1. История отечественной педиатрии

• Название: 1. История отечественной педиатрии
• Дата: 18.01.2022
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: bestreferat-123490 (1).docx
• Тип: Документы; #335278
• страница: 8 из 44

25. Анатомо-физиологические особенности ЦНС и органов чувств у детей
Основными функциями нервной системы являются регуляция всех физиологических процессов растущего организма и непрерывная адаптация его к меняющимся условиям внутренней и окружающей среды. Органы чувств, представляющие собой периферическую часть анализаторов, обеспечивают передачу сигналов внешнего мира в специализированные центры. Различают центральную (включающую головной и спинной мозг), периферическую и вегетативную нервную систему, деятельность которой координирует кора большого мозга. Нервная система закладывается уже на самых ранних этапах эмбриональной стадии (2—3-я неделя), и в течение всего срока беременности происходят интенсивные ее рост и развитие. Ребенок рождается с большим по объему, но морфологически и функционально незрелым мозгом, дальнейшее совершенствование и диф-ференцировка которого происходят под многочисленными воздействиями внешней и внутренней среды до 20—25-летнего возраста.

Анатомо-физиологические особенности. Головной мозг. Размеры и масса мозга при рождении относительно велики — около 400 г, что составляет V₈ общей массы тела (у взрослого — V₄₀). Удвоение массы мозга происходит к 9 мес, утроение — к 3 годам, к 20 годам он увеличивается в 4—5 раз. В полушариях большого мозга новорожденного уже хорошо выражены борозды и крупные извилины. Мелкие борозды формируются в течение первых 4—6 лет жизни. К моменту родов в коре большого мозга уже имеется 7 слоев нейронов, но корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и белое вещество плохо дифференцированы. В полушариях большого мозга преобладают затылочные доли, боковые желудочки широкие, мозолистое тело короткое и тонкое. Нервные клетки коры не имеют отростков (дендритов и аксона), и их структурное развитие в основном заканчивается лишь к 7—8 годам, окончательное — в зрелом возрасте. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей заканчивается в разные сроки: внутричерепных нервов к 3—4 мес, черепных (за исключением блуждающего) — к 1 году 3 мес, пирамидных путей к 2—3 годам.

Более законченную структуру имеет таламопаллидарная система, где миелинизация происходит еще. во время внутриутробного этапа. Мозжечок относительно высоко расположен, мал, имеет продолговатую форму и неглубокие борозды.

Наряду с недостаточным развитием клеток коры большого мозга и ее центров отмечается и функциональная ее слабость. Множество импульсов, поступающих в нее от интеро- и экстерорецепторов, вызывают в коре пассивное, длительное, иногда запредельное торможение, поэтому дети первых месяцев жизни спят большую часть суток. Основные жизненные функции новорожденного регулируются межуточным мозгом (подкорковыми центрами таламопаллидарной системы), что объясняет, в частности, бессознательные, некоординированные, атетозоподоб-ные движения новорожденных. Постепенная дифференцировка и миелинизация нервных клеток VII слоя коры и их аксонов, составляющих пирамидные пути, обусловливают последовательность развития статических и моторных функций ребенка. По мере созревания коры движения становятся все более точными, целенаправленными, а подкорковые узлы остаются регуляторами тонуса мышечных групп.

Спинной мозг. Масса при рождении составляет всего 2—6 г, к 5 годам она утраивается, а к 20 — увеличивается в 5—8 раз. Длина спинного мозга увеличивается преимущественно в грудном отделе и медленнее, чем размеры спинномозгового канала, поэтому нижний его сегмент расположен у новорожденного на уровне III поясничного позвонка, а к 4—5 годам — между I и II поясничными позвонками, как и у взрослого, что практически важно учитывать при проведении спинальной пункции. Спинной мозг к моменту рождения имеет более законченное строение, к 2 годам он почти соответствует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной. На уровне рогов спинного мозга, миелинизация которых происходит еще на внутриутробном этапе развития, в основном замыкаются дуги врожденных безусловных рефлексов.

Периферическая нервная система. У новорожденного представлена редкими, недостаточно миелинизированными и неравномерно распределенными пучками нервных волокон, миелинизация которых заканчивается на 2— 4-м году жизни.

Вегетативная нервная система. Функционирует уже у новорожденного. После рождения отдельные симпатические узлы сливаются между собой, образуя мощные сплетения. Периферические ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизацию к 3—4 годам. К этому времени устанавливается центральная регуляция деятельности органов дыхания и кровообращения. Вследствие этого у детей раннего возраста физиологичной является сим-патикотония, на 3—4-м году сменяющаяся ваготонией. Затем устанавливается равновесие двух систем, а в пубертатном периоде нередко возникает вегетососу-дистая дистония на фоне гормональной перестройки.

К моменту рождения периферические отделы анализаторов — органы чувств — структурно сформированы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Органы зрения и слуха. Эти органы закладываются и развиваются параллельно с развитием всей ЦНС. К физиологическим особенностям органа зрения относятся светобоязнь (первые 3 нед), косоглазие (на 1—2-м месяце), нистагм, отсутствие расширения зрачка при сильных болевых раздражениях (на 1-м году), низкая острота зрения (0,02 в первом полугодии, 0,1 к первому году, 1,0 к 5 годам).

Наружный слуховой проход на первом году жизни имеет вид щели, без костной части и значительно уже, чем у взрослого. Ушная сера имеет жидкую консистенцию и иногда симулирует гноетечение. Барабанная перепонка расположена горизонтально, составляя продолжение верхней стенки наружного слухового прохода, толще, чем у взрослого. Короткая и широкая слуховая (евстахиева) труба облегчает сообщение барабанной полости с носоглоткой, что способствует частому инфицированию среднего уха и лучшему оттоку гноя из него. Однако средний отит иногда протекает скрыто и характерных изменений барабанной перепонки не удается обнаружить даже при отоскопии. Незаконченное окостенение височной кости и отсутствие до 3 лет клеток сосцевидного отростка, вместо которых имеется одна пещера (антрум), обусловливают развитие субпериосталь-ных абсцессов и антрита. Мастоидит до 2—3 лет наблюдается крайне редко.

Орган вкуса. Функционирует уже при рождении и к 4—5 мес дифференцируется полностью.

Орган обоняния. Резкие запахи ребенок различает в первые месяцы жизни, к 7—8 мес он хорошо ощущает и слабые запахи.

Орган осязания. Достаточно дифференцирован уже у новорожденных. Раздражение кожи у ребенка вызывает общую реакцию в виде двигательного беспокойства. В 7—8 мес ребенок уже может точно прикоснуться к месту раздражения. На болевое ощущение ребенок реагирует как местно (отдергивает руку), так и общим беспокойством. Дифференцировать болевые точки ребенок начинает только к 7—8 годам. Реакция на температурные раздражители хорошо выражена и у самых маленьких: когда им тепло, они успокаиваются, холодно — плачут.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие развития его ЦНС возрасту, необходимо помнить следующее: 1) дифференцировка нервных клеток, миелинизация проводящих путей и нервных стволов происходят в определенной последовательности; 2) образование условных рефлексов возможно лишь в результате многократного повторения раздражения и его подкрепления (в раннем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совершенствование коры идет параллельно развитию функции, причем последняя при правильном воспитании (направленная выработка положительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологического субстрата и способствовать ему.

Новорожденный большую часть суток спит, не всегда просыпаясь к моменту кормления, взор не фиксирует. При разворачивании потягивается, принимает физиологическую, эмбриональную позу, приводя согнутые руки и ноги к животу. Движения некоординированные, атетозоподобные, голова свисает (рис. 1). Тонус мышц-сгибателей повышен, положительны симптомы натяжения (Кернига, Брудзинского). Стабильно вызываются врожденные безусловные рефлексы — оральные (поисковый, ладонно-ротовой, хоботковый, сосательный); спинальные — защитный (поворот головы набок в положении на животе), опоры (стоит на всей стопе при поддержке под мышки), автоматической ходьбы (переступает), ползания (отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается), хватательный (сжимает палец, прикоснувшийся к ладони, висит на руках). На 2—3-й неделе вырабатывается первый условный рефлекс на подготовку к кормлению (смена пеленок, изменение положения) — поворот головы набок, поисковые и сосательные движения губ.

Ребенок 3 мес значительно более активен, настроение, как правило, благодушное. Он бодрствует между кормлениями по 1—1V₂ ч. Интересуется игрушками, следит за ними, фиксирует взор, улыбается, узнает мать, гулит. Увеличивается объем статики и движений, они становятся более целенаправленными: ребенок хорошо держит голову в вертикальном положении и лежа на животе приподнимает грудь, тянется рукой к предмету, хватает его. Исчезают гипертонус сгибателей, симптомы натяжения, атетозоподобные движения, постепенно угасает часть безусловных врожденных рефлексов (защитный, хватательный, опоры и автоматической ходьбы, ползания, оральные, кроме сосательного). Появляется надсегментарный ранний позотонический безусловный верхний рефлекс Ландау (в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки; опираясь руками, удерживается в этой позе). Легко формируются условные рефлексы с участием зрительного и слухового анализаторов на основе пищевой доминанты, отчетлив рефлекс на время кормления.

Ребенок 6 мес подвижен, активен, эмоционален, благодушен. Поворачивается в постели, смотрит и поворачивает голову в сторону звука, сидит (хотя сесть самостоятельно из положения лежа на спине не всегда может). Движения рук целенаправленны: ребенок хватает игрушку, играет ею, тянет в рот, бросает. Хорошо различает знакомые лица, подражая взрослым, в 7—8 мес. произносит отдельные слоги, лепечет. Из врожденных рефлексов сохранен сосательный, к верхнему рефлексу Ландау присоединяется нижний (в положении на животе поднимает и разгибает ноги). Продолжается формирование сложных условных (поведенческих) рефлексов.

У ребенка 9 мес. в поведении начинают проявляться признаки сложной анализаторно-синтетической работы коры. Малыш стремится к общению, понимает обращенную к нему речь, выполняет простые задания, произносит отдельные слова (мама, па-па, ба-ба, дя-дя) и подражательные звуки (ав-ав, тик-так, му-му), проявляет свои желания, выборочно — вкус; начинает формироваться вторая сигнальная система. Хорошо сидит и садится сам, встает, держась за опору, и стоит при поддержке (рис. 3). Быстро ползает. Подражает движениям взрослых.

Ребенок 1 — 1¹/₂ лет очень подвижен, любопытен, общителен, игровым методом активно знакомится с окружающим миром.

Любит играть с детьми, говорит 10—20 слов, знает названия частей тела и многих предметов. К 1У₂—2 годам говорит короткими фразами. Хорошо различает запахи, шумы, звуки, охотно слушает музыку, самостоятельно ест ложкой. Выполняет несложные задания, понимает запрет. Приучается к опрятности. Ходит самостоятельно, приседает, чтобы поднять игрушку, влезает и слезает по ступенькам с помощью рук.

Ребенок 2 — 3 лет контактен, дружелюбен. К этому времени заканчивается первичная дифференцировка нервных клеток и миелинизация спинальных и периферических нервов. Ребенок переполнен массой впечатлений от внешнего мира, которые он не может анализировать самостоятельно, и поэтому постоянно прибегает к помощи взрослых (период вопросов) (рис. 4). Продолжают дифференцироваться движения: ребенок бегает, играет с мелкими предметами, учится ездить на велосипеде.

У ребенка от 3 до 5 лет усложняется речь, образуются ассоциативные связи, собственные суждения, полностью осознается личность («Я»), формируется характер, появляется тяга к самостоятельности, появляются упрямство, своеволие.

В это время психика ребенка очень восприимчива: он быстро запоминает слова, легко учится иностранному языку, рисованию, музыке.

У ребенка 6 — 8 лет дифференцировка большей части коры большого мозга в основном заканчивается: вырабатываются активные тормозные процессы, легко формируются сложные условные рефлексы. Хорошо развита моторика. Речь включает длинные фразы, ребенок может передать свои мысли и впечатления, легко овладевает навыками чтения и письма. Однако преобладают еще игровые элементы деятельности, отсутствуют возможности длительного сосредоточения, самокритики и самоконтроля. Адаптация к коллективу (в школе) нередко затруднена.

В школьном и подростковом возрасте совершенствуется анализаторная и синтезирующая деятельность коры большого мозга, закрепляются реакции активного торможения, ассоциативные связи. Дискоординация гормональных процессов в пубертатном периоде приводит к неустойчивости настроения, излишней эффективности, снижению мышечного тонуса и некоторой дискоординированности движений, функциональным изменениям внутренних органов, сосудистым проявлениям. Несовершенна и вегетативная регуляция: отмечаются потливость, нарушения трофики кожи, лабильность вазомоторных реакций, неустойчивость артериального давления. Физическое развитие в это время в связи с акселерацией нередко опережает нервно-психическое, что может привести и к функциональным расстройствам нервной системы.
26. Анатомо-физиологические особенности иммунитета у детей
Иммунологическая защита. После рождения ребенок сразу же встречается с патогенной или условно-патогенной микрофлорой, перед которой новорожденные и особенно недоношенные дети практически беззащитны. Это связано как с состоянием иммунитета (специфическая защита), так и структурно-морфологическим своеобразием и функциональной незрелостью органов и систем, принимающих участие в неспецифической защите (кожа, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт с его низкой кислотностью, ферментативные системы, включая системы лизоцима, пропердина и др.). Именно вследствие физиологической недостаточности иммунитета патологические процессы детей раннего возраста часто вызываются кишечной палочкой и стафилококком, т.е. бактериальной флорой, широко распространенной в быту, к которой у более старших детей и взрослых имеется определенная невосприимчивость. Недостаточная зрелость защитных реакций организма, обусловленная возрастом, способствует генерализации инфекционного процесса с развитием сепсиса даже в тех случаях, когда этиологически подобные заболевания у взрослых протекают легко или ограничиваются местным воспалением.

Среди неспецифических факторов защиты организма главенствующее значение имеет фагоцитоз, осуществляемый макрофагами и нейтрофилами с участием лизоцима, миелопероксидазы и других катионных белков. Эта функция начинает осуществляться с первых месяцев внутриутробного развития, постепенно совершенствуясь. К моменту рождения относительно более зрелой является поглотительная способность макрофагальных клеток и нейтрофилов, завершающая фаза фагоцитоза находится на низком уровне и становится более развитой во втором полугодии жизни.

Помимо возрастной незрелости, возможны нарушения фагоцитоза, как первичные (наследственные, врожденные), так и вторичные, возникающие под влиянием различных экзогенных факторов. Дети с дефектом фагоцитоза склонны к гнойно-воспалительным реакциям, грибковым поражениям слизистых оболочек и ногтей, нередко у них отмечается генерализованная лимфаденопатия, гепато-спленомегалия.

Определенной противовирусной защитой обладает интерферон, способность к образованию которого имеется и у новорожденных, усиливаясь с возрастом. Именно после внедрения вируса в клетку начинается синтез интерферона, в основном лейкоцитами. Однако он губительно действует не только на вирусы, включая онкогенные, но и на иных возбудителей, локализующихся внутрикле-точно (токсоплазмы, микоплазмы, плазмодии малярии и др.).

Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется в основном иммуноглобулинами (антителами), которые ребенок получил в период внутриутробного развития от матери через плаценту. Однако плацентарный барьер проходим только для IgG, в то время как IgM и IgA ребенку не передаются. После рождения эти иммуноглобулины в небольшом количестве поступают в пищеварительный тракт с молозивом, оказывая определенный местный эффект, но возможность проникновения их в кровь ребенка весьма сомнительна. Полученные от матери защитные антитела постепенно разрушаются к концу первого полугодия жизни. В этот период выработка собственных иммуноглобулинов еще недостаточна. Именно поэтому ребенок первых месяцев жизни очень подвержен таким инфекционным заболеваниям, которые менее свойственны детям последующих периодов жизни. Постепенное нарастание продукции антител достигает максимума к 14—16 годам.

Известно, что отдельные компоненты иммунной системы могут функционировать с 20-й недели внутриутробного развития. Кроме того, уже на ранних стадиях эмбриогенеза, помимо клеток, способных к фагоцитозу, при стимуляции определенными антигенами, у плода начинается выработка IgM. Последние выявляются в пуповинной крови при врожденной краснухе, токсоплазмозе, сифилисе. Тем не менее в первое время после рождения наблюдается медленный и явно недостаточный первичный ответ на воздействие нового антигена. Это учитывается при составлении календаря профилактических прививок.

Определяющее значение в развитии системы иммунологических реакций после рождения ребенка имеет состояние вилочковой железы (тимуса), которая является центральным органом иммунитета. Она продуцирует Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты) и секретирует гормо-ноподобный фактор — тимозин, действие которого способствует созреванию Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентными органами являются также лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), располагающиеся в подслизистом слое стенки тонкого кишечника, костный мозг, лимфатические узлы, селезенка.

Началом иммунной реакции является генерация из_стволовых клеток костного мозга двух типов лимфоидных клеток. Затем из одного типа клеток развиваются в тимусе Т-лимфоциты 3 популяций: Т-помощники, Т-эффекторы, Т-супрессоры, из другого — костномозговые B₍-лимфоциты, способствующие накоплению плазматических клеток. Последние/являются продуцентами антител — иммуноглобулинов 3 основных классов: А, м, G. Следует подчеркнуть независимость гистогенеза Т- и В-лимфоцитов.

Схематично реакцию антителообразования можно представить следующим образом. Попадание инфекционного агента (антигенная стимуляция) передается через макрофаг Т-лимфоцитам, включающим в реакцию В-лимофциты, которые несут на своей поверхности иммуноглобулиновый рецептор. От них зависит выработка антител, интенсивность которой регулируется Т-супрессорами. Т-лимфоциты осуществляют и иммунологическую память. Следовательно, для иммунного ответа необходимо кооперативное участие Т- и В-лимфоцитов, макрофагов; большое значение имеет система комплемента.

Система комплемента, т. е. белков и гликопротеинов крови, осуществляющих функцию естественного иммунитета, состоит из 11 компонентов (Cl, C2, СЗ и т. д.). Их активация приводит к различным биологическим реакциям, в том числе лизису сенсибилизированных антителами различных клеток и микроорганизмов, инициации и регуляции воспалительных процессов, усилению фагоцитоза бактерий, дрожжей, сенсибилизированных антителами эритроцитов, индуцированию хемотаксиса (направленного перемещения) нейтрофилов и моноцитов. Каскадный механизм активации компонентов комплемента связан с белками, инициирующими свертывание крови и образующими кинины. Включаясь в комплекс антиген — антитело, комплемент разрушает клеточные мембраны. У новорожденных активность комплементарной системы снижена по сравнению со взрослыми, но через несколько недель отличия стираются.

Нарушение работы того или иного иммунного механизма приводит к развитию иммунодефицитного состояния. Различают первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.

Первичный иммунодефицит обусловлен генетической блокадой развития Т- и В-лимфоцитов, при котором возможен дефект выработки или отсутствие иммунных глобулинов (антител) в ответ на антигенную стимуляцию. Возможен дефект клеточного иммунитета или фагоцитоза. При некоторых из этих форм имеется повреждение на молекулярном уровне с дефектом формирования ферментов. Возможны варианты течения с лимфопенией и без нее. Клиническая картина в первом случае характеризуется прежде всего низкой сопротивляемостью инфекциям. Повышенная частота гнойно-воспалительных заболеваний наблюдается и при дефекте С6 и СЗ компонентов комплемента, тогда как отсутствие С1 -ингибитора приводит к появлению ангионевротических отеков, недостаток или отсутствие С1, С2, С4, С5 — к развитию симптомокомплекса системной красной волчанки, болезни Шенлейна-Геноха, полимиозита, артрита. Дефект клеточного иммунитета сопровождается склонностью к вирусным инфекциям, грибковым поражениям слизистых оболочек, ногтей, кожи, повышенной частотой опухолевых заболеваний. Всего выделено около 20 клинических форм первичных иммунодефицитных состояний.

Вторичные иммунодефицитные состояния с инволюцией лимфоидной ткани и лимфопенией могут быть вызваны истощением, интоксикацией, авитаминозами, тяжелыми инфекционными заболеваниями, нефротичес-ким синдромом со значительной потерей у-глобулинов. Они часто встречаются при лейкозах и злокачественных опухолях. Как вторичные иммунодефицитные состояния рассматриваются иногда аутоиммунные заболевания, развивающиеся в результате недостаточной функции Т-супрессоров или снижения активности Т-помощников. Отмечено, что первая встреча с антигеном в периоде новорожденное™ при неблагоприятных условиях может оказать повреждающее влияние на дальнейшее развитие иммунной системы в целом.

Наиболее часто встречается транзиторный синдром дефицита антител у новорожденных и грудных детей вследствие временной недостаточности синтеза у-глобулинов, который, по-видимому, следует рассматривать как возрастную физиологическую особенность. Распознавание его чрезвычайно важно для избежания ненужного ятрогенного вмешательства, способного усугубить это состояние и перевести его в хроническое.

Для распознавания иммунодефицитного состояния необходима комплексная оценка различных звеньев иммунологических реакций (Ю. М. Лопухин). С этой целью вначале определяют абсолютное и относительное число лимфоцитов периферической крови, количество Т- и В-лимфоцитов, комплемент, концентрацию иммуноглобулинов М, G, А, ставят кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин или фитогемагглютинин, проводят тесты на фагоцитоз.

Для уточнения уровня и степени иммунологического дефекта проводится серия более тонких исследований. Показанием для специального иммунологического обследования являются часто рецидивирующие гнойные заболевания, инфекции верхних дыхательных путей.

Лечение. Определяется спецификой иммунодефицитного состояния и по своей сущности является заместительным. При дефекте гуморального иммунитета используют трансфузии плазмы, инъекции иммуноглобулина. Недостаточность клеточного иммунитета предусматривает необходимость пересадки вилочковой железы, трансплантации костного мозга, использование тимозина. Дефект на уровне стволовых клеток также требует трансплантации костного мозга с учетом HLA-антигенной совместимости. Наряду с мерами патогенетического воздействия проводится симптоматическая терапия, включающая прежде всего антибиотики. Большое значение имеет профилактика, направленная на борьбу с инфекцией.