Сальмонеоз задачи. Занятие 3 Раздел 3 Инфекции преимущественно с фекальнооральным механизмом передачи. Тема 23 Сальмонеллезы Задача 1
 Скачать 217.87 Kb.
|
|
Практическое занятие №3 Раздел №3 «Инфекции преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи». Тема №23 «Сальмонеллезы» Задача 1 Мальчик 12 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Доставлен в стационар бригадой «Скорой помощи». В приемном отделении: состояние средней тяжести, температура тела 38°С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев розовый, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания 6 раз жидкий, обильный, зловонный, цвет - «болотной тины». Мочеиспускание не нарушено. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом. Анализ крови общий при поступлении в стационар: HGB - 130 г/л, RBC - 3,6х10 2 /л, WBC - 12,0х10 9 /л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м -2%; СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар - нет, ацетон (+++), лейкоциты - 3-4 в п/з. Задание 1. Поставьте клинический диагноз. Какова предполагаемая этиология этого заболевания? 2. Какие дополнительные исследования могут подтвердить этиологию болезни? 3. Определите тип диареи, объясните патогенез развития диарейного синдрома. 4. Укажите диету, этиотропную, патогенетическую терапию ребенку на день поступления в стационар. 5. Определите показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение. 6. Проведите диспансеризацию данного больного. Задача 2 Девочка 2 года 7 мес. Поступила в больницу на 3-й день болезни. Накануне заболевания ела несвежий творог. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39ºС, многократной рвоты, стул оставался нормальным. На 2-ой день болезни температура держалась на высоких цифрах, в течение дня – повторная рвота, стул был 4 раза. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Периодически возбуждена, нарушен аппетит, боли в животе. Кожные покровы, слизистые полости рта сухие, эластичность снижена. Конечности прохладные. Ячеистый рисунок на коже. Пульс до 150 ударов в мин, сердечные тоны приглушены. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области, вздут. Стул коричневого цвета, жидкий водянистый, обильный, зловонный. Диурез снижен. Общий анализ крови: HGB - 130 г/л, RBC - 3,8х10 12 /л, WBC- 13,0х10 9 /л; п/я - 33%, с/я - 37%, э - 0%, л -21%, м - 3%; СОЭ – 15 мм/час. Биохимическое исследование сыворотки крови: Калий плазмы - 4,2ммоль/л, натрий плазмы – 149 ммоль/л Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - ++, кровь -, реакция кала - кислая, мышечные волокна (++), нейтральный жир (++), жирные кислоты (-), мыла (++), крахмал (-), лейкоциты – 10-15 в поле зрения, эритроциты -. РПГА с шигеллезным диагностикумом - отрицательная. Задание 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз? 3. Укажите патогенетические особенности диареи при данном заболевании. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. 5. Назначьте терапию. 6. Проведите расчет суточной потребности в жидкости. 7. Укажите правила выписки. Составьте план диспансерного наблюдения. Практическое занятие №3 Раздел №3 «Инфекции преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи». Тема № 23 «Сальмонеллезы» Ответ 1 1. Диагноз: Осн.: Сальмонеллез, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, эксикоз I степени. Осл: Ацетонемическая рвота. Предположительно заболевание обусловлено сальмонеллой enteritidis. Источником инфекции является пирожок, мясная начинка которого была обсеменена микробами. Имел место пищевой путь передачи, что подтверждает короткий инкубационный период. 2. Для уточнения диагноза показано бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений. Кроме того, используются серологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических антител (РА, РНГА). Диагностическое значение имеет титр 1:200, или 4-кратное нарастание его в динамике. 3. Тип взаимодействия с кишечной стенкой: сальмонеллы - инвазивные, умеренно цитотоксичные. Развитие диарейного синдрома является результатом действия эндотоксинов, бактериальных тел и, возможно экзотоксина на слизистую кишечника, сосудисто-нервный аппарат. Ведущим фактором в развитии диареи при сальмонеллезе является воспалительный процесс, приводящий к нарушению перистальтики, процессов пищеварения и всасывания, накоплению в просвете кишечника осмотически активных веществ, препятствующих всасыванию воды и электролитов. Имеет значение и развитие гиперсекреции эпителия с энтеросорбцией. 4. В гемограмме отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что отражает текущий бактериальный воспалительный процесс. В общем анализе мочи - микропротеинурия, что может быть следствием инфекционного токсикоза («токсическая почка»), обнаружение ацетона - свидетельство метаболических нарушений. 5. На догоспитальном этапе необходимо промывание желудка и кишечника с введением сорбентов. Терапия: диета 4А, режим изоляции в полубоксе. В качестве этиотропной терапии показано применение энтерофурила по 200мг 3 раза в день, сальмонеллезного поливалентного бактериофага по 2 таблетке 2 раза в день + 40-50 мл - в клизме, энтеросорбенотов (смекта по 3 порошка в сутки, энтеродез 100 мл 3 раза и др.). Длительность фаготерапии 5 дней. Учитывая среднетяжелую форму болезни и возраст больного антибактериальные препараты можно не назначать. В качестве патогенетической терапии назначение ферментных препаратов в период ранней реконвалесценции, биопрепараты (бифидумбактерин по 10 доз 2-3 раза в день до еды), иммуностимулирующие (метилурацил по 0,5г 3 раза в день, 3 недели) препараты, фитотерапия ( отвар ромашки по ¼ ст. 3 раза в день - 2 недели). Оральная регидратация проводится в 2 этапа: 1 (первые 4 часа от начала терапии) - направлен на коррекцию острой потери воды и электролитов, имеющейся на момент начала лечения. Соответственно тяжести эксикоза необходимое количество жидкости составляет 40 мл /кг. Качественный состав растворов: цитроглюкосолан, бессолевые растворы (чай, вода, рисовый отвар, компот, каротиновая смесь). 2 этап – если купировались признаки обезвоживания - поддерживающая регидратация в количестве продолжающихся потерь жидкости, что в среднем составляет 80-100 мл/кг на оставшиеся сутки. Если некоторые признаки обезвоживания еще сохраняются – надо продолжать давать солевой растрор в течении последующих 4-6 часов 50-90 мл/кг, по мере ликвидации обезвоживания приступить к поддерживающей регидратации. Диета: питание 4 разовое с исключением цельного молока, копченостей, жареных продуктов, острой пищи, сырых овощей, ржаного хлеба. В рацион включают кисломолочные продукты, каши (рисовая, гречневая, овсяная) на овощном отваре, овощное пюре, сухари из белого хлеба, паровые котлеты и фрикадельки, свежие и печеные яблоки. 6. Выписка больного из стационара показана при клиническом выздоровлении, нормализации лабораторных показателей, однократном отрицательном бактериологическом анализе испражнений, исследованных через 72 часа после окончания этиотропной терапии. Диспансерное наблюдение – 1 месяц при остром течении заболевания. 7. Противоэпидемические мероприятия: раннее выявление и изоляция больного, экстренное сообщение в СЭС для проведения эпидемиологического расследования, бактериологическое обследование контактных лиц. Меры профилактики сальмонеллезной инфекции у детей осуществляются 2 службами - медицинской и ветеринарной. Мероприятия включают оздоровление животных, предупреждение распространения среди них сальмонеллеза, организацию санитарного режима на мясокомбинате, контроль за технологией приготовления пищи. Ответ 2 1. Диагноз: Сальмонеллез, гастроэнтероколит, тяжелая форма, токсикоз 1 степени, эксикоз 2 степени. В ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, что говорит о бактериальной этиологии заболевания; клинические признаки обезвоживания 2 степени (сухость слизистых оболочек и кожных покровов, сниженный диурез), изотонического характера (показатели электролитов сыворотки крови соответствует норме), проявления токсикоза 1 ст (неврологическая симптоматика: периодически возбуждена, приглушены сердечные тоны, частота пульса не соответствует повышению температуры , нарушения периферического кровообращения – мраморность кожи, конечности прохладные). 2. Окончательный клинический диагноз подтверждается при получении результатов лабораторного обследования: проведенного 3-кратно до назначения этиотропной терапии бактериологического обследования кала на патогенные энтеробактерии. 3. Патофизиологическими аспектами развития жидкого стула при сальмонеллезе является секреторный (гиперсекреция эпителия с энтеросорбцией под влиянием экзотоксина возбудителя) и инвазивный тип диареи (посредством реализации цитотоксических и инвазивных свойств возбудителя в дистальных отделах кишечника, что в конечном итоге приводит к воспалению с образованием эрозий и язв). Ведущим фактором диарейного синдрома при сальмонеллезе является воспалительный процесс, приводящий к нарушению перистальтики кишечника, процессов пищеварения и всасывания, накоплению в просвете кишечника осмотически активных веществ, препятствующих всасыванию воды и электролитов. 4. Заболевание следует дифференцировать с шигеллезом (реже вид «водянистой диареи», короче период интоксикации, реже отмечается гепатоспленомегалия, не характерно волнообразное течение), эшерихиозом (топически чаще в патологический процесс включается тонкий кишечник, не характерны симптомы гемоколита, не характерна гепатоспленомегалия), ротавирусным гастроэнтеритом (имеет выраженную сезонность, проявления гастроэнтерита непродолжительные, характерна «водянистая» дирея, тяжесть обусловлена водно-электролитными нарушениями, а не токсикозом, течение в среднем 5-7 дней), со стафилококковым гастроэнтеритом (характерно наличие очагов стафилококковой инфекции), кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенной флорой (чаще возникает на неблагоприятном преморбидном фоне, может возникать как внутрибольничная инфекция). 5. Диета: в соответствии с тяжестью болезни суточный объем питания уменьшается на 50%, что соответствует 700 мл. Предпочтение отдаем кисломолочным продуктам (бифидок, кефир), рисовая каша на воде, в рацион вводим печеное, затем свежее яблоко пюрированное. Этиотропная терапия: учитывая тяжесть заболевания показано парентеральное назначение препаратов 2 ряда (альтернаривные) – амикацин (10 мг/кг на 2 введения), энтерально - энтерофурил 200 мг 3 раз в день. Курс до 7 дней. В последующем целесообразно проведение специфической терапии (при подтвержднии бактериологически диагноза) специфическим сальмонеллезным бактериофагом (по 10 мл 2 раза в день в рот и 20 мл - в клизме в течение 5 дней). В комплексе лечебных мероприятий используем энтеросорбенты (смекта 100 мл 2 раза в сутки 5 дней), при повышении температуры тела выше 38 С применяется литическая смесь (50%аналгин – 0,1мл/год, 2,5%пипольфен - 0,2мл/год, но-шпа 0,1мл/год), при неэффективности нейролептики – аминазин 2,5% - 0,1мл/год или дроперидол 0,25% - 0,05 мл/кг(0,1-0,2 мг/кг), сосудорасширяюшие препараты – папаверин2% -0,1мл/год (или эуфиллин2,4% - 2-4мг/кг), дезагреганты – курантил 0,5% - 1,5-5 мг/кг –CД на 3 введения,респираторная терапия – повышенная концентрация О2. Для улучшения репаративных процессов в слизистой оболочке - солкосерил в/м 0,5 мл курс 5- 7дней. Использование имодиума нецелесообразно, так как возможно развитие динамической кишечной непроходимости, усиление признаков гемоколита, нарастание инфекционного токсикоза. 7. Суточная потребность в жидкости определяется по формуле V=ФП+ФВО+ЖТПП., учитывая признаки токсикоза, объем уменьшаем на 25% в первые сутки, в последующие (при условии выведении из обезвоженности) – ЖФП+ЖТПП. Исходя из электролитного состава испражнений, соотношение глюкозы (10-20% раствор) и стандартных натрийсодержащих растворов должно быть 1,5:1, причем на долю кристаллоидных солевых растворов – не более ¼ инфузионного объема. Внутривенно необходимо ввести ЖВО; ЖФП – через рот; ЖТПП - через рот ( допускается в/в не более ½ и с применением мочегонных и глюкокортикоидов, избегать струйного введения). Соотношение глюкозо-солевых растворов для орального введения (цитроглюкосолан) к бессолевым (рисовый отвар, чай, компот, вода, смекта) 1 : 2. Объем ввенного введения рассчитан на 6-12 часов (под контролем ЦВД) и предусматривает восстановление дефицита воды и электролитов, выравнивание КОС. В связи с клиникой токсикоза фаза экстренной коррекции не проводится. Признаки инфекционного токсикоза с симптомами нарушения микроциркуляции обосновывают применение реополиглюкина в качестве стартового раствор (10 л /кг ). Скорость введения 10 -15 капель в минуту. 7. Изоляция больного прекращается после клинического выздоровления и двукратного бактериологического исследования испражнений, проведенного не ранее, чем через 2 дня после окончания этиотропной терапии. Диспансерное наблюдение продолжается 3 месяца с обязательным ежемесячным бактериологическим исследованием. Противоэпидемические мероприятия в очаге заключаются в медицинском наблюдении за контактными в течение 7 дней с момента изоляции больного, карантин не накладывается.. Необходимо бактериологическое обследование контактных, проведение текущей и заключительной дезинфекции.При вспышке подлежат обследованию все дети, персонал, продукты, употребляемые 1-2 дня, проверка мест их хранения, технология приготовления пищи, условия ее реализации. Специфическая профилактика сальмонеллеза не проводится. В очагах сальмонеллезной инфекции с профилактической целью можно использовать КИП (по 1 дозе в течение 3-5 дней). Дети, посещающие младшую группу детского сада подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным бактериологическим исследованием на бактерионосительство. Бактерионосители сальмонелл в ясли, дома ребенка допускаются после 3-х кратного отрицательного бактериологического через 15 дней после последнего высева. |