6 тажирибе. 1 Жрек ыраыны бзылыстарыны жіктемесі,зерттеу дістері жне диагнозды критерийлері,дифференциалды диагнозы. Жіктелуі
 Скачать 228.92 Kb.
|
|
1)Жүрек ырғағының бұзылыстарының жіктемесі,зерттеу әдістері және диагноздық критерийлері,дифференциалдық диагнозы. Жіктелуі Периарестті аритмия (жүрек тоқтап қалу қаупі бар аритмиялар - ЖТҚА), ERC, UK, 2000. (қан жүруі күрт азайып кететін аритмиялар). Брадиаритмия: - синустық түйін əлсіздігі синдромы; - ІІ дəрежелі атриовентрикулярлық блокада, əіресе Мобитц II типті, ІІ дəрежелі атриовентрикулярлық блокада; - кең QRS комплексті ІІІ дəрежелі атриовентрикулярлық блокада. Тахикаритмия: - пароксизмальды қарыншалық тахикардия; - Torsade de Pointes; - кең QRS комплексті тахикардия; - тар QRS комплексті тахикардия; - жүрекше фибрилляциясы; - ПЖК – Лауну (Lawm) бойынша қаупі жоғары дəрежелі экстрасистолия. Айқын тахикардия. Тəждік қанайналым диастола кезінде жүзеге асады. Жүрек ырғағының шамадан тыс жиілеуінен диастола уақыты айтарлықтай қысқарады. Ол тəждік қан айналымның азаюына жəне миокард ишемиясына алып келеді. Осындай бұзылыстарда ырғақ жиілігі таркомплексті тахикардияда 1 минутта 200-ден жоғары, кеңкомплексті тахикардияда 1 минутта 150-ден жоғары болады. Кеңкомплексті тахикардияны жүрек ауыр көтереді. Қолайсыз белгілер Көптеген аритмияны емдегенде науқаста қолайсыз белгілер мен симптомдар бар-жоғы анықталады. Аритмиясы бар науқастың жағдайы құбылмалы екендігін келесі симптомдар арқылы аңғаруға болады: 1. Жүрек лықсытуы (шығарылымы) төмендеуінің клиникалық симптоматикасы Симпато-адреналдық жүйенің белсенділену белгілері: - тері жабындыларының бозаруы; - тершеңдік, аяқ-қолдың ылғалдануы жəне мұздауы; - ми қанайналымының нашарлауынан есі ауытқу белгілерінің үдей түсуі; - Морганьи-Адамс-Стокс синдромы; - артериалдық гипотония (систолалық қысым 90 мм Hg төмен). 2. Күрт дамитын тахикардия Шамадан тыс жүрек ырғағының жиілеуі коронарлық қанайналымды азайтып, миокард ишемиясын туындатуы мүмкін. 3. Жүректік жеткіліксізік Солқарыншалық жеткіліксізік дамығанын өкпе ісінуі, ал жарма веналар қысымы жоғарылауы, бауырдың ұлғаюы оңқарыншалық жеткіліксізік дамығанын көрсетеді. 4. Көкірек қуысындағы ауырсыну Кеудедегі ауыру сезімі миокард ишемиясы əсерінен дамыған аритмия, əсіресе тахиаритмия бар екенін білдіреді. Бұл кезде науқас жүрек ырғағын жиілегеніне кейде шағым жасауы да, жасамауы да мүмкін. Тахикардия Диагностика алгоритмі ЭКГ көрсеткіштеріне негізделеді (QRS комплексінің ені мен реттілігі). Барлық тахикардияны емдеу бір алгоритмге біріктірілген. Науқаста тахикардия жəне тұрақсыз жағдай анықталғанда ( қауіпті белгілері болғанда, систолалық АҚ 90 мм сынап. бағанасынан аз, қарыншалардың жиырылу жиілігі минутына 150-ден жоғары, жүректік жеткіліксізікпен шоктың басқа белгілері) тез арада кардиоверсия жасау ұсынылады. Егерде науқастың жағдайы бірқалыпты болса, онда ЭКГ 12- жалғама мəліметі бойынша əкетуде (немесе біреуінде) тахикардияны екі вариантқа бөлуге болады: кең жəне тар комплексті QRS. Ары қарай екі варианттың əрқайсысы ретті жəне ретсіз ырғақты тахикардия деп бөлінеді. Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Тахикардия. 2. ЭКГ - мониторинг. 3. ЭКГ - диагностика. Синустық тахикардия ЭКГ белгісі: R-R аралықтарыT-P аралығының қысқару есебінен 0,60с кем P тісшесі мен QRS комплекстерінің жұптасуы сақталған PQ аралығы 0,12-0,22 с шамасында Ұзаққа созылған тахикардияда S-T аралығы қиғаш төмендеуі мүмкін Синусты брадикардия ЭКГ белгілері: P тісшесі мен QRS комплексі жұптасуы сақталған R-R аралықтары қашық немесе 1 с артық Функциялық брадикардия болғанда атропин 1 мг салған соң ЖСС жиіленеді Синустық түйіннің тоқтауы ЭКГ де-ұзақ асистолиялық пауза Қарыншалық пассивті эктопиялық систола: ЖСС минутына 30-40 QRS комплексі жалпақ деформацияланған Толық атриовентрикулалық дисоциация Жүрекшелік экстросистолия ЭКГ белгісі: Алдындағы R-Rаралығы қысқа артындағы ұзындау R-R аралығы Р тісшесі сәл деформацияланған QRST комплексі қалыпты Гис будасының экстрасистолиясы ЭКГ белгісі: Р тісшесінің болмауы QRST қалыпты Толық компенсациялық пауза Қарыншалық экстросистолия ЭКГ белгісі: QRST деформацияланған S-T аралығы мен T тісшенің ең ірі тісшеге дискорданттылығы. QRS комплексте ең ірі R тісшесі болса S-T аралығы төмендейді Т тісшесі теріс болады үлкен S тісшеде S-T аралығы жоғарылайды Т тісше оң Қарыншаүстілік тахикардия ЭКГ-QRS комплексі жіңішке Қарыншалық пароксизмдік тахикардия ЭКГ-QRS жалпақ Жүрекшелер дірілі ЭКГ: Ірі F толқындары QRS қалыпты Аралықтары ырғақты түрінде бірдей,ырғақсызда әртүрлі Жүрекшелер жыбыры ЭКГ: Р тісшесі жоқ орнына f толқындары R-R аралықтары әртүрлі f толқындарының QRS комплексіне қабаттасуынан қарыншалық комплекстердің бір бірінен сәл айырмашылығы Қарыншалық діріл ЭКГ-бір біріне ұқсас ырғақты ірі синусоидтар тіркеледі.Бұл толқындардың бойынан тісшелерді айыру мүмкін емес. Қарыншалар жыбыры ЭКГ-амплитудасы мен биіктігі әртүрлі ырғақсыз аласа толқындар. Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі Жиі дифференциалды диагноз ырғақтың пароксизмальды бұзылуының синдромы немесе естен тану синдромы бойынша жүргізіледі. Ең қиын мәселе QRS кең кешендерімен тахиаритмияның дифференциалды диагностикасы болып табылады, оларды кейде электрофизиологиялық зерттеу жүргізу кезінде ғана ТЖТ кезінде аберрантты кешендермен ажыратуға болады. Төменде кестелерде негізгі электрокардиологиялық және клиникалық диагноздар бойынша жиынтық деректер, оларды өмірлік қауіпті АА дифференциалды диагностикасында қарастыру қажет; негізгі дифференциалды-диагностикалық ЭКГ-Өлшемдер 1-қосымшада көрсетілген. 1-кесте-ЭКГ-критерийлер бойынша пароксизмальды аритмиялардың дифференциалды диагностикасы Диагноз зерттеудің дифференциалды диагностикасы үшін негіздеме диагнозды болдырмау критерийлері ЖТ кең кешенді пароксизмальды тахикардиялар ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ қиын бөлінетін қарыншалық кешендер, изоэлектрлік аралықтың жиі болмауы, ағызу, басып алынған кешендердің болуы, АВ-диссоциация. Жіптердің оң өлшемі – aVR-да жоғары з.R. Нжт с БНПГ кең кешенді пароксизмальды тахикардиялар ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ЭКГ-да ВСЭФИ жиі әртүрлі морфология бар, ұстама кезінде ағызу және басып алынған кешендер жоқ, АВ-диссоциация жоқ. Ұстамадан тыс ХМЭКГ-да қарыншалық кешенді әдеттегі морфологияға қайтумен БНПГ-ның рұқсаты болуы мүмкін. WPW кезінде НЖТ кең кешенді пароксизмальды тахикардиялар ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ұстамадан тыс ЭКГ тыныштық ЭКГ кезінде дельта-толқынның болуы, PQ аралығының 0,12 сек кем қысқаруы, кешеннің QRS деформациясы және кеңеюі. ТЖПЭФИ, ВСЭФИ кезінде ДПЖС болуы. ФП/ТП жоғары ЧСЖ ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ жоғары ЧСЖ ЭКГ / ХМЭКГ ФП кезінде ЭКГ / ХМЭКГ дұрыс емес ритм, жүрекше қысқартулар жиілігі 300-600 мин дейін, з.Р, толқындар f, әртүрлі амплитуда з.R болуы мүмкін. АВ-блокада кенеттен есінің жоғалуы ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ біртіндеп ұзаруы/бекітілген ұзаруы PQ аралығы, QRSТ кешенінің мезгіл-мезгіл түсуі, толық АВ – блокадта кезінде-жүрекшелер мен ІІ немесе ІІІ ретті ырғақтың жүргізушілерінің бытыраңқы ырғағы. Кенеттен естен тану, пароксизмальды тахикардия ұстамалары. ЭКГ, ХМЭКГ,ЧПЭФИ, ВСЭФИ pqrst кешендерінің жоғалту эпизодтары, sinus arrest эпизодтары алмастырғыш ырғақтар мен кешендермен, мүмкін. ХМЭКГ-да тахикардия-брадикардия эпизодтары болуы мүмкін. QT ұзын интервалының синдромы (жүре пайда болған және туа біткен) кенеттен естен тану, ЭКГ пароксизмальды тахикардия ұстамалары, ХМЭКГ QTc интервалының 0,44 сек астам ұзаруы.жүктеме кезінде өзгеріссіз, ТЖС жиілеуі. "Пируэт" типті полиморфты ЖТ даму қаупі. 2-кесте-клиникалық деректер бойынша пароксизмальды аритмиялардың дифференциалды диагностикасы Диагноз дифференциалды диагностикаға негіздеме тексеру диагнозды болдырмау критерийлері Эпилепсия кенеттен CT / мидың МРТ естен тану, ЭЭГ, неврологтың тексеруі. ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. ЭЭГ деректері бойынша ерекше белгілердің, диагностиканың сәулелік әдістерінің болуы. ОНМК / ТИА кенеттен CT/мидың МРТ естен тану, неврологтың тексеруі. ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. Диагностиканың сәулелік әдістерінің деректері бойынша ерекше белгілердің болуы. Қолқа қақпақшасы тесігінің ауыр стенозы. Кенеттен естен тану ЭхоКГ қолқа қақпақшасының тесік алаңының 1 см. кем шектелуі, қысымның ең жоғары градиенті 65 мм рт ст. астам, орташа – 50 мм рт ст. астам. Есінен кенеттен жоғалту, ЭхоКГ пароксизмальды тахикардияның ЭхоКГ ұстамалары сол қарынша миокардының массивті (15 мм жоғары) гипертрофиясы, ЖЖП қалыңдығының ЖЖСЖ-ға 1,3 астам қатынасы анықталады. ТТЛЖ-дағы қысым градиенті 45 мм ст ст. Қарапайым вазовагальды талу кенеттен естен тану СМАД, тилт-тест, вегетативті тесті бар кардиоритмо графия. ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. Ортостазада, таңғы сағаттарда СМАД бойынша гипотония эпизодтары. Кардиоингибиторды( асиситолиямен немесе онсыз), тилт-тест кезінде аралас жауап түрлері. Каротидті синустың аса жоғары сезімталдық синдромы кенеттен естен тану АҚ, ритмограмма бақылауымен каротидті синустың массажы. ЭКГ/ХМЭКГ-да, кардиоингибиторды (асистолиямен), вазодепрессорлы немесе сынамаға жауап берудің аралас түрі ырғақтың бұзылуының болмауы. Психиатриялық аурулар кенеттен естен тану немесе мұндай имитация психиатрды тексеру ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. Психикалық бұзылулардың ерекше белгілері, шағымдардың көптігімен жиі құлау және физиологиялық ауытқулардың болмауы. Дәрі-дәрмектік-индукцияланған гипотония СМАД естен тануы егде жастағы емделушілерде толық дозалы біріктірілген антигипертензивті ем қабылдаған кезде жиі туындайды, дәрілердің кезекті дозасын жуырдағы қабылдаумен байланысты, СМАД-ға препаратты қабылдағаннан кейін АҚ-ның артық төмендеуі анықталады; түнгі ұйқыдан кейін төсектен көтерілу кезінде таңғы сағаттарда жиі арандатылады. 2)Аритмиялардың классификациясы Жіктелуі ЭКГ деректері бойынша АА жіктелуі (ESC/ACC/AHA, 2006) · ЖЭ (жеке, жұп, мономорфты, полиморфты). * ЖТ; --- тұрақсыз ТЖ (3 және одан да көп ЖЭ ұзақтығы 30 сек астам); --- тұрақты ЖТ (ұзақтығы 30 сек астам немесе гемодинамикалық бұзылулар салдарынан тоқтатуды талап етеді)); * сол жақ қарыншалық тахикардия фасциклярлы; · полиморфная двунаправленная үлгідегі "пируэт" ("torsade de pointes»); * ТЖ; · ФЖ. Жіктеу ЖЭ В. Lown және M. Wolf (1971.) 1. Сирек жеке мономорфты экстрасистолдар-сағатына 30-дан кем (1А - мин. 1-ден кем және 1в-мин. 1-ден артық). 2. Жиі жеке мономорфты экстрасистолдар-сағатына 30-дан астам. 3. Полиморфты (мультиморфты) экстрасистолдар 4. АА қайталанған нысандары: 4А-жұптық (куплеттер), 4В-топтық (клиптер), ЖТ қысқа эпизодтарын қамтитын 5. Ерте ЖЭ-типті"R на T". Ырғақтың қарыншалық бұзылуының J.T. Bigger бойынша жіктелуі (1984 ж.). * Қатерсіз-жүрек ырғағының тұрақсыз бұзылуы, жүректің органикалық патологиясының болмауы · * Әлеуетті қатерлі-жүрек ырғағының тұрақсыз бұзылуы, жүректің органикалық патологиясының болуы · * Қатерлі – органикалық миокард патологиясы аясында ЖТ, ТЖ немесе ФЖ тұрақты пароксизмдері (СҚҚ жоғары қаупі) · Іс жүзінде диагностикалық және болжамдық мақсатпен келесі ЖА түрлерін бөлуге ыңғайлы: Минутына жүрек жиырылу жиілігі бойынша: * 51-ден 100-ге дейін-жеделдетілген идиовентрикулярлы ритм. · 100-ден 250-ға дейін * 250 – ден астам-ТЖ және ФЖ. Тахикардия ұзақтығы бойынша: * Тұрақты-ұзақтығы 30 сек астам · * Тұрақсыз-ұзақтығы 30 сек кем · Тахикардияның клиникалық ағымының сипаты бойынша: · Ұстамалы * Пароксизмальды емес (үздіксіз қайталанатын) 3)Аритмияға қарсы дәрмектердің жіктемесі. СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ Емдеу тактикасы СҚҚ алдын алу бойынша емдеу тактикасын және іс-шараларды таңдау пациенттің жеке қауіп-қатерін бағалауға байланысты, ол негізгі аурудың болу фактісінен, өткен ЖА/ВОК/ВСС көріністерінен, аритмогенез предикторларын кеңейтілген тексеру кезінде анықталған жүректің құрылымдық патологиясының болуына байланысты. АА/ВСС этиологиясына қарамастан (ишемиялық/неишемиялық) араласу тактикасына қатысты негізгі ережелер бар: * Дәрі-дәрмектік және дәрі-дәрмектік емес әсер ету әдістері өмірге қауіпті АА бар пациенттерге шұғыл көмек көрсету кезінде қолданылады · Гемодинамикалық тұрақсыз ЖА кезінде шұғыл электримпульстік терапия басым болып табылады. * Дәрі-дәрмектік терапия ЖА пароксизмін тоқтатуға, ЖА қайталанған ұстамаларының санын болдырмауға немесе азайтуға, ЖЭ санын азайтуға бағытталуы мүмкін · * Интервенциялық араласу-АРИТМОГЕНДІ ошақтың кейінгі РЧЫ бар ВСЭФИ. * Аритмияға қарсы құралдардың тиімсіздігі және тахиаритмия көзін катетерлік жоюдан әсердің болмауы кезінде СҚҚ бастапқы және екінші алдын алу үшін СҚҚ функциясы бар ресинхронды терапияға арналған КВД немесе құрылғыны имплантациялау қажет · Емдеу мақсаты: Жүрек ырғағының қарыншалық бұзылыстары ұстамаларының қайталанған эпизодтарын жою немесе сирету (50% және одан да көп), СҚҚ-ның тиімді алғашқы және қайталама алдын алу; жүрек жеткіліксіздігінің симптомдарын жою және алдын алу; болжауды жақсарту, пациенттің өмір сүру сапасын жақсарту; емдеуге жатқызу санын төмендету; өмір сүру ұзақтығын ұлғайту. Немедикаментозное емдеу. амбулаториялық деңгейді қараңыз. 5-кесте-дәрі-дәрмекпен емдеу Препарат шығарылу түрі Доза Амиодарон ампула 300 мг к/т болюсті, 5 минуттан кейін 150 мг қайта енгізілуі мүмкін, ТҚ/ФЖ жойылғаннан кейін-алғашқы 6 сағат ішінде 1 мг/мин жылдамдықпен демеуші инфузия (6 сағат ішінде 360 мг), содан кейін тәуліктің соңына дейін 0,5 мг / мин (18 сағат үшін 540 мг), қажет болған жағдайда — ұзағырақ. Лидокаин гидрохлориді 1% ампула к/т 1-1,5 мг/кг болюсті, қажет болған жағдайда 0,5 мг / кг есебінен 2 қосымша енгізуге дейін қайталауға болады, алғашқы 30 минут ішіндегі жиынтық доза-3 мг/кг дене салмағына Магний сульфаты 25% ампулалар 10-20 мл в/в ағысты баяу Метопролол 0,1% ампулалар 5 мл в/в ағысты баяу Адреналин 0,18% ампула 1 мл к/т болюсті, әрбір 3-5 минут сайын доза бойынша шектеусіз СЖЖ қайталай отырып Атропин сульфаты 0,1% ампула 1 мл к / т болюсті, әр 3-5 минут сайын 3 дозаға дейін қайталайды Верапамил ампулалар 5-10 мг в / в струйно Бисопролол 2,5 мг-нан 10 мг/тәу-ге дейінгі таблеткалар) Небивололол таблеткалар 2,5 мг-нан 10 мг/тәу-ге дейін) Метопролол таблеткалар 25 мг-нан 100 мг-ға дейін (ауызша 2 қабылдау) Карведилол таблеткалар 3,125-тен 25 мг-ға дейін) Амиодарон тәулігіне 200-ден 600 мг-ға дейінгі таблеткалар (1-3 ауызша қабылдау) Пропафенона гидрохлориді тәулігіне 450-900 мг таблеткалар) Аллапинин тәулігіне 50-ден 75 мг-ға дейін таблеткалар) Карбэтоксиамино-диэтиламинопропионил-фенотиазин (Этацизин) тәулігіне 100-ден 200 мг-ге дейінгі таблеткалар (ауызша қабылдау 3-4) Дизопирамид тәулігіне 250-ден 750 мг-ға дейінгі таблеткалар Флекаинид тәулігіне 200-ден 400 мг-ға дейінгі таблеткалар Мексилетин тәулігіне 450-ден 900 мг-ға дейін таблеткалар Прокаинамид тәулігіне 1000-нан 4000 мг-ға дейінгі таблеткалар Хинидин тәулігіне 600-ден 1600 мг-ға дейінгі таблеткалар Этмозин тәулігіне 400-ден 600 мг-ға дейінгі таблеткалар Верапамил таблеткалар 120-480 мг / тәулігіне ауызша екі қабылдауға Соталол таблеткалар 160-320 мг / тәулігіне ауызша екі қабылдау Ранолазин таблеткалар 750-2000 мг / тәулігіне ауызша екі қабылдауға Жүректің бастапқы ауруларын – АГ, ИБС, ССН – иАПФ, БРА, альдостеронның антагонистері, диуретиктер, калий/магний препараттары, дезагреганттар, антикоагулянттар, гиполипидемиялық дәрілер осы Хаттамада пайдаланылатын тізімге олардың көрсетілген нозологияларға сәйкес хаттамаларда пайдаланылуының егжей-тегжейлі сипатталуына байланысты енгізілген жоқ. Интервенциялық және хирургиялық емдеу. * ВСЭФИ-АА нақты Топтық және клиникалық диагностикасының негізгі әдісі · Әдіс ЖА түрін анықтауға және верификацияланған аритмогенді ошақтың катетерлік РЧ процедурасына біртіндеп өтуге мүмкіндік береді. * ЖЭ және ЖТ бар науқастарда аритмогенді миокард ошақтарының катетерлік РЧА-аритмиялық терапияға рефрактерлік ауыратын науқастарда, сондай-ақ пациент фармакотерапияның осы араласуын қалайтын жағдайларда орындалады. * КВД имплантациясы-фармакотерапия және катетерлік РЧА тиімсіз болған кезде өмірге қауіпті ЖА кезінде жүргізіледі · Көрсеткіштер бойынша КВД имплантациясы аритмияға қарсы терапиямен бірге пайдаланылады. Қауіпті АА өмірлерін емдеудің және СҚҚ алдын алудың ерекше аспектілері ЕОК 2015 ж.жаңартылған ұсынымдарына сәйкес 7-10 қосымшаларда көрсетілген. Аритмологиялық интервенциялық процедуралардың және олармен байланысты препараттардың қажетті тізбесінің толық сипаттамасы 11-12-қосымшаны қараңыз. Электрофизиологиялық зерттеулер жүргізу бойынша ұсынымдар I Класс Қол жетімді ЭКГ жазбаларын талдағаннан кейін дәл диагноз анықталмаған және дәл диагнозды білу емдеу тактикасын таңдау үшін қажет болатын кең QRS кешені бар тахикардиясы бар пациенттер. II Класс 1. ЭКГ қол жетімді жазбаларын талдағаннан кейін дәл диагнозы анықталмаған және оларға қатысты дәл диагнозды білу емдеу тактикасын таңдау үшін қажет ЭЖ бар пациенттер. 2. Клиникалық симптоматикамен сүйемелденетін ЖЭ және аритмияға қарсы терапия тиімсіз. III Класс Аберрантты өткізумен немесе ЭКГ нақты критерийлері негізінде диагностикаланатын және оларға қатысты электрофизиологиялық зерттеудің деректері терапияны таңдауға әсер етпейтін көз жеткізу синдромы бар ТТ немесе ТМЖ бар емделушілер. Дегенмен, бастапқы электрофизиологиялық зерттеу кезінде алынған деректер осы емделушілерде кейінгі терапияға басшылық ретінде қарастырылуы мүмкін ТТ кезіндегі катетерлік РЧА бойынша ұсыныстар. I Класс 1) Егер тахикардия препараттардың әсеріне төзімді болса, сондай-ақ пациенттің препараттарға төзбеуі немесе оның ұзақ уақыт аритмияға қарсы емді жалғастырғысы келмесе, тұрақты мономорфты ТТ симптоматикасын тудыратын пациенттер. 2) re-entry типті ЖТ бар емделушілер ГИС бумасы аяқтарының бұтақтарын қоршауға негізделген. 3) тұрақты мономорфты ЖТ және имплантацияланған КВД бар, қайта бағдарламалау бақыланбайтын немесе ілеспе дәрілік терапиямен бақыланбайтын көптеген іске қосылуы байқалатын пациенттер. II Класс Егер тахикардия препараттардың әсеріне резистентті болса, сондай-ақ емделушінің препараттарға төзбеуі немесе оның ұзақ уақыт аритмияға қарсы емді жалғастырғысы келмесе, клиникалық симптоматиканы тудыратын тұрақсыз ЖТ. III Класс 1) Егер осы терапия жақсы көшірілсе және пациент оны абляциялау жүргізуді қаласа, препараттардың әсеріне, КВД немесе хирургиялық емдеуге болатын ТТ бар пациенттер. 2) тұрақсыз, жиі, көпше немесе полиморфты ЖТ, олар қазіргі заманғы карталау техникасымен бірдей оқшаулануы мүмкін емес. 3) симптомдары жоқ және клиникалық қатерсіз тұрақсыз ТЖ. КВД имплантациялау үшін негізгі көрсеткіштер: * ФЖ немесе ЖТ туындаған, бірақ өтпелі немесе кері себептерге байланысты емес жүректің тоқтауы (а дәлелінің деңгейі); * жүректің органикалық зақымдануы бар науқастарда спонтанды тұрақты ЖТ); * ЭФИ көмегімен гемодинамикалық бұзылулармен немесе ФЖ тұрақты жж индукцияланатын, ал фармакотерапия тиімді емес немесе дәрілерге төзімсіз болатын шығу тегі белгісіз синкопальды жай-күй); * электрофизиологиялық зерттеу кезінде ФЖ индукцияланатын және ТЗ дисфункциясы бар ИБС науқастарында тұрақсыз ЖТ немесе І класты ААП-ты сатып алмайтын тұрақты ЖТ (ТЗ-ның дәлелдеме деңгейі)); * бастапқы және екінші СҚҚ алдын алу үшін сол жақ қарыншаның ФВ бар науқастар 30-35% - дан артық емес · қан айналымының тоқтауын бастан өткерген пациенттер КВД имплантациясы ұсынылмайды: * аритмияның іске қосу механизмі сәйкестендірілуі және жойылуы мүмкін науқастарға (электролиттік бұзылулар, катехоламиндердің артық дозалануы және т. б.)); * ФЖ асқынған WPW және ФП синдромы бар науқастарға (оларға қосымша жолдың катетерлік немесе хирургиялық деструкциясы жүргізілуі тиіс · ); * электрлік кардиоверсиямен тудыруы мүмкін қарыншалық тахиаритмиясы бар науқастарға; * қарыншалық тахиаритмиялар электрофизиологиялық зерттеу кезінде индуцияланбайтын себептері белгісіз синкопальды күйдегі науқастарға; * үздіксіз қайталанатын ТТ немесе ФЖ кезінде; * катетерлік аблациямен (идиопатиялық ЖТ, фасциклярлық ЖТ) емделетін ЖТ немесе ФЖ кезінде. Мамандарға кеңес беру үшін көрсеткіштер: * аритмолог, интервенциялық кардиология дәрігері – ЖЖПЭФИ, ВСЭФИ жүргізу үшін, РЧА аритмогенді ошақтардың көрсеткіштерін анықтау, КВД имплантациясы үшін · * эндокринолог-қалқанша безі патологиясының, оның ішінде амиодаронмен индукцияланған симптомдарының болуы; гликемиялық бейіннің бұзылуы; * гастроэнтеролог-одан әрі антиагреганттар/антикоагулянттарды тағайындау кезінде қан кету қаупімен байланысты АІЖ жара патологиясының болуы · * кардиохирург-хирургиялық емге, мысалы, коронарлық өмірге қауіпті ЖА кезінде реваскуляризация, жүрек клапандарында операциялар көрсетілімдердің болуы · * невролог-эпилепсиямен, ОНМК/ТИА дифференциалды диагностика мақсатында сананың пароксизмалдық бұзылуының синдромы болған кезде. 4)Жүрек ырғағының бұзылыстарының емі Медициналық көмек көрсету тактикасы Гемодинамикасы ауытқымалы науқастың, ырғақ бұзылысын бағалауда жəне тасымалдауда ЭКГ мониторингтің ролі маңызды. Аритмияны емдеу жəне бағалау екі бағыт бойынша жүргізіледі: 1. Науқастың жалпы жағдайы (тұрақты немесе тұрақсыз). 2. Аритмияның сипаты. Шұғыл қолданылатын емнің үш варианты бар: 1. Антиаритмиялық дəрі-дəрмектер. 2. Электрлік кардиоверсия. 3. Ырғақ жүргізуші (пейсинг). Антиаритмиялық заттардың электрлік кардиоверсиямен салыстырғанда əсері баяу жəне тахикардияны синустық ырғаққа ауыстыру əсері төмен. Сондықтан дəрілік терапияны қолайсыз симптомдары жоқ жағдайда, жағдайы бірқалыпты науқастарға қолданады, ал электрлік кардиоверсияны қолайсыз симптомдары бар жəне жағдайы ауытқымалы науқастарға тағайындаған жөн. Тахикардия, емдеу алгоритмі Жалпы шаралар: 1. 1мин.4-5 л. оттек. 2. Көк тамыр арқылы дəрі құю. 3. ЭКГ- монитор. 4. Науқас жағдайының ауырлығын бағалау. 5. Электролитті баланстың кез келген бұзылысын түзеу. Арнайы шаралар 1. Науқастың жағдайы тұрақсыз: Қатерлі белгілердің болуы: - ақыл-есі ауытқыған; - кеудедегі ауыру сезімі; - систолалық АҚ 90 мм Hg төмен болуы; - жүректік жеткіліксізік; - қарынша ырғағы 1 мин 150 реттен артық. Электроимпульсті терапияның əдістемесі - премедикация жасау (оксигенотерапия, Rp: Sol. Fentanyli 0,005%-2 ml D.t.d: №5 in amp. S: Вводить в вену струйно по 2 мл при сильных болях. немесе Rp.: Sol. Promedoli 2%-1ml D.t.d.N 10 in amp. S. содержимое 1 ампулы ввести подкожно - медикаментоздық Rp: Tab. Diazepami 0,005 D.t.d: №100 in tab. S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь.- жүрек ырғағын бақылау; - ұсынылған мөлшерде ЭИТ жүргізу; - əсері жоқ болса - ЭИТ – ны қайталап, энергия разрядын екі еселеу; - əсері жоқ болса – көрсетілген аритмияға қарсы антиаритмиялық препарат енгізу; - əсері жоқ болса – максимальды разрядпен ЭИТ-ны қайталау. Кең комплексті QRS немесе жүрекше фибрилляциясы кезінде 200 дж. Монофазалық шоктан баста немесе 120-150 дж. Бифазалы шоктан баста. Жүрекше тыпыры мен ретті тар QRS комплексті тахикардия кезінде кардиоверсияны монофазалы 100 дж немесе 70-120 дж бифазалы шоктан басқа. Интубация аппараттары қосымша электро-сорғыш науқастың жанында дайын тұруы қажет. 1. 200, 300, 360 дж разрядты кардиоверсия. 2. Rp: Sol. Amiodaroni pro inject. 5% - 3 ml D.t.d. №10 in amp. S: 3 мл в/в медленно на 20 мл физ. раствора однократно 3. 360 дж разрядтан бастап шокты қайталау. 4. 24 сағ ішінде 900 мг амиодаронды венаға тамшылатып енгізу. 2. Науқастың жағдайы тұрақты ЭКГ талдауында, QRS комплексті ені мен реттілігі бағаналады: - QRS 0,12 сек – жоғары - кең комплексті; - QRS 0,12 сек – аз тар комплексті. 1. Кең ретті QRS комплексін қарыншалық тахикардия деп есептейміз: - Венаға амиодарон 300 мг 10 – 20 мин ішінде; - Amiodaroni 900 мг 24 сағат ішінде; - Тар комплексті тахикардия кезіндегідей тармақша блокадасымен жүретін айқын суправентрикулярлы тахикардия кезінде венаға аденозин енгізу. 2. Кең, ретсіз QRS комплексі (көмекке қарқынды терапияны немесе реанимациялық эксперт бригаданы шақыру) болатын бұзылыстар: - Шоғырдың блокадасымен жүретін жүрекше фибриляциясы); - Экстрасистолиямен болатын жүрекше фибрилляциясы - амиодарон қолдануды ойлан; - Полиморфты қарыншалық тахикардия, Torsade de Pointes – венаға 2 г магний сульфаты 10 минут ішінде. 3. Ретті тар QRS комплексі: - Вагусқа əсер ету тəсілін қолдан (күшену сынағы, демін шығармай ұстап тұру, Вальсава тəсілі немесе альтернативті əдістер қолдану – бір жақ каротит синусын басу немесе шприцтің поршенін күштеніп үрлеп шығару əдісі). - аденозин 6 мг тез венаға енгізу; - əсері болмағанда -12мг– аденозин венаға енгізу; - ЭКГ - мониторингты жалғастыру; - егер синустық ырғақ қалпына келсе,онда ол ПСВТ болуы мүмкін,сондықтан ЭКГ синустық ырғақтағы 12-жалғамды жазу керек, ПСВТ рецидивінде тағы да 12 мг аденозин енгізу қажет, аритмияның алдын алу үшін альтернативті заттардың біреуін таңдау қажет; - егер синустық ритм қалпына немесе онда эксперт көмегі қажет, стационарлық жағдайда ырғақты β-блокаторлармен бақылау қажет. 4. Тар QRS комплексті ретсіз тахикардияда – жүрекше фибриляциясы болуы мүмкін: - ырғақты β-блокаторлармен бақылау; - немесе дигоксин, егер тахикардия 48 сағат бұрын басталса; - амиодарон 300 мг əр 20 - 60 мин. сайын к\т; - ары қарай амиодарон 900 мг 24 сағ ішінде; - маман кеңесі.  Негізгі дəрі-дəмектер тізімі: 1. *Амиодарон (кордарон) 150 мг 3мл, амп. 2. *Магния сульфат 25% 5мл, амп. 3. *Дигоксин 0,25% 1 мл, амп. 4. *Аденозин (АТФ) 1% 1 мл , амп. 5. *Натрий хлориді 0,9% 500 мл, фл. Қосымша дəрі-дəмектер тізімі: 1. *Фентанил 0,005% 2 мл, амп. 2. *Промедол 2% 1 мл, амп. 3. *Диазепам 0,5% 2 мл, амп. 4. *Пропранолол (обзидан) 0,1% 10 мл, амп. Ем тиімділігінің индикаторлары: - Жүрек ырғағы бұзылысы реттелуі; - Немесе жүрек жиырылу саны реттелуі; - Гемодинамиканың тұрақтануы. * – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар 5)Жүрек өткізгіштігінің бұзылысы.Жіктемесі.Зерттеу әдістері. АВ бөгелулерінің клиникалық жіктемесі: АВ бөгелудің дәрежесі бойынша · І дәрежелі АВ бөгелу · ІІ дәрежелі АВ бөгелу - Мобитц I типі - Мобитц II типі -АВ бөгелу 2:1 -жоғары дәрежелі АВ бөгелу - 3:1, 4:1 · ІІІ дәрежелі АВ бөгелу · Фасцикулярлы бөгелу - екі фасцикулярлы бөгелу - үш фасцикулярлы бөгелу Пайда болу уақыты бойынша · Туа біткен АВ бөгелу · Жүре пайда болған АВ бөгелу АВ бөгелудің тұрақтылығы бойынша · Тұрақты АВ бөгелу · Өткінші АВ бөгелу Синус түйінің дисфункциясы: · Синустық брадикардия · Синус-қамау · СА бөгелу · Тахикардия-брадикардия синдромы · Деректік жеткіліксіздік Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау: · ЭКГ; · ЭКГ-ны Холтерлік мониторлау; · Эхокардиография. Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау: Органикалық церебралды патологияға күдіктенгенде немесе генезі айқын емес синкопелік (талып қалатын) жай-күйлер кезінде: · бассүйек пен омыртқа бағанының мойын бөлігінің рентгенографиясы; · көз түбін және көру өрістерін зерттеу; · ЭЭГ; · 12/24 сағаттық ЭЭГ (ұстамалардың (пароксизм) эпилепсиялық генезіне күдіктенген кезде); · эхоэнцефалоскопия (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · компьютерлік томография (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · ультрадыбыстық допплерография (экстра- және интракраниалдық тамырлардың патологиясына күдіктенгенде); · жалпы қан анализі (6 өлшемді) · жалпы несеп анализі; · шөгудің (преципитация) антилипидті антигенмен микрореакциясы; · қаның биохимиялық талдауы (АлАТ, АсАТ, жалпы ақуыз, билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза); · коагулограмма; · АИТВ-на ИФА; · В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА; · қан тобы, резус фактор; · кеуде қуысы ағзаларының шолулық рентгенографиясы; · ФГДС; · Ілеспелі патологиялар болған кезінде бейінді мамандардың қосымша консультациялары (эндокринолог, пульмонолог); · созылмалы инфекциялар ошақтарын жоққа шығару үшін стоматологтың, отоларингологтың консультациясы. Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет зерттеп-қараулардың ең аз тізбесі: · жалпы қан анализі (6 өлшемді) · жалпы несеп анализі; · шөгудің (преципитация) антилипидті антигенмен микрореакциясы; · қаның биохимиялық талдауы (АлАТ, АсАТ, жалпы ақуыз, билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза); · коагулограмма; · АИТВ-на ИФА; · В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА; · қан тобы, резус фактор; · кеуде қуысы ағзаларының шолулық рентгенографиясы; · ФГДС; · Ілеспелі патологиялар болған кезінде бейінді мамандардың қосымша консультациялары (эндокринолог, пульмонолог); · созылмалы инфекциялар ошақтарын жоққа шығару үшін стоматологтың, отоларингологтың консультациясы. Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау: · ЭКГ; · ЭКГ-ны Холтерлік мониторлау; · Эхокардиография. Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау: · каротидті синустың массажы; · физикалық жүктемемен сынама; · изопротеренолмен, пропронололмен, атропинмен фармакологиялық сынамалар; · ЭФЗ (себебі айқын емес клиникалық симптомдары бар пациенттерде; егер АВ бөгелуді туғызуы мүмкін фармакологиялық терапия өткізу жоспарланып отырған болса, Гис будасы тармағының симптомсыз бөгелуі бар пациенттерде жүргізіледі); Органикалық церебралды патологияға күдіктенгенде немесе генезі айқын емес синкопелік (талып қалатын) жай-күйлер кезінде: · бассүйек пен омыртқа бағанының мойын бөлігінің рентгенографиясы; · көз түбін және көру өрістерін зерттеу; · ЭЭГ; · 12/24 сағаттық ЭЭГ (ұстамалардың (пароксизм) эпилепсиялық генезіне күдіктенген кезде); · эхоэнцефалоскопия (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · компьютерлік томография (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · ультрадыбыстық допплерография (экстра- және интракраниалдық тамырлардың патологиясына күдіктенгенде); Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: · АҚ өлшеу; · ЭКГ. Диагностикалық критерийлер: Шағымдар және анамнез – негізгі симптомдары: · есін жоғалту; · басы айналу; · бастың ауыруы; · жалпы әлсіздік; · АВ бөгелудің дамуына икемдеуші аурулардың болуын анықтау. Физикалық зерттеп-қарау: · Тері жабынының қуқылдығы (бозаруы) · Тершеңдік · Тамыр соғуының сирек болуы · Аускультативті - брадикардия, I жүрек үні құбылмалы қарқындылықта, төс сүйек немесе жүректің бас жағы мен төстің сол жақ жиегі үстіндегі систолалық шуыл · Гипотония Зертханалық диагностика: жүргізілмейді. Аспаптық зерттеулер: ЭКГ және ЭКГ-ны тәуліктік мониторлау (негізгі критерийлер): АВ бөгелу кезінде: · Ырғақ үзілістері 2.5 секундтан көп (R-R аралығы) · Ав диссоциациясының белгілер (барлық Р толқындарын қарыншаларға өткізудің болмауы, ол Р толқындары мен QRS кешендері арасындағы толық диссоциацияға алып келеді) СТӘС кезінде: · Ырғақ үзілістері 2.5 секундтан көп (R-R аралығы) · Р-Р аралығының қалыпты Р-Р аралығынан 2 және одан көп есеге үлкеюі · Синустық брадикардия · Эмоциналдық/физикалық жүктеме кезінде ЖЖЖ ұлғаюының болмауы (СЖТ деректік жеткіліксіздігі) ЭхоКГ: · Сол жақ қарынша қабырғаларының гипокинезі, акинезі, дискинезі · Жүрек қабырғалары мен қуыстары анатомиясының, олардың арақатынасының, қақпақшалық аппарат құрылымының, сол жақ қарыншаның систолалық және диастолалық функциясының өзгеруі ЭФЗ (қосымша критерийлер): · · СТӘС кезінде:
АВ бөгелу кезінде: · HV аралығының 100 мс көп ұзаруы Мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер (қажет болған кезінде емдеуші дәрігердің шешімі бойынша) · стоматологтың – инфекция ошақтарының санациясы · отоларингологтың - инфекция ошақтарын жоққа шығару үшін · гинекологтың – жүктілікті, инфекция ошақтарын жоққа шығару үшін Жүрек өткізгіштігі бұзылыстарының сараланған диагнозы: СА және АВ бөгелулер
6)Клиникалық-диагностикалық және дифференциалық диагностикалық критерийлері. Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі Жиі дифференциалды диагноз ырғақтың пароксизмальды бұзылуының синдромы немесе естен тану синдромы бойынша жүргізіледі. Ең қиын мәселе QRS кең кешендерімен тахиаритмияның дифференциалды диагностикасы болып табылады, оларды кейде электрофизиологиялық зерттеу жүргізу кезінде ғана ТЖТ кезінде аберрантты кешендермен ажыратуға болады. Төменде кестелерде негізгі электрокардиологиялық және клиникалық диагноздар бойынша жиынтық деректер, оларды өмірлік қауіпті АА дифференциалды диагностикасында қарастыру қажет; негізгі дифференциалды-диагностикалық ЭКГ-Өлшемдер 1-қосымшада көрсетілген. 1-кесте-ЭКГ-критерийлер бойынша пароксизмальды аритмиялардың дифференциалды диагностикасы Диагноз зерттеудің дифференциалды диагностикасы үшін негіздеме диагнозды болдырмау критерийлері ЖТ кең кешенді пароксизмальды тахикардиялар ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ қиын бөлінетін қарыншалық кешендер, изоэлектрлік аралықтың жиі болмауы, ағызу, басып алынған кешендердің болуы, АВ-диссоциация. Жіптердің оң өлшемі – aVR-да жоғары з.R. Нжт с БНПГ кең кешенді пароксизмальды тахикардиялар ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ЭКГ-да ВСЭФИ жиі әртүрлі морфология бар, ұстама кезінде ағызу және басып алынған кешендер жоқ, АВ-диссоциация жоқ. Ұстамадан тыс ХМЭКГ-да қарыншалық кешенді әдеттегі морфологияға қайтумен БНПГ-ның рұқсаты болуы мүмкін. WPW кезінде НЖТ кең кешенді пароксизмальды тахикардиялар ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ұстамадан тыс ЭКГ тыныштық ЭКГ кезінде дельта-толқынның болуы, PQ аралығының 0,12 сек кем қысқаруы, кешеннің QRS деформациясы және кеңеюі. ТЖПЭФИ, ВСЭФИ кезінде ДПЖС болуы. ФП/ТП жоғары ЧСЖ ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ жоғары ЧСЖ ЭКГ / ХМЭКГ ФП кезінде ЭКГ / ХМЭКГ дұрыс емес ритм, жүрекше қысқартулар жиілігі 300-600 мин дейін, з.Р, толқындар f, әртүрлі амплитуда з.R болуы мүмкін. АВ-блокада кенеттен есінің жоғалуы ЭКГ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ, ВСЭФИ біртіндеп ұзаруы/бекітілген ұзаруы PQ аралығы, QRSТ кешенінің мезгіл-мезгіл түсуі, толық АВ – блокадта кезінде-жүрекшелер мен ІІ немесе ІІІ ретті ырғақтың жүргізушілерінің бытыраңқы ырғағы. Кенеттен естен тану, пароксизмальды тахикардия ұстамалары. ЭКГ, ХМЭКГ,ЧПЭФИ, ВСЭФИ pqrst кешендерінің жоғалту эпизодтары, sinus arrest эпизодтары алмастырғыш ырғақтар мен кешендермен, мүмкін. ХМЭКГ-да тахикардия-брадикардия эпизодтары болуы мүмкін. QT ұзын интервалының синдромы (жүре пайда болған және туа біткен) кенеттен естен тану, ЭКГ пароксизмальды тахикардия ұстамалары, ХМЭКГ QTc интервалының 0,44 сек астам ұзаруы.жүктеме кезінде өзгеріссіз, ТЖС жиілеуі. "Пируэт" типті полиморфты ЖТ даму қаупі. 2-кесте-клиникалық деректер бойынша пароксизмальды аритмиялардың дифференциалды диагностикасы Диагноз дифференциалды диагностикаға негіздеме тексеру диагнозды болдырмау критерийлері Эпилепсия кенеттен CT / мидың МРТ естен тану, ЭЭГ, неврологтың тексеруі. ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. ЭЭГ деректері бойынша ерекше белгілердің, диагностиканың сәулелік әдістерінің болуы. ОНМК / ТИА кенеттен CT/мидың МРТ естен тану, неврологтың тексеруі. ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. Диагностиканың сәулелік әдістерінің деректері бойынша ерекше белгілердің болуы. Қолқа қақпақшасы тесігінің ауыр стенозы. Кенеттен естен тану ЭхоКГ қолқа қақпақшасының тесік алаңының 1 см. кем шектелуі, қысымның ең жоғары градиенті 65 мм рт ст. астам, орташа – 50 мм рт ст. астам. Есінен кенеттен жоғалту, ЭхоКГ пароксизмальды тахикардияның ЭхоКГ ұстамалары сол қарынша миокардының массивті (15 мм жоғары) гипертрофиясы, ЖЖП қалыңдығының ЖЖСЖ-ға 1,3 астам қатынасы анықталады. ТТЛЖ-дағы қысым градиенті 45 мм ст ст. Қарапайым вазовагальды талу кенеттен естен тану СМАД, тилт-тест, вегетативті тесті бар кардиоритмо графия. ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. Ортостазада, таңғы сағаттарда СМАД бойынша гипотония эпизодтары. Кардиоингибиторды( асиситолиямен немесе онсыз), тилт-тест кезінде аралас жауап түрлері. Каротидті синустың аса жоғары сезімталдық синдромы кенеттен естен тану АҚ, ритмограмма бақылауымен каротидті синустың массажы. ЭКГ/ХМЭКГ-да, кардиоингибиторды (асистолиямен), вазодепрессорлы немесе сынамаға жауап берудің аралас түрі ырғақтың бұзылуының болмауы. Психиатриялық аурулар кенеттен естен тану немесе мұндай имитация психиатрды тексеру ЭКГ/ХМЭКГ-да ырғақтың бұзылуының болмауы. Психикалық бұзылулардың ерекше белгілері, шағымдардың көптігімен жиі құлау және физиологиялық ауытқулардың болмауы. Дәрі-дәрмектік-индукцияланған гипотония СМАД естен тануы егде жастағы емделушілерде толық дозалы біріктірілген антигипертензивті ем қабылдаған кезде жиі туындайды, дәрілердің кезекті дозасын жуырдағы қабылдаумен байланысты, СМАД-ға препаратты қабылдағаннан кейін АҚ-ның артық төмендеуі анықталады; түнгі ұйқыдан кейін төсектен көтерілу кезінде таңғы сағаттарда жиі арандатылады. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||