1. История пересадки органов и тканей. Показания и противопоказания к забору органов
 Скачать 161 Kb.
|
|
Классификации некроза По этиологии
Клинико-морфологическая
По механизму возникновения
По макроскопическим признакам
Причиной гибели ткани может быть непосредственное разрушение их каким-либо агентом (физическим или химическим), а также косвенные изменения, такие как аллергическая реакция, нарушения иннервации и нарушения кровообращения. Действие на ткани температуры выше 60° или ниже −15° приводит к быстрой их гибели, некрозам (ожоги, обморожения). Сильные кислоты, коагулируя белки клеток, вызывают сухие коагуляционные некрозы; сильные щёлочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут к развитию колликвационных некрозов тканей (химические ожоги). Микробные токсины также могут приводить к некрозу клеток, тканей например, газовая гангрена конечности, гангренозный аппендицит и др.). Ценкеровский (восковидный) некроз — сухой некроз мышц, при котором очаги имеют серо-жёлтый цвет с сальным блеском (сходство с воском). Наблюдается при брюшном, сыпном тифе, травмах, судорожных состояниях. Диссеминированный некроз Гирголава — начальная фаза гангрены при тяжёлом обморожении; характеризуется наличием отдельных, ещё не слившихся между собой участков некроза, рассеянных (диссеминированных) в тканях. Марантический некроз — развивается от длительного компрессионного сдавления тканей. Особенно выражен у истощённых больных, у которых он переходит в пролежни. Гумматозный некроз — развивается в результате сифилиса. Гумма — гранулемное образование, чаще на коже лица, вызванное реакцией тканей на спирохет. Некротизированный центр окружён т. н. демаркационным воспалением, в центре гуммы — бесформенная масса расплавившихся тканей. 18. Выды омертвения. Гангрены. Лечение Острая анаэробная инфекция (ГГ) – тяжелая раневая инфекция, вызываемая патогенными анаэробами, с быстро наступающим и прогрессирующим некрозом тканей, их расплавлением, обычно с газообразованием, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженных воспалительных явлений. Специфическая терапия Гипербарическая оксигенация. Антибактериальная терапия (антибиотики бактерицидного действия). Противогангренозная поливалентная сыворотка. Антибиотикотерапия ОАИ Пенициллин 4-5 млн. через 4 часа в/в капельно на 250 мл физиологического раствора. Клиндамицин 6,00 мг через 6 часов в/в. Ванкомицин. Цефалоспорины. Левомицетина-сукцинат. Эритромицин. Тетрациклин. Режим гипербарической оксигенации: 2-4 раза в день по 45-90 минут, давление 2,5-3 атм. Хирургическое лечение -Ранняя радикальная ПХО раны -Радикальное хирургическое вмешательство: лампасные разрезы ампутация конечности: фасциально-пластическая гильотинная с рассечением культи 19. Влажная гангрена. Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и сухая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тромбозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недостаточности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызывают спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии тканей и их омертвению с последующим расплавлением. Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и др. Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распространяется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у больных сахарным диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма и повышенным содержанием сахара в крови. Диагностика ОАИ 1. Клиническая картина. 2. Рентгенография. 3. Бактериоскопия мазков из раны, гноя. 4. Экспресс-биопсия (мышц). 5. Газовая хроматография крови на α-токсин. Лечение. В начальных стадиях—спиртовые и антисептические высушивающие повязки. При прогрессировании— безотлагательная ампутация в пределах здоровых тканей. 20. Сухая гангрена Сухая гангрена (gangraena sicca) возникает в случаях, когда поверхностные омертвевшие ткани, отдают тканевую жидкость и уменьшаются в объеме, ссыхаются, уплотняясь при этом. Диффундирующее в ткани содержимое сосудов, распадаясь, окрашивает участки некроза в тёмно-бурый цвет (преимущественно за счёт гемоглобина). Характерное при этом отслоение эпителиальных тканей способствует уменьшению количества жидкости в тканях, ссыханию их поверхности (что препятствует проникновению в гангренозные очаги гноеродных микроорганизмов). Сухая гангрена чаще наблюдается при некрозах конечностей, омертвении кончика носа у стариков (старческая гангрена) в результате ослабления кровообращения в местах, как следствие патологии сосудов, ослабления сердечной деятельности и общего упадка питания. Возникший в результате этого некроз тканей ведёт к их мумификации, после чего отмерший участок отграниченный воспалением может самопроизвольно отделиться. Сухая гангрена конечностей может возникать также при хроническом отравлении спорыньёй в результате спазма кровеносных сосудов (ангионевроз). При проникновении в некротизированную ткань гноеродных микроорганизмов сухая гангрена может перейти во влажную, что значительно ухудшает состояние больного. Лечение. До образования демаркации для предохранения от инфекции — спиртовые повязки. Блокада поясничная по Вишневскому 0,25% новокаином—50,0. Ампутация в пределах здоровой ткани. 21. Пролежни, свищи, язвы. Пролежень (лат. decubitus) — омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.. Причины возникновения - Недостаточный уход за больным; - Слишком большой или слишком низкий вес пациента; - Сухость кожи; - Недержание мочи или кала; - Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей; - Анемия; - Ограниченная подвижность. - Повышение или понижение температуры тела. - Недостаточное белковое питание. Виды пролежней Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления. Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень III: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости). При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический. Пролежни образуется в большей степени в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и т. д. Основные причины локализации пролежней это давление и время. Если наружное давление на протяжении длительного времени (более двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно. Лечение Лечение пролежней проводится по всем правилам лечения гнойной раны. Кроме того, ультрафиолетовое облучение, электростатический душ, смазывание: 10 % камфорным спиртом при 1 стадии, мазью «Солкосерил» при 2 стадии; при 3 и 4 стадии — хирургическое лечение, перевязки, мазь «Ируксол», общеукрепляющие мероприятия. Ударно-волновая терапия. Также весьма эффективны серебросодержащие препараты ("Аргокрем" - при 1-ой степени, "Аргогель" - при 2-4 степенях, повязки из 2%-го раствора кластерного серебра). Они не только борятся с возможными инфекциями, которые могут осложнить травму, но и стимулируют как местный, так и общий иммунитет. Основные средства лечения пролежней: - Антибактериальные препараты для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства) - Некролитические препараты (коллагеназа, дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин) - Дегидратирующие – гиперосмолярные препараты - Cредства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид) - Противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон) - Стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь каланхоэ) - Современные серебросодержащие препараты (Арговит, Аргокрем, Аргогель) Язвы— глубокий воспалённый дефект эпителия кожи или слизистой оболочки и (в отличие от эрозии) базальной мембраны, как правило, возникающий вследствие инфекции, механического, химического или лучевого повреждения, а также в результате нарушения кровоснабжения и/или иннервации. Для язвы, в отличие от раны характерна потеря ткани («минус-ткань»). Язва заживает с образованием рубца. Свищи Сви́щ или фистула (от лат. fistula — трубка) — канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием. По своему характеру различают свищи, образовавшиеся вследствие того или иного патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции, которую проделали с целью отведения содержимого того или иного полого органа. Гной, образовавшийся в результате распада воспалительного очага, прокладывает себе путь наружу. Канал, через который гной вытекает наружу, после ликвидации воспалительного процесса обычно заживает. Но если воспалительный процесс не ликвидирован и в глубине тканей остается инфицированная полость, иногда с секвестром, то этот канал не срастается, а формируется гнойный свищ. Свищи от корней зуба сквозь кость челюсти и десну иногда возникают при хроническом периодонтите. Гнойные свищи часто образуются после слепых огнестрельных ранений, если пуля или осколки не были удалены оперативно, вокруг них развивается нагноение. Свищи возникают также при нагноении швов вокруг лигатур, разного рода посторонних тел, костных секвестров оставшихся глубоко в тканях. Виды свищей Все свищи разделяют по их локализации в организме: - Свищ желудочный — свищ возникающий после хирургических вмешательств, например после резекции желудка; - Ректальные свищи; - Аноректальный свищ — патологический канал, идущий из заднего прохода или прямой кишки к коже - Параректальный свищ — свищ от анальной крипты наружу к коже; - Свищ ректовагинальный — повреждение ректовагинальной перегородки - Дуоденальный — наружный свищ двенадцатиперстной кишки; - Бронхиальный свищ — патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью; Лечение В основном - хирургическое и представляет собой очень не простую проблему. Задачи лечения: изолировать свищ от полости, с которой он сообщается, затем, иссечь его и добиться полного заживления послеоперационной раны.Есть множество других приемов лечения свищей в зависимости от их вида/ 22. Кожная пластика, методы, показания. Кожная пластика Свободная 1.Способ Ревердена 2.Способ Яновича-Чайновского 3.Способ Тирша 4.Расщепленным лоскутом Несвободная - Местная 1.Наложение вторичных швов 2. Пластика путем нанесения послабляющих разрезов 3. Z-образная пластика 4. Языкообразная пластика Несвободная - Отдаленная 1. Итальянская 2. Мостовидная. 3. Мигрирующая Кожная пластика расщепленным лоскутом Пластика кожным лоскутом на ножке «итальянским» методом Пластика кожным лоскутом на ножке «индийским» методом 23. Свободная пересадка кожи. Метод мигрирующего лоскута по Филатову Кожная пластика — это пересадка кожи для закрытия больших дефектов ее — свежих (скальпированная рана, дефект после иссечения рубцов) либо гранулирующих, но не заживающих. Кожную пластику широко применяют при обширных ожогах. Как правило, берут собственную кожу больного (аутопластика). Аутопластику производят или свободными (полностью отсеченными) лоскутами, или лоскутом на ножке. Для свободной кожной пластики чаще берут поверхностный слой кожи большими лоскутами или маленькими кусочками. Метод кожной пластики маленькими кусочками эпидермиса толщиной 0,3 мм (способ Ревердена) был усовершенствован — предложено брать кусочки эпидермиса с поверхностными слоями дермы. Под местным обезболиванием острым концом иглы, которая захватывается кровоостанавливающим зажимом, поднимают лоскут кожи и срезают у основания образующегося конуса. Полученный небольшой круглый кусок (0,3—0,5 см2) на той же игле пересаживают на поверхность дефекта ткани, покрывая всю обнаженную поверхность либо черепицеобразно, либо оставляя между пересаживаемыми кусочками расстояние до 0,5 см. Рану покрывают компрессной клеенкой с отверстиями для отделяемого и накладывают асептическую повязку. Кожную пластику большими по площади лоскутами производят по методу Тирша, при этом, кроме эпидермиса, берут и поверхностные слои дермы. Операцию производят под местной анестезией. Трансплантат обычно иссекают острой бритвой. Чаще для взятия больших лоскутов пользуются дерматомом. Кожу (обычно на наружной поверхности бедра) клеем и марлей фиксируют к валику дерматома; при вращении инструмента за ручку кожа натягивается, по мере чего ее срезают лезвием. Дерматом стерилизуют в разобранном виде кипячением, а лезвие — в спирте. При пластике кожи стебельчатым лоскутом по Филатову (мигрирующий лоскут, или лоскут на круглой ножке) лоскут выкраивают двумя параллельными разрезами во всю толщину кожи вдали от дефекта. Образовавшийся лоскут сшивают, свертывая его края внутрь в виде чемоданной ручки, на дефект кожи под трубкой накладывают стягивающие швы. Затем после «тренировки» (ежедневно один из концов стебля, подлежащий отсечению, пережимают кишечным зажимом) мост пересекают и освободившийся его конец вшивают в дефект или на новое место, ближе к дефекту. Мигрирующий стебельчатый лоскут можно несколько раз пересаживать с места на место, пока он не достигнет дефекта. Отсекают лоскут от материнской почвы, только убедившись, что он надежно приживлен на новом месте. 24. Виды пластики. Ауто-, гомо-, гетеро-и аллопластика. Виды пластических операций - Аутогенная - Изогенная - Сингенная - Аллогенная - Ксеногенная - Протезирование синтетическими материалами Виды пластик по связи с донорским участком Свободная 1.Трансплантация 2.Реплантация 3.Имплантация Несвободная 1.Пластика на питающей ножке 2.Микрососудистая пластика Виды тканевой пластики: кожная, сосудистая, нервная, мышечная, сухожильная, костная 25. Пересадка эндокринных желез. Пересадка почек, сердца. Перспективы.Трансплантация эндокринных желез : яичка,гипофиза, панкреас, щит. и паращит.желез, надпочечников. Показания к пересадке сердца: кардиомиопатии, аневризма сердца, пороки сердца, атрезия, недоразвитие камер сердца, пороки клапанов с тяжелой сердечной недостаточностю. Технология пересадки сердца:Ортотопическая позиция, Искусственное кровообращение,Сшивание крупных сосудов: аорты, легочного ствола, верхней и нижней полой вен, Искусственный водитель ритма. Показания к пересадке почки:Гломерулонефрит, Пиелонефрит , Сморщенная почка с почечной недостаточностью и нарастающей азотемией ,Аплазия и гипоплазия почек, Метаболические нарушения (гипероксалурия, нефрокальциноз, оксалоз). Технология персадки почки:Гетеротопическая позиция в подвздошной ямке, Почечная артерия анастомозируется с подвздошной артерией , Почечная вена с подвздошной веной , Мочеточник имплантируют в мочевой пузыhm/ |