых ворот. Механизм ущемление: ущемление содержимом кишки. Если пациент не обращает к врачу, несмотря на нарастающую боль, происходит сдавление этой петли в грыжевых воротах, за счет того, что она раздувается и содержимое давит на стенки кишки. Формируется ишемия и некроз, постепенно происходит экссудация через стенку кишки жидкости (грыжевая вода) с воспалительным компонентом в грыжевой мешок. Если хирург при операции видит жидкость, то он ставит диагноз, что грыжа, ущемленная в результате, которой случился некроз сегмента кишки и это будет требовать резекции сегмента кишки, с последующим восстановлением ее проходимости и пластика грыжевых ворот. Скользящие Отличается одним компонентом от остальных истинных грыж. В состав ее мешка, помимо перерастянутого париетального листка брюшины, входит стенка полового мышечного органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально. Грыжи формируются рядом с органами, покрытыми мезоперитонеально – запирательные, бедренные и прямые паховые грыжи, там, где грыжевые ворота находится поблизости с органами. Когда подвижные внутренние органы брюшной полости, под воздействием внутрибрюшного давления выходят в грыжевые ворота и выталкивают париетальную брюшину (растягивают ее), в след за этой брюшиной соскальзывает какой-то полый мышечный орган. Коварство: когда хирург проводит грыжесечение, он должен выделить грыжевой мешок, затем учить его в области шейки и отсечь. Если он не учтет скользящую грыжу, он может вместе с листком отсечь полый мышечный орган и не заметив этого заправить культю в полость. В результате сформируется дефект стенки и в послеоперационном периоде разовьётся перитонит. Поэтому, когда хирург осматривает грыжевой мешок, он должен его пропальпировать на предмет скользящей грыжи, если он находит какое-либо уплотнение, то он должен отступать от него 1,5 -2 см. и иссекать лишь перерастянутую париетальную брюшину, после чего формировать культю грыжевого мешка и помещать ее в брюшную полость. Слабые места живота Схема живот (в тетради): верхняя граница-реберные дуги и мечевидный отросток По бокам – условные линии Лесгафта, проведенные от свободных краев 11 ребер до передних верхних подвздошных остей Нижняя граница – паховые складки; верхние края лобковых костей, которые замыкаются лобковым симфизом. Внешние ориентиры на схеме- по центру пупок и по бокам латеральные края прямых мышц живота Паховые канал Паховая область: Нижняя граница-паховая складка (1) Медиальная граница – часть латерального края прямой мышцы живота (2) Верхняя граница- часть условной линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (3) В это области проецируется паховый канал, а точнее паховый промежуток с расположенным в нем у мужчин-семенной канатик, у женщин-круглая связка матки. Для того чтобы спроецировать этот паховый промежуток, необходимо паховую складку пациента мысленно разделить на 3 части. На границе наружной и средней частей паховой складки мы мысленно ставим точку и из этой точки проводим горизонтальную линию на пересечение с латеральным краем прямой мышцы живота. Получаем еще один небольшой треугольник – он будет точной проекцией пахового промежутка на кожу паховой области. По виду этого пахового промежутка можно предположить есть ли предрасположенность к паховой грыже или нет. Паховые промежутки: щелевидно-овальный – это небольшой промежуток, который вмещает в себя лишь содержимое пахового канала. Треугольный (высокий паховые промежуток) – помимо семенного канатика или круглой связки матки, готов вместить в себя доп.образования. Глядя на пациента, мы можем понять какой у него промежуток. Чем меньше угол, образованный латеральным краем прямой мышцы живот и паховой складки, тем больше вероятность того, что у пациента щелевидно-овальный паховой промежуток. А если этот угол больше, гребни подвздошных костей расставлены шире, значит есть вероятность того, что у данного пациента треугольный паховый промежуток и есть предрасположенность к формированию паховой грыжи. Строение пахового канала (рисунок в тетр): -Передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы живота (1) В нижнем отделе живот, апоневроз подходит к гребню подвздошной кости и к лобковой кости с другой стороны, прикрепляет к ним и подворачивается кнутри формируя паховую связку (2), которая является нижней стенкой пахового канала. -Верхняя стенка пахового канала - вслед за наружной стенкой живота и ее апоневрозом располагаются 2 крупные мышцы живота: внутренняя косая мышца живота (3) (внизу свободным краем практически соприкасается с паховой связкой). И за ней располагает поперечная мышца живота (4), свободный край которой слегка отстоит от паховой связки. Свободные края мышц являются верхней стенкой пахового канала. (5) - Задняя стенка пахового канала (следующий слой живота, покрывающий поперечную мышцу) – поперечная фасция (6) (внутрибрюшная фасция). Паховый промежуток – это расстояние между верхней стенкой пахового канала и нижней стенкой пахового канала. Т.е. это пространство между свободными краями внутренний косой и поперечных мышц живота и паховой связкой. Если свободные края этих мышц близко подходят к паховой связке, практически ложатся на нее, то мы можем заключить, что это щелевидно-овальный паховый промежуток, а если свободные края мышц стоят достаточно высоко, то паховый промежуток увеличивается в размерах, становится треугольной формы, то есть есть предрасположенность к формированию паховых грыж, т.е. рядом с содержимым пахового промежутка появляется свободное место может заполняться подвижными органами брюшной полости. Отверстия пахового канала: Поверхностное паховое кольцо Формирование: апоневроз наружной косой мышцы живота, опускаясь к лобковой кости внизу делится на две ножки – медиальную и латеральную ножку. Медиальная ножка прикрепляется к лобковому симфизу, а латеральная к лобковому бугорку. Между этими ножками формируется межапоневротическое отверстие (7) (поверхностное паховое кольцо). Через это кольцо из пахового канала выходит семенной канатик. С возрастом кольцо закругляется межножковыми связками. Таким образом кольцо приобретает щелевидно-овальную форму и в этом кольце не должно быть пустых мест (т.е. только семенной канатик). Это проверяется пальпаторно. Если палец хирурга не проходит в паховый промежуток, значит все соед.тканные. структуры хорошо сформированы и паховый промежуток щелевидно-овальный, а если палец входит в паховое кольцо, а далее в паховый промежуток, значит в нем есть свободное место и такой паховый промежуток считается треугольным. Глубокое паховое кольцо Располагается на задней поверхности живота, которая имеет определенный подбрюшинный рельеф, представленный складками. Всего 5 складок, в основе которых лежат определенные анатомические образования: Срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря до задней поверхности пупочного кольца белой линии живота. В основе которой располагается облитерированный мочевой проток, покрытый париетальным листком брюшины. Внутренние пупочные складки - по бокам от мочевого пузыря располагает еще 2 соед.ткан. тяжа, которые тянутся из полости малого таза задней поверхности пупочного кольца. Латеральные пупочные складки - располагаются еще кнаружи располагаются 2 складки,которые подбрюшинно пульсируют. Между этими складками, между вот этими возвышениями, покрытыми париетальным листком брюшины – располагаются ямки и пары ямок: Надпузырные ямки - первая пара ямок располагается между срединной и внутренней пупочной складками, над верхними краями лобковых костей. Медиальные паховые ямки - вторая пара ямок располагается между внутренней и латереальной пупочной складками, над верхним краем лобковых костей. Проецируется на кожу в области поверхностного пахового кольца, т.е. лежит в ее проекцию Латеральные паховые ямки - третья пара располагает к наружи от латеральной пупочной складки. Покрыта париетальным листком брюшины и является ГЛУБОКИМ ПАХОВЫМ КОЛЬЦОМ. Глубоким паховым кольцо является воронко-поперечная фасция, но в КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРИНЯТО СЧИТАЕТ ГЛУБОКОЕ ПАХОВОЕ КОЛЬЦО – ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПАХОВОЙ ЯМКОЙ. Визуальным ориентиром данного кольца является пульсирующие в латеральной паховой ямки нижняя эпигастральные артерия и вена. Косая паховая грыжа Глубокое паховое кольцо, при высоком паховом промежутке является грыжевыми воротами, т.е. подвижные ветви тонкой кишки попадают в эту ямку и под воздействием внутрибрюшного давления выталкивает листок париетальный листок брюшины покрывающий ямку в высокий паховый промежуток, при этом начинает формироваться паховая грыжа, а поскольку она формируется через глубокое паховое кольцо и попадает в паховый промежуток по ходу семенного канатика эта грыжа называется КОСОЙ паховой грыжей, идущей по ходу семенного канатика в паховом промежутке. Может формироваться в течение определенного времени, если человек не обращается к врачу, то грыжа нарастает, проходит весь паховый промежуток и выходит через поверхностное паховое кольцо по ходу семенного канатика и попадать в мошонку – такая грыжа называется ПАХОВО-МОШОНОЧНАЯ. Косая паховая грыжа располагается в паховом промежутке и нарастая растягивает переднюю стенку пахового канала, чтобы тем самым увеличить паховый промежуток и вместить больше содержимого, в результате этого ослабленная стенка пахового канала является слабым местом, которое во время грыжеиссечения нужно укрепить, чтобы уменьшить паховый промежуток и профилактировать рецидив этой косой паховой грыжи. Косая паховая грыжа – выглядит в виде колбасовидного выпячивания над паховой складкой пациента, которая постепенно приближается к поверхностному паховому кольцу (т.е к основанию мошонки) Прямая паховая грыжа Связаны с тем что у человека незрела, тонкая соединительная ткань. Слабость фасций и апоневрозов и в частности слабость задней стенки пахового канала поперечной фасции и при повышении внутрибрюшного давления, подвижные органы устремляются в медиальную паховую ямку и выталкивают поперечную фасцию кпереди, при наличии высокого пахового промежутка. При резком повышении давления, поперечная фасция может расслаиваться и рваться, таким образом подвижные органы в париетальном листке брюшины далее в сагитальной плоскости прокладывают себе путь и формируются в виде округлого выпячивания в проекции поверхностного кольца, т.е. как бы выходит из пов.пах.кольца над паховой складкой пациента, повисает в виде своеобразного мячика. Часто прямые паховые грыжи бывают двусторонние, поскольку ослабление поперечной фасции наблюдается с обеих сторон. Грыжесечение Грыжесечение – операция, направленная на устранение грыжи с последующей пластикой слабого места брюшной стенки. Пластика должна проводится с позиции индивидуального подхода.( Аутопластика- укрепление тканями пациента. Эксплантация- ушивается искусственная сетка протес для того, чтобы стимулировать разрастание соед.ткани.) Грыжесечение в плановом порядке Проведение оперативного доступа. При паховых грыжах проводится линейный разрез на 2-2,5 см. выше паховой складки пациента и параллельно ей до латерального края прямой мышцы живота. Послойно рассекаются: кожа, ПЖК, поверхностный и глубокий листки поверхностной фасции и далее идет передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота), которую мы должны обязательно рассечь либо по желобоватому зонду, либо с помощью тупоконечных ножниц Купера, после рассечения наружной косой мышцы живота хирург входит в паховый промежуток, где в оболочках семенного канатика он визуализирует грыжу. Хирург должен выделить грыжу целиком, зафиксировать и обнаружить то место грыжевого мешка, которые располагается в грыжевых воротах и называется-грыжевого мешка. После этого грыжевой мешок рассекается в области дна, осматривается содержимое, если грыжесечение происходит в плановом порядке – грыжевое содержимое отделяется от грыжевого мешка и вправляется в брюшную полость, шейка грыжевого мешка ушивается, а сам грыжевой мешок отсекается. Культю грыжевого мешка заправляют в брюшную полость и переходят к выходу операции: пластика слабого места пахового канала, в частности при косой паховой грыже – это передняя стенка данного анатомического образования. Если грыжесечение экстренное при ущемлении (напримере пахового ) входим в паховый промежуток и понимаем, что грыжа усеченная. 1 этапом является фиксация грыжи в операционном поле и ее аккуратное отделение от анатомических образований пах.канала. Так как содержимое может быть инфицированно, хирург берет большое кол-во марлевых салфеток и ограничивает операционное поле (Обкладывает грыжу на уровне шейки, отделяя грыжу от содержимого пахового канала) Далее не ослабляя фиксации, хирург рассекает грыжевые ворота и после этого рассекает грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка обследует на предмет жизнеспособности, чаще всего содержимым является ветви тонкой кишки и прядь большого сальника. Критерии жизнеспособности: Цвет Ели кишка тонка, то цвет розовый перламутр. Если кишка толстая – серебристо-розовый перламутр. Блестящая серозная оболочка. Перистальтика Стерильные салфетки смоченные теплым физ.раствором и обложить кишку, если перистальтика восстановится, то критерий соблюден. Пульсация сосудов брыжейки, в области брыжеечного края кишки. Если сосуды пульсируют, значит есть шанс на восстановление трофики, если не пульсируют, то они погибли в рез-те ущемления значит скоро образуется некроз с развитием перитонита Если критерии соблюдены, то кишку заправляют в брюшную полость и заканчивают удаление грыжевого мешка с формированием его культи. Если критерии отсутствует, хотя бы 1, то это абсолютное показание для расширения оперативного вмешательства, т.е. проведение резекции кишки с последующим формированием энтероанастомоза. |