Ситуационные задачи. 1. Какое послеоперационное осложнение у больной

• Название: 1. Какое послеоперационное осложнение у больной
• Анкор: Ситуационные задачи
• Дата: 20.12.2021
• Размер: 117 Kb.
• Имя файла: Ситуационные задачи.doc
• Тип: Задача; #310389

Задача №1:

Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появились боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больной ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 500 мл.

1. Какое послеоперационное осложнение у больной?

2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?

3. Какое местное лечение можно применить?

4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.
Ответ:

1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тонкой кишки, открывающийся в гнойную рану, осложнений обменными нарушениями и дерматитом.

2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней "открытое ведение раны" (аспирация кишечного содержимого в ране, в качестве местного лечения применяются различные пасты, для защиты кожного покрова от воздействия кишечных ферментов).

4. Восполнение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.
Задача №2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Послеоперационный период дважды осложнялся эвентрацией кишечника. На 20-й день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое. Состояние тяжелое. Истощен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении передней брюшной стенки мацерирована. На передней стенке живота по средней линии гнойная ра­на размером 10х16 см, дном которой являются петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны —обильное гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ крови: эр.—З,88*10¹², НЬ—100 г/л, л. —6,7-10⁹ Лейкоцитарная формула: э.— l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок крови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%. Полупериод выделенпя бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая пато­логическая.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Расшифруйте анализы, нужно ли дообследовать больного?
   
3. 
   Можно ли лечить консервативно? Какие препараты вы назначите?
   
4. 
   Требуется ли больному хирургическое лечение?
   
5. 
   Прогноз.
   

Ответ:

1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненные обменными нарушениями и дерматитом.

2. Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин. Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы.

Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

3. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых кровезаменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином, растворов хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии, антибиотикотерапия.

4. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки, несущей свищ. Анастомоз конец в конец.

5. Через 4 месяца экстирпация ранее выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.
Задача №3: Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость. Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к дну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативно наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пуп­ка, рана 20х15 см. Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем отделе раны — два открывающихся просвета кишечной петли. Из одного про­света непрерывно выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; второй просвет — в спавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, в спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны мацерирована в радиусе 10—12 см.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. Консервативное лечение?

4. Оперативное лечение?

5. Прогноз?
Ответ:

1. Множественные слизисто-кишечные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, опе­ративно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.

2.Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин. Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы. Эндоскопические исследования - здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

3. А/б

4. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.

5. Относительно благоприятный.
Задача 4. Больной 40 лет две недели назад был оперирован по поводу огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением тонкой кишки. Было выполнено ушивание многочисленных ранений тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.

На 8-ые сутки послеоперационного периода по дренажу из правой подвздошной области стало выделяться кишечное содержимое. Количество отделяемого за последние 3 дня стало увеличиваться (до 600 – 800 мл в сутки). Самостоятельный стул.

Объективно: язык суховат, живот не вздут, мягкий, болезненный в области ран. Повязка справа промокла кишечным содержимым. Появилась мацерация кожных покровов. Перитонеальных симптомов нет. За последние дни состояние больного ухудшилось. Усилилась слабость, нарастает жажда, теряет в весе, появилась сухость кожного покрова. Пульс – 94 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. Hb – 130 г/л. Суточный диурез до 1 литра.

1. Ваш диагноз?

2. Какое возникло осложнение?

3. Причина осложнения?

4. Тактика лечения в данном случае?

5. Методы местного лечения?

6. Методы корригирующей терапии?

7. Варианты оперативных вмешательств?
Ответы:

1. Наружный неорганизованный тонкокишечный свищ.

2. Несостоятельность швов ушитой тонкой кишки.

3. Инфицирование при огнестрельном ранении, ранение полого органа, перитонит.

4. Показана консервативная терапия, при не эффективности последней – оперативное лечение.

5. Местно: окклюзия свища с помощью различных устройств (обтураторы), тщательный уход за кожей вокруг свища.

6. — Антибиотикотерапия

— Парентеральное питание, связанное с восстановлением водно-электролитного баланса и компенсацией белковых потерь.

— Применение ганглиоблокаторов.

— Питание с применением энергетических продуктов.

7. Ушивание свищевого дефекта, наложение выключающего межкишечного анастомоза, резекция участка кишки.
Задача №5

В хирургическое отделение поступила больная Н., 40 лет, через 3 суток от начала заболевания. При поступлении больная предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Из анамнеза известно, что боли начались в эпигастрии и через несколько часов мигрировали в правую подвздошную область. Около 12 часов боли распространились на все нижние отделы живота. При осмотре общее состояние больной тяжелое, в сознании, кожные покровы пониженной влажности, язык сухой. Пульс 92 в минуту, АД 110/80 мм рт ст. Живот умеренно вздут и напряжен в нижних отделах. Из-за напряжения мышц передней брюшной стенки исследование затруднено, пальпация в нижних отделах резко болезненна, определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

1. Поставьте предварительный диагноз и укажите хирургическую тактику у данной пациентки.

2. Обоснуйте характер и объем предоперационной подготовки в данном случае.

3. Обоснуйте выбор доступа для выполнения хирургического вмешательства у данной пациентки.

4. Выберете способ дренирования брюшной полости применительно к данному случаю.

5. Назначьте послеоперационное лечение.
Ответы:

1. Деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Данной пациентке показано экстренное хирургическое вмешательство после комплексной предоперационной подготовки.

2. Больной необходимо поставить зонд в желудок и эвакуировать содержимое, катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза, катетеризировать центральную вену для проведения инфузией кристаллоидов коллоидов, 5% раствора глюкозы с инсулином, антибиотики широкого спектра действия внутривенно. Объем инфузии необходимо корригировать с учетом почасового диуреза и ЦВД и АД.

3. При наличии у пациента диффузного перитонита показана нижнесрединная лапаротомия, для того, чтобы устранить источник перитонита, провести адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

4. При диффузном перитоните адекватное дренирование брюшной полости достигается путем постановки перчаточно-трубчатых дренажей из двух точек.

5. Постельный режим. Голод (до восстановления перистальтики кишечника). Ненаркотические аналгетики. Антибиотикотерапия (вначале эмперическая, затем с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам). Восполнение водноэлектролитного баланса растворами кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингера, диссоль и т.д.), а также коллоидов, например, растворы ГЭК, которые дольше позволяют удерживать жидкость в кровяном русле. Коррекция нарушений функций других органов и систем.
Задача №6

В хирургическом отделении находится больная К., 30 лет, которой 8 дней назад произведена операция - аппендэктомия по поводу гангренозного перфоративного аппендицита, диффузного перитонита. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 3-4 сутки удалены дренажи из брюшной полости. Однако на 5 сутки появились тупые боли внизу живота. К 8 суткам послеоперационного периода температура тела повысилась до 38,5, появилось вздутие живота, периодически урчание, газы отходят, стул был. В мезогастрии нечетко пальпируется объемное образование, мягко-эластической консистенции, болезненное, размерами 8х6см. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет. Заподозрен межкишечный абсцесс.

1. Дайте определение и назовите наиболее вероятные причины развития межкишечного абсцесса.

2. Какие симптомы характерны для межкишечного абсцесса?

3. План диагностических мероприятий с результатами исследований.

4. Назовите методы хирургического лечения межкишечных абсцессов.

5. Назначьте послеоперационное лечение.
Ответы:

1. Межкишечный абсцесс это - скопление гноя между петлями тонкого кишечника. Причинами межкишечного абсцесса могут быть: недостаточная санация брюшной полости, вирулентная микрофлора, снижение защитных сил организма.

2. Тупые боли в животе, периодическое вздутие живота, повышение Т тела вечером до 38 и выше, живот мягкий при пальпации, признаков раздражения брюшины нет.

3. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Клинический анализ мочи - без существенных изменений. Обзорная рентгеноскопия и -графия брюшной полости - симптом дежурной петли (раздутая петля кишки с уровнем жидкости, при отсутствии признаков полной кишечной непроходимости). УЗИ – жидкостное образование в брюшной полости между петлями кишечника.

4. В настоящее время применяются как традиционные лапаротомные методы хирургического лечения межкишечных абсцессов, так и малоинвазивные под контролем различных визуализационных методов исследования, среди которых наиболее часто используется УЗИ. Цель различных методик одна – это удаление гноя, санация полости очага с последующим дренированием.

5. Полупостельный режим. Ненаркотические анальгетики. Антибиотикотерапия: вначале (во время оперативного вмешательства необходимо взять посев содержимого полости абсцесса на чувствительность флоры к антибиотикам) применяются антибиотики широкого спектра действия, действующие как на грамм-положительные, так и на грамм-отрицательные бактерии. При выявлении чувствительности к антибиотику необходимо схему рациональной антибиотикотерапии изменить с учетом полученных данных. Восполнение дефицита в водноэлектролитном балансе производится растворами кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингера, диссоль и т.д.), а также коллоидов, например, растворы ГЭК, которые дольше позволяют удерживать жидкость в кровяном русле. В некоторых тяжелых случаях при множественных, крупных абсцессах пациентам требуется проведение комплекса дезитоксикационных мероприятий (форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферрез). Коррекция нарушений функций других органов и систем.
Задача №7

В хирургическом отделении находится на лечении больная Б., 18 лет, которой 5 дней назад была произведена операция - аппендэктомия - по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного перитонита. Брюшная полость была ушита наглухо, хотя культю отростка надежно погрузить не удалось в связи с явлениями тифлита. После операции температура тела была субфебрильная, в последние 2 дня стала повышаться, к вечеру до 38-39,5. Появились боли внизу живота, тенезмы. Тошноты рвоты нет, аппетит несколько снижен. При исследовании per rectum определяется: зияние ануса, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. При исследовании per vaginum: нависание заднего свода влагалища, резкая болезненность при смещении матки.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. В чем вы видите наиболее вероятную причину возникновения заболевания? Какие ошибки были допущены хирургом во время оперативного вмешательства?

3. Дайте определение абсцесса Дугласова пространства?

4. Назначьте дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.

5. Определите хирургическую тактику и этапы оперативного вмешательства при абсцессе Дугласова пространства.
Ответы:

1. Абсцесс Дугласова пространства (отграниченный перитонит).

2. В данном случае возникновение осложнения можно связать с дефектом оперативного пособия, при явлении воспаления купола слепой кишки и ненадежном погружении культи червеобразного отростка хирург должен был подвести отграничивающий тампон к месту вмешательства, а также дренировать брюшную полость перчаточно-трубчатым дренажем.

3. Скопление гноя между листками тазовой брюшины в маточно-прямокишечном у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин.

4. Общий анализ крови - наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, неизмененных эритроцитов. Надежным и достаточно недорогим методом исследования, который помогает поставить диагноз абсцесса Дугласова пространства является метод УЗИ особенно при наполнении мочевого пузыря и создании сонографического окна. Поставить диагноз абсцесса Дугласова пространства, особенно при малых количествах гноя, помогает исследование с использованием ректального или вагинального датчика. КТ или ЯМРТ, также являются достаточно точными методами в постановке топического диагноза гнойных полостных образований, но являются дорогостоящими и не везде доступными методами. Надежным и достаточно простым методом диагностики абсцесса Дугласова пространства является получение гноя во время диагностической пункции через задний свод влагалища или через прямую кишку.

5. Больному с абсцессом Дугласова пространства показано оперативное вмешательство в срочном порядке. Вмешательство должно производиться под общим обезболиванием. Гнойник вскрывается либо через задний свод влагалища, либо через переднюю стенку прямой кишки после пункции полости по игле. После санации полости гнойника обязательным является дренирование ее при помощи дренажной трубки.
Задача №8

Больной Н. 40 лет поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 ч момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт ст со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты.
   
3. 
   Назовите основные составляющие предоперационной подготовки.
   
4. 
   Перечислите основные задачи оперативного вмешательства.
   
5. 
   Назначьте послеоперационное лечение.
   

Ответы:

1. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, осложнившаяся перфорацией, распространенным перитонитом.

2. Необходимо выполнить ОАК, ОАМ, определить группу крови, Rh, биохимический анализ крови, обзорную R-графию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта. Выполнить обзорную R-графию органов брюшной полости, при которой будет виден свободный газ под куполами диафрагмы. Выполнить УЗИ органов брюшной полости, при которой в брюшной полости определяется свободная жидкость, раздутые петли кишечника с жидкостью в них.

3. Поставить зонд в желудок и эвакуировать содержимое, катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза, катетеризировать центральную вену для проведения инфузий кристаллоидов, коллоидов. Объем инфузии корригировать с учетом почасового диуреза, ЦВД и АД. Восполнение дефицита водноэлектролитного баланса производить растворами кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингера, диссоль и т.д.), а также коллоидов, например растворы ГЭК, которые дольше позволяют удерживать жидкость в кровяном русле. Антибиотикотерапия.

4. Устранение источника перитонита. Санация брюшной полости. Удаление патологического содержимого брюшной полости, промывание полости брюшины антисептиками. Дренирование брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

5. Постельный режим. Антибиотикотерапия (вначале эмпирическая, а затем с учетом установленной чувствительности). Восполнение дефицита водно-электролитного баланса растворами кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингера, диссоль и т.д.), коллоидов. Дезитоксикационные мероприятия (форсированный диурез, плазмоферрез). Коррекция нарушений иммунного статуса (тималин, Т-активин, ВЛОК), нарушений функций других органов и систем.
Задача №9

В приемное отделение доставлен больной 45 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на разлитые, постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 2-х последних суток, отсутствие отхождения газов, повышение температуры тела до 39 градусов, резкую слабость. Заболевание началось с интенсивных болей в эпигастрии (как от удара кинжалом). За медицинской помощью не обращался.

Общее состояние крайне тяжелое. Больной заторможен. Черты лица заострены. Кожные покровы бледные, сухие. Т тела 38,5.  В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Тахипноэ до 24 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 120 в минуту. АД 90/50 мм рт ст. Живот равномерно вздут и напряжен во всех отделах. При поверхностной пальпации определяются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота, отмечается уменьшение размеров печеночной тупости. Отмечается олигурия.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Расскажите классификацию перитонита согласно стадиям течения процесса.

3. Хирургическая тактика в данном случае.

4. Назначьте комплекс необходимого обследования в данном случае.

 

Ответы:

1. Перфорация полого органа? Разлитой перитонит, терминальная стадия, инфекционно-токсический шок.

2. Согласно стадиям течения перитонит подразделяется на: реактивную (первые 6-12 часов), токсическую (24-48 часов), терминальную (более 72 часов) стадии. Однако деление фаз по времени условно, скорость развития фаз зависит, как характера патологического агента, от вирулентности микрофлоры, так и от количества микробных агентов попавших в брюшную полость.

3. Больного необходимо госпитализировать в отделение АРО, катетеризировать центральную вену, поставить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь и дальнейшее обследование и лечение проводить в условиях АРО под контролем показателей центральной гемодинамики ЦВД, пульс, АД и почасового диуреза. После проведенного курса предоперационной подготовки больному показана операция в экстренном порядке.

4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи, диастаза. Глюкоза крови, группа крови, RW. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин). ПТИ, свертываемость, кровоточивость. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей. ЭКГ, консультация терапевта.
Задача №10

В приемное отделение доставлен больной 45 лет через 4 суток от начала заболевания с жалобами на разлитые, постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 2-х последних суток, отсутствие отхождения газов, повышение температуры тела до 39 градусов, резкую слабость. Заболел 4 дня назад, когда возникли интенсивные боли в эпигастрии (как от удара кинжалом). За медицинской помощью не обращался.

Общее состояние крайне тяжелое. Больной заторможен. Черты лица заострены. Кожные покровы бледные, сухие. Т тела 38,5.  В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Тахипноэ до 24 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 120 в минуту, пульс на периферических артериях не определяется. АД 60/0 мм рт ст. Живот равномерно вздут и напряжен во всех отделах. При поверхностной пальпации определяются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота, отмечается уменьшение размеров печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Анурия в течение 12 часов.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Расскажите классификацию перитонита согласно распространенности процесса.

3. Назначьте предоперационную подготовку.

4. Опишите этапы оперативного вмешательства.

5. Ведение послеоперационного периода.
Ответы:

1. Перфорация полого органа? Разлитой перитонит, терминальная стадия, инфекционно-токсический шок.

2. По распространенности перитонит разделяется на:

местный (отграниченный и неотграниченный); распространенный (диффузный и разлитой).

3. Больного необходимо госпитализировать в отделение АРО, катетеризировать центральную вену, поставить назогастральный зонд, катетер в мочевой пузырь и дальнейшее обследование и лечение проводить в условиях АРО под контролем показателей центральной гемодинамики ЦВД, пульса, АД и почасового диуреза. После проведенного курса предоперационной подготовки больному показана операция в экстренном порядке.

4. Лапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, удаление патологического содержимого брюшной полости, устранение источника перитонита, тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами из 4 точек, ушивание лапаротомной раны.

5. Постельный режим. Голод, а затем раннее чресзондовое кормление с целью нутритивной поддержки и коррекции энтеральной недостаточности, ненаркотические аналгетики. Антибиотикотерапия: вначале эмперическая, затем с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Восполнение дефицита в водноэлектролитном балансе производится растворами кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингера, диссоль и т.д.), а также коллоидов, например растворы ГЭК, которые дольше позволяют удерживать жидкость в кровяном русле. Проведение комплекса дезитоксикационных мероприятий (форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферрез). ККоррекция нарушений иммунного статуса (тималин, Т-активин, ВЛОК). Коррекция нарушений функций других органов и систем.
Задача №11

Пациентка 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы сомнительные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах.

3. Назначьте план обследования.

4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного вмешательства.

5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы операции.
Ответы:

1. Тазовый перитонит.

2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий.

Вторичный (осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, забрюшинной клетчаки, репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит и т.д.).

Вторую группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты, развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов.

3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов брюшной полости, почек. УЗИ придатков матки. Обзорная R-графия органов брюшной полости, грудной клетки.

4. У данной пациентки на первое место выходит клиника тазового перитонита в связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после курса предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой легче производить ревизию органов малого таза, лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или вмешательства на других этажах брюшной полости.

5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция продолжена с его участием. Этапы оперативного вмешательства: Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Забор материала для исследования чувствительности микробов к антибиотикам. Удаление патологического содержимого. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Устранение источника перитонита. Санация и дренирование брюшной полости из двух точек.
Задача №12

Больному 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. На 3-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось. Появились резкие боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу. Дыхание поверхностное, икота. Ps - 120 уд. в мин. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, напряжен. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

1. Какое осложнение операции развилось у больного?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. В чем заключается сложность диагностики послеоперационного перитонита?

4. Опишите хирургическую тактику и основные этапы оперативного вмешательства.
Ответы:

1. У больной разлитой перитонит, развившийся вследствие недостаточности швов желудочно-кишечного анастомоза или недостаточности швов на культе ДПК.

2. Острая кишечная непроходимость. Острый послеоперационный панкреатит. Тромбоз мезентериальных сосудов

3. Сложность диагностики послеоперационного перитонита заключается в стертости клинической симптоматики. Наличие раны от лапаротомии и болями в ране, применением анальгетиков в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Отсутствие перистальтики может быть связано с одной стороны с тем, что она не восстановилась с момента операции, наличием нарушений электролитного баланса, а также может и явиться следствием развивающегося пареза при перитоните. Значительные трудности в диагностике представляет и то, что в послеоперационном периоде УЗИ имеет ограниченную диагностическую значимость, так, как воздух, оставшийся после лапаротомии, препятствует прохождению сонографического сигнала. Оставшийся воздух также может быть причиной сложностей в интерпретации данных рентгенографии органов брюшной полости.

4. Данному пациенту показана релапаротомия, забор материала на чувствительность к антибиотикам, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, ушивание раны.
Задача №13

Больной Н. 40 лет поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 часов с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, последние 2 года противоязвенное лечение не проводилось. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт ст со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала, аускультативно перистальтика выслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах и по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования пациента.

3. Расскажите классификацию острого перитонита по распространенности.

4. Опишите этапы оперативного лечения.
Ответы:

1. Язвенная болезнь. Язва ДПК осложненная перфорацией, диффузным перитонитом.

2. Общий анализ крови. Общий анализ мочи, диастаза. Глюкоза крови, группа крови, RW. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин). ПТИ, свертываемость, кровоточивость. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей. ЭКГ, консультация терапевта.

3. По распространенности перитонит разделяется на: Местный (отграниченный и неотграниченный) Распространенный (диффузный и разлитой).

4. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Забор материала (содержимое брюшной полости, участок большого сальника, париетальная брюшина) на исследование чувствительности к антибиотикам микроогранизмов. Удаление патологического содержимого брюшной полости. Устранение источника перитонита. Санация вовлеченных в патологический процесс областей брюшной полости с применением растворов антисептиков. Постановка зонда за связку Трейца для ранней нутритивной поддержки, постановка зонда в желудок для аспирации желудочного содержимого. Дренирование брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами. Ушивание лапаротомной раны.
Задача №14

В хирургическое отделение поступила больная Н., 40 лет, через 3 суток от начала заболевания. При поступлении больная предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Из анамнеза известно, что боли начались в эпигастрии и через несколько часов мигрировали в правую подвздошную область. Около 12 часов боли распространились на все нижние отделы живота. При осмотре общее состояние больной тяжелое, в сознании, кожные покровы пониженной влажности, язык сухой. Пульс 92 в минуту, АД 110/80 мм рт ст. Живот умеренно вздут и напряжен в нижних отделах. Из-за напряжения мышц передней брюшной стенки исследование затруднено, пальпация в нижних отделах резко болезненна, определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

1. Поставьте предварительный диагноз и укажите хирургическую тактику у данной пациентки.

2. Приведите классификацию перитонита согласно фазам течения процесса.

3. Обоснуйте характер и объем предоперационной подготовки в данном случае.

4. Выберете способ дренирования брюшной полости применительно к данному случаю.

5. Назначьте послеоперационное лечение.
Ответы:

1. Деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Данной пациентке показано экстренное хирургическое вмешательство после комплексной предоперационной подготовки.

2. Согласно стадиям течения перитонит подразделяется на: реактивную (первые 6-12 часов), токсическую (24-48 часов), терминальную (более 72 часов) стадии. Однако деление фаз по времени условно, скорость развития фаз зависит, как характера патологического агента, от вирулентности микрофлоры, так и от количества микробных агентов попавших в брюшную полость.

3. Больной необходимо поставить зонд в желудок и эвакуировать содержимое, катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза, катетеризировать центральную вену для проведения инфузий кристаллоидов коллоидов. Дальнейший объем инфузии необходимо корригировать с учетом почасового диуреза и ЦВД и АД.

4. После санации органов брюшной полости необходимо адекватно дренировать брюшную полость, что в данном случае (диффузный перитонит) достигается путем постановки перчаточно-трубчатых дренажей из двух точек.

5. Постельный режим. Голод (в раннем послеоперационном периоде до восстановления перистальтики). Ненаркотические аналгетики. Антибиотикотерапия: вначале эмперическая, затем с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Восполнение дефицита в водноэлектролитном балансе производится растворами кристаллоидов (физ р-р хлорида натрия, 5% глюкозы, Рингера, диссоль и т.д.), а также коллоидов, например растворы ГЭК, которые дольше позволяют удерживать жидкость в кровяном русле.

В тяжелых случаях пациентам требуется проведение комплекса дезитоксикационных мероприятий (форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферрез). Коррекция нарушений функций других органов и систем.