Сит задачи хирургия экзамен. 1. Каков ваш предварительный диагноз
 Скачать 71.75 Kb.
|
1 2 125. На станцию скорой помощи поступил вызов к больной Н. 42 лет, работающей сортировшицей шерсти. Жалуется на повышение температуры тела до 39.3 С. выраженную головную боль, общую слабость, чувство ломоты в суставах. При осмотре в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, на фоне гиперемии и отека окружающей ткани. Область язвы при пальпации безболезненная. Увеличены локтевые и подмышечные лимфатические узлы справа. 1. Каков ваш предварительный диагноз? Сибирская язва 2. Какие методы исследования вы используете для подтверждения диагноза? Лабораторные методы исследования – бактериологические, серологические, биологические и кожно-аллергические позволяют достоверно подтвердить этиологию заболевания, а клинические и биохимические – степень тяжести болезни • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (врач изучает жалобы и порядок их возникновения и развития). • Эпидемиологический анамнез (наличие контакта с больным животным; времени, когда он произошел, наличие контакта с другими людьми после заражения). • Общий осмотр (выявление симптомов: кожных проявлений болезни, нарушений внутренних органов, которые можно выявить с помощью пальпации (прощупывание), перкуссии (простукивание) и аускультации (выслушивание)). • Исследования проводят в специальных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций. • В лаборатории сначала бактерии изучают под микроскопом, затем на специальной среде выращивают чистую колонию бактерий, в заключение заражают ей лабораторных животных. Такой метод позволяет с высокой точностью подтвердить, что это именно бацилла сибирской язвы – биологическая проба на лабораторных животных. • Выявление возбудителя сибирской язвы в крови методом ПЦР-диагностики. • Определение уровня антител (специфических белков иммунной системы, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация) в крови специальными лабораторными (серологическими) методами (термопреципитация, люминисцентно-серологический анализ). 3. Какова ваша тактика лечения? Лечение больных с кишечной и лёгочной формами сибирской язвы проводят в инфекционных отделениях больницы. Прогноз, как правило, неблагоприятный. При кожной форме сибирской язвы летальность составляет 2-20%, особенно неблагоприятен прогноз при локализации сибиреязвенного карбункула на лице и шее. Больному следует обеспечить полный покой. На карбункул накладывают асептическую повязку. Никакие активные вмешательства (вскрытие, иссечение карбункула, удаление струпа) недопустимы из-за опасности генерализации инфекции. Специфическое лечение включает использование противосибиреязвенной сыворотки в дозе 50-150 мл с интервалом 2-3 дня, антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацина, бензилпенициллина, эритромицина), химиотерапевтических средств 4. Осложнения основного заболевания? Осложнения в виде сибиреязвенного сепсиса с бактериемией и возникновением вторичных очагов (менингит, перитонит, поражение печени, почек, селезенки и других органов) могут развиться, как уже отмечалось ранее, при любой из описанных форм. Однако, риск развития столь тяжелого осложнения, как вторичный сибиреязвенный сепсис, при локализованной кожной форме значительно меньше. 5. Особенности хирургического лечения? 126. Больной Д 38 лет. Заметил болезненную шишку на бедре. На приеме у врача в правом бедре выявлен красный узелок, средний участок узелка гнойный. При пальпации опухоль ограничена. Каков ваш предварительный диагноз? Фурункул – это воспаленная, заполненная гноем полость в кожном покрове. Чаще всего появляются фурункулы в области кожи, где есть волосяной покров, и в том месте, где происходит трение кожи с одеждой. Какие методы исследования вы используете для подтверждения диагноза? При осмотре больных в начале заболевания в области воспаления отмечают небольшой гнойничок (пустулу) с гиперемией кожи вокруг. Реже можно определить уплотнение в толще кожи и гиперемию кожи над уплотнением, гнойничок при этом отсутствует. По мере развития фурункула, нарастания воспаления образуется конусовидно возвышающийся над кожей инфильтрат диаметром 0,5-1,5 см, не имеющий чётких границ. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата появляется покрытый коркой участок размягчения, из-под корки выделяется небольшое количество гноя. Какова ваша тактика лечения? Лечение фурункула консервативное. Больных следует предупредить о возможных серьёзных осложнениях при выдавливании фурункула, срезании пустулы бритвой, применении согревающих компрессов. В начале заболевания обрабатывают кожу 70% раствором этанола, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскрытия фурункула делают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с эмульсией хлорамфеникола, мазью диоксометилтетрагидропиримидина Осложнения основного заболевания? Осложнения фурункула – лимфангит, регионарный лимфаденит, тромбофле- бит, тромбоз кавернозного синуса, менингит и энцефалит при фурункулах лица, сепсис, абсцесс, флегмона. Особенности хирургического лечения? В фазу нагноения вскрывать Стержень фурункула удаляют сразу после того, как он полностью отделится от тканей, которые его окружают. Специалисты отмечают, что как только в фурункуле появляется гной, его вскрытие становится первостепенной задачей. Длится операция всего несколько секунд, но само это вмешательство поможет пациентам избежать сопутствующих проблем, возникающих при появлении фурункулов. Операция проходит под местной анестезией, что позволяет полностью избежать болезненных ощущений. 127. К вам на прием пришла женщина с 4-летним ребенком. У мальчика с момента рождения на шее слева имеется розового цвета образование до 2,5 см в диаметре, слегка выступающее над поверхностью кожи, мягкое, безболезненное, изменяющее окраску при надавливании. Каков ваш предварительный диагноз? Гемангиома – это кровяная опухоль или доброкачественное образование, происходящее из сосудов. капиллярная или простая – находится поверх кожи, четко отграничена от окружающих тканей, цвет от розового до синюшного, поверхность бугристая, при надавливании бледнеет; Какие методы исследования вы используете для подтверждения диагноза? Биопсия -взять кусочек ткани Для уточнения характера и локализации применяются дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования • коагулогограмма; • подсчет количества тромбоцитов; • УЗИ, при котором измеряется скорость кровотока в гемангиоме и окружающих сосудах; • ангиография; • рентгенография костей заинтересованной области. Какова ваша тактика лечения? В подавляющем числе случаев лечение хирургическое, которое выполняется как можно раньше при расположении на голове и шее. Быстро нужно удалять те гемангиомы. Немедленно удаляют опухоли в случае их нагноения, кровотечения, язвенного процесса, инфицирования, некроза (отмирания). Осложнения основного заболевания? гемангиома в области ушей. Деформирует ушные раковины, утолщает ушные хрящи. Создает косметический дефект, увеличивая размер больного уха; Особенности хирургического лечения? В современной медицине детского возраста применяются следующие способы удаления: • электрокоагуляция – прижигание электрическим током питающего сосуда; • криодеструкция – разрушение жидким азотом и другими видами направленного холодового воздействия; • лазерное удаление – испарение избыточной ткани направленным лучом световой энергии; • склеротерапия – введение лекарств, склеивающих сосудистую стенку; • эмболизация – искусственная закупорка сосуда, питающего опухоль; • рентгенотерапия; • гормональное лечение. 128. Мужчина 56 лет перенес расширенную гастроэктомию по поводу рака желудка. Послеоперационная гистология: распространена на все слои желудка аденокарцинома низкой степени злокачественности, метастазы в 3 из 10 рассмотренных лимфатических узлов. Подтвердите диагноз с помощью классификации TNM? Название TNM системы произошло от первых букв: Tumor - первичная опухоль, Node - метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastases - отдалённые метастазы. T2: Опухоль проросла в мышечный слой желудка. N2: В 3-6 регионарных лимфоузлах. M0 (M плюс ноль): Онкопроцесс не распространился на другие отделы организма. Стадия IIB: Рак желудка относится к стадии IIB при выполнении одного из следующих условий: Онкология имеет инвазию в наружные мышечные слои стенки желудка. Захватывает 3-6 лимфоузлов, но больше ничего (T2, N2, M0). Определите тактику лечения? Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический. Основными лечебными методами являются хирургические, радио- и химиотерапия, дополнительно могут использоваться иммунные и гормональные препараты. Выбор методик зависит от местоположения, размеров, четкости границ, гистологии и других характеристик опухоли, самочувствия и анамнеза пациента. Важнейший момент, от которого во многом зависит успех, — выявить даже зачатки метастазов, чтобы не оставить болезни лазейки для возвращения. Как вы организовываете диспансерный контроль? По отношению к больным с перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность, при подозрении на развитие злокачественного образования показана биопсия. Такие 513 больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой профилактики злокачественных новообразований. Основной принцип в организации помощи онкологическим больным - диспансерное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, городской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. П.А. Герцена и Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-исследовательских институтах разрабатывают вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах. Каковы показатели паллиативной хирургии? Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани). 5. Какие предраковые заболевания связаны с этим диагнозом? Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудочно-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. 129. Больной жалуется на боли в левой голени и стопы, тремор, головную боль и жажду. В анамнезе: в остановке ожидал транспорта 30 мин при погоде Т-3ОС. При обследовании температура тела 39,4. пульс 120 ударов, голени и стопы отечны. Кожа на нижних конечностях мраморного цвета, на левой нижних конечности волдыри, заполненные геморрагической жидкостью. В этих областях нет чувствительности. Левой голен и стопы холодные. Пульс в артериях левой нижней конечности не определяется. Определите описанные изменения в ногах и голенях, что может быть с ними связано? Из-за холода больной отморозил себе ноги Ваш предварительный диагноз? Обморожения ног 2 степень- геморрагический жидкость Какие методы исследования вы используете для подтверждения диагноза? Отсутствия пульса в области стопы и голени Какова ваша тактика лечения? Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют некротомию - рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 сут, некрэктомию: раннюю (в первые сутки) - при гангрене и угрозе сепсиса, отсроченную - спустя 15-30 дней после травмы; ампутацию конечности - удаление поражённого сегмента проксимальнее демаркационной линии; восстановительные и реконструктивные операции - пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функций культи, устранение косметических дефектов. Какие осложнения могут развиваться у пациента? Осложнениям является интоксикация и некроз 2 Степень обморожения. На поврежденных участках кожи в течение 24-48 часов появляются пузыри разного размера, заполненные прозрачным (серозным) содержимым. Болевые ощущения интенсивные, характерны зуд, жжение травмированных кожных покровов. При должном лечении состояние кожи восстанавливается через 7-14 дней, рубцовые деформации на месте поражения отсутствуют. При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряжённость тканей, которые сохраняются несколько дней. Характерный признак - образование пузырей; чаще они появляются в первые сутки, иногда на 2-й, редко - на 3-5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином (рис. 94, см. цв. вкл.). Прикосновение к обнажённому слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходит за зону поражения. 130. Пострадавший 10 дней назад получил отморожение стоп. Только сегодня явился на прием в поликлинику. При осмотре: на правой стопе имеются ограниченные участки некрозов на концевых фалангах пальцев примерно по 1-1.5 см в дм., на левой стопе сухой некроз пальцев до плюснефаланговых суставов. укажите степень отморожения на обеих ногах 4 степень отморожения какова тактика хирурга в данном случае для разных стоп тактика оперативная (хирургическое лечение) расскажите о принципах лечения такой травмы некрэктомия или ампутация расскажите о принципах первой помощи метод активного наружного согревания и метод теплоизолиующей повязкм какие лекар. ср. необходимо назначить Антикоагулянты, спасмолитики, дезагреганты,антибиотики 131. Больной 36 лет обратился к врачу с болями в правом подреберье. Также вызывает беспокойство кожный зуд. Он занимается животноводством. Внешний вид: общее состояние удовлетворительное. кожные покровы нормального цвета. Из надпочечников слышно везикулярное дыхание. тоны сердца чистые. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 120-80 мм р.с. Язык влажный и чистый. При пальпации живота обнаруживается мягкая увеличенная печень, В проекции левой части пальпируется опухолевидное образование. На основания ультразвуковых и иммунологических метод исследованиях диагностировались эхинококковую кисту левой половины печени. Дайте определение болезни и какова роль человека в цикле созревания паразита? Диагноз- эхинококковая киста левой доли печени. Эхинококкоз - частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным гельминтом - эхинококком (Echinococcus granulosus). Промежуточный хозяин- животные, окончательный хозяин- человек. Назовите органы, которые могут быть поражены эхинококкозом? Заражение происходит- фекально-оральным путем. Яйца гельминтов, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из неё выходит зародыш, проникающий в стенку кишки и попадающий в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротной вены зародыши попадают в печень. Здесь задерживается и начинает развиваться до 60-70% паразитов, но часть из них проходит печёночный барьер и попадает в малый круг кровообращения, а затем в капилляры лёгких (до 10-15% зародышей). Реже паразит проходит лёгочный барьер и попадает по лёгочным венам в левое предсердие, затем в желудочек и далее - в большой круг кровообращения. Прошедшие этот путь зародыши могут быть занесены в любой орган - почки, селезёнку, мышцы, щитовидную железу, половые органы и др. Чаще происходит поражение печени (около 70%) и лёгких (около 15%), реже - других органов. Назовите степень заболевания и возможные отклонения? Боль в правом подреберье, кожный зуд, недомогание, мягкая увеличенная печень, в проекции левой части пальпирующееся опухолевидное образование характерны для второй стадии клинического течения эхинококковой болезни. Возможные отклонения- перфорация, прорыв кисты в полые органы (брюшную, плевральную полости) сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), признаками перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты (самое частое из всех осложнений) усиливаются боли в месте припухлости, присоединяются озноб, профузный пот, тяжёлая интоксикация, повышение температуры тела до 40-41. Определить метод лечения? Лечение эхинококкоза оперативное - удаление кисты (эхинококкэктомия). Кисту можно удалить вместе с фиброзной оболочкой или частью органа (например, резекция лёгкого вместе с кистой). Если удалить кисту не представляется возможным, её вскрывают (эхинококкотомия), тщательно соблюдая меры предосторожности, чтобы предупредить обсеменение сколексами тканей и соседних органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри) удаляют, иссекают хитиновую и частично фиброзную оболочку. Образовавшуюся полость тщательно обрабатывают растворами антисептических средств (формалином, гипертоническим раствором хлорида натрия с пероксидом водорода), и дренируют. Какие осложнения могут развиваться у пациента? К осложнениям эхинококкоза относят сдавление жизненно важных органов и вследствие этого появление асцита, механической желтухи, нарушения иннервации ( ощущение онемения, болевой синдром). При прорыве кисты в бронх появляется обильная мокрота, она может быть гнойной (при нагноении кисты). С мокротой отходят эхинококковые пузыри. При поражении костей возможны патологические переломы, вывихи, нарушение функций суставов, образование свищей при нагноении кисты с отхождением гноя и пузырей. 132. В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил ребенок, у которого неустойчивый стул. периодически наблюдаются поносы выхождением светлоокрашенной слизи. Ребенок жалуется на боли в животе, иногда схваткообразные, на слабость, быструю утомляемость. При микроскопировании дуоденального содержимого больного были обнаружены одноклеточные паразиты грушевидной формы. Какое заболевание у ребенка? Диагноз- Лямблиоз — заболевание, вызываемое простейшими — лямблиями, паразитирующими в тонкой кишке человека и некоторых животных, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника. Каким образом могло произойти заражение? Заражение произошло при случайном заглатывании цист. Циста (от греч. — пузырь), временная форма существования многих одноклеточных организмов. Клиническая классификация этого заболевания? Клинические формы: бессимптомная; кишечная; билиарно-панкреатическая; невротическая; смешанная. По тяжести: · легкая; · среднетяжелая; · тяжелая. По течению: · острое; · хроническое. Патогенез развития этого заболевания? Возбудителем лямблиоза является кишечное жгутиковое простейшее - Lamblia intestinalis. Заражение происходит при употреблении загрязнённых цистами продуктов питания (особенно не подвергающихся термической обработке — фрукты, овощи, ягоды) и воды, а также через загрязнённые цистами ру́ки и предметы обихода. Попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, лямблии размножаются в тонкой кишке, иногда в больших количествах, и вызывают раздражение слизистой оболочки. Проникая из тонкой кишки в толстую (где условия для них неблагоприятны), лямблии теряют свою подвижность и превращаются в цисты. Цисты выделяются из организма больного лямблиозом с испражнениями. План обследования пациента? Ваша тактика лечения пациента? В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно. Диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала (обнаружение в кале Lamblia intestinalis) или серологических реакций (IgM в ИФА). Тактика лечения: − Немедикаментозное лечение: Диета, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты). - Медикаментозное лечение: Метронидазол, Албендазол. 133. Больной К.. 35 лет, обратился к хирургу с жалобами на наличие объемного образования (размером 10х5 см) в области левой ягодично-бедренной складки. Опухоль мешает сидеть, при пальпации слегка смещаема, безболезненна, мягкой консистенции. Ваш предварительный диагноз? Диагноз- липома (жировик). Наиболее часто встречаемая опухоль мягких тканей, которая состоит из жировых клеток, окруженных тонкой фиброзной капсулой. План обследования. Обнаружить образование можно случайно в ходе диагностических процедур или при пальпации. УЗИ, КТ, МРТ- Эффективные методы, позволяющие установить расположение и размеры липомы, а также подтвердить ее доброкачественный характер. Биопсия тканей жировика для их анализа на предмет риска перерождения клеток в злокачественную структуру. Показано ли оперативное лечение больному? Лечение оперативное- Операция проводится под местной анестезией. Врач-хирург обкалывает липому анестетиком и через разрез на коже удаляет новообразование вместе с капсулой. Удаление фиброзной капсулы является неоспоримым преимуществом данного метода. Какие осложнения могут развиваться у пациента? Основными осложнениями являются воспаления раны после удаления липомы, нагноения полости липомы и, конечно, неэстетичные рубцы после операции. 134.B хирургическое отделение областной больницы обратился 9-летний мальчик с жалобами боли в области правой голени. Жалуется на температуру-39,6 С. головную боль, тошноту. 5 дней назад у него было острое респираторное заболевание. Состояние тяжелое, кожа бледная. сухая. Пульс 120 раз в минуту, артериальное давление 90 55 мм.р.с. Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе, бедро увеличилось на 2 см.. кожа слегка гиперемированно, ощущается местная температура. Боль усиливается на передней поверхности нижнего отдела бедра. Ваш предварительный диагноз? Диагноз- острый гематогеннный остеомиелит- заболевание, характеризующееся острым воспалительным процессом, возникающим в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу. Следует ли проводить рентгенологическое исследование в области бедра? Нет, потому что в рентгене костный мозг не видно, изменения в рентгене появятся лишь через 2 недели- деструкция (разрушение), до этого единственное что можно увидеть отслоение надкостницы. Чтобы точный диагноз поставить надо попасть иголкой в костный мозг через прокалывание кости, где обнаружим гной. Как снять боль? Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно, покой, иммобилизация конечности гипсовой лангеткой. Какое лечение следует проводить? Применения антибиотиков- пенициллин. Хирургическое лечение — на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию (образование отверстий в кости, через которые проводят проточный дренаж), в запущенных случаях, когда образовалась ещё и флегмона мягких тканей вокруг кости, производят, кроме того, и вскрытие гнойника, открытую промывку, вплоть до удаления очага и свищей; Чтобы удалить гной, в противном случае приведет к гниению кости и интоксикации организма, когда гной всасывается в кровь. Каким осложнениями могут привести? Костный склероз, деформации, переломы. Инфекция может распространиться к суставу и вызвать артрит. 135 В клинику доставлен мальчик 7 лет, состояние тяжелое, температура тела 39 град. С. Жалобы на сильную боль в правом плече. Заболел остро 2 дня назад. При осмотре: бледность кожного покрова. дыхание учащено, АД 80/140, пульс 140 ударов в минуту, ритмичный. Правое плечо отечное, при пальпации резкая болезненность верхней трети плеча, при легком покалывании по локтю - сильная боль в средней части плеча. Из анамнеза известно, что 3 недели назад у мальчика была ангина. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Какие исследования нужно провести? 3. Как лечить больного? 4. Какие могут быт осложнения 5. С каким заболеванием следует произвести дифф.диагноз? Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит. 2. Антибиотикотерапия, покой, дезинтоксикационная терапия. ОТВЕТ: 1. Гнойный артрит правого плеча /ГАПП (омартриты) (вторичный ГАПП т.к. инф. от ангины распространилась к суставу гемато- , лимфогенным путем) 2. - рентгенография пораженного сустава; - спиральная компьютерная томография сустава; -пункция сустава с последующими микроскопией и посевами отделяемого для определения инфекционного агента и его чувствительности к антибиотикам. 3. Артротомия+ проточно-аспирационное дренирование полости сустава перфорированными трубками с последующим длительным промыванием полости сустава растворами антисептиков и антибиотиков. 4. При отсутствии лечения нагноительные процессы дают тяжелые осложнения: полное разрушение и неподвижность сустава(анкилоз); распространение нагноения на кожу, подкожную клетчатку, связки и сухожилия с образованием трудно поддающихся лечению свищей, абсцессов и флегмон; остеомиелит – гнойное воспаление кости; сепсис – множественные пиогенные поражения органов и систем. Интоксикация 5. Необходимо произвести дифф.диагноз с острым гематогенный остеомиелитом и туберкулезом кости. Гнойный артрит и остеомиелит , особенно остеомиелит позвоночника , необходимо дифференцировать с костно-суставным туберкулезом . Так как спектр возбудителей и их чувствительность к антибиотикам разнообразны, чрезвычайно важно определить возбудителя. Для этого проводят микроскопическое исследование и посев (в том числе для выявления Mycobacterium spp. и грибов ) материала, полученного при пункции, открытой или чрескожной биопсии. 136. В хирургическом отделение поступил 23 лет больной с диагнозом: Гематогенным остеомиелитом левой бедренной кост. На рентгенограмме диаметр нижнего метафиза средней кости 1,5 см. Выявлена костная полость и ее секвестрация, пациенту требуется операция. 1.Объясните причину хронического гематогенного остеомиелита?. 2.Какие исследования вы проводите ля подтверждения диагноза? 3. Какой вид и объем операции вы передоложите? 4. Как называется операция удаления секвестра 5. Ваша лечебная тактика в послеоперационном периоде ОТВЕТЫ: 1. переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение и недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще это происходит в случаях, когда не рассекают надкостницу над всей поражённой частью кости и нанесённые фрезевые отверстия не соответствуют распространённости остеомиелитического процесса. Главными ошибками при антибиотикотерапии являются использование препаратов без учёта изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса. Переход острого остеомиелита в хронический обусловлен также определёнными патоморфологическими изменениями, окончательным отделением секвестров или формированием остеомиелитической полости на месте остеолиза. Эти изменения наступают через 2-3 мес от начала заболевания. 2. Важнейшим диагностическим методом при хроническом остеомиелите является рентгенологический, он позволяет установить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, хронического периостита, определить протяжённость остеомиелитического поражения костей 3. Радикальная секвестроэктомия+ санация и пластика костной полости 4. Секвестрэктомия 5. В послеоперационном периоде осуществляют инфузионную терапию: переливание препаратов крови, белковых кровезамещающих жидкостей, электролитных растворов; коррекцию обменных процессов; иммобилизацию конечности, а затем лечебную физкультуру (для улучшения функций опорно-двигательного аппарата). 137. В приемное отделение доставлен больной с жалобами на боли в животе, выраженную слабость. 5 дней назад на улице получил удар кулаком в левое подреберье. Все эти дни чувствовал боль и небольшую слабость. За медицинской помощью не обращался. Сегодня по пути на работу внезапно появилась резкая боль, помутилось сознание, на лице выступил пот. Объективно отмечается выраженная бледность покровов, пульс 120 в мин., слабый, АД живота определяется болезненность снижено, при пальпации преимущественно в левой половине, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторно притупление в боковых отделах живота. Температура тела 36,70. перистальтика кишечника вялая. 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Какие неинвазивные дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и какие симптомы можно выявить? 3. Какие инвазивные методы исследования можно провести и что при этом можно выявить? 4. Расскажите о развитии болезни с момента получения травмы. 5. Какое лечение показано больному? ОТВЕТ: 1. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов (по локализации — селезенки). гемоперитонеум (внутрибрюшное кровотечение) 2. УЗИ брюшной полости. Нарушение структуры внутренних паренхиматозных органов, свободная жидкость в брюшной полости. 3. Лапароцентез. Кровь в брюшной полости. 4. Двухмоментный разрыв селезенки. Сначала образуется гематома селезенки, затем она прорывается в свободную брюшную полость. 5. Только оперативное в экстренном порядке. Спленэктомия и реинфузия крови. 138. Утром был доставлен в больницу Пациент С. 28 лет. Внезапно упал, перевозя деревья на стройке. Сначала он чувствует легкую боль в области правой грудной стенки проекций IV-V межреберья. Но он не обращает внимания и продолжает работать. Ночью у пациента в области ребра чувствует сильную боль и не может уснуть. 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Какой метод анестезии вы выбираете? 3. Как вы оказываете первую помощь? 4. Ваше дальнейшее действие? 5. Каковы возможные осложнения? 1. Прелом 5, 4 ребер с правой стороны 2. Межреберная анастезия (новокоиновая блокада) 3. При переломах ребер пострадавшему нужно наложить тугую, давящую повязку на грудную клетку, цель которой оказать достаточное давление для того, чтобы человек дышал в большей степени за счет мышц живота – это и обеспечит фиксацию, и уменьшит боль, поскольку при дыхании грудная клетка двигается. 3. Обезболивание +нужно наложить тугую, давящую повязку на грудную клетку, +придать полусидящее положение 4. Необходимо провести диагностику рентген грудной клетки (При подозрении на пневмо- и гемоторакс дополнительно проводится УЗИ плевральной полости, рентгеноскопия легких, плевральная пункция.) 5. Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. 139.2 часа назад в приемную районной больницы поступил мужчина 35 лет, который работая дровосеком поранил руку. Пациент жалуется на сильную боль в правом локте. При осмотре тыльной поверхности правого предплечья имеется рана размером 2,5х0,4 см. Края раны ровные, Подвижность пальцев сохреннена. 1. Каков ваш предварительный диагноз? 2. Какую анестезию следует дать пациенту? 3. Каков объем хирургической помощи пациенту? 4. Какие меры предосторожности нужно соблюдать, чтобы избежать осложнений? 5. Профилактика столбняка? ОТВЕТЫ: 1. Ревматоидный артрит (ржавчина- болезнь дровосеков) , острый инфекционный (септический) артрит, Бурсит, резаная рана ? 2. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому 3. Резаные раны давностью менее суток при отсутствии признаков воспаления подлежат первичной хирургической обработке. В зависимости от локализации и размера повреждения ПХО может проводиться под местной анестезией или общим наркозом. Рану обильно промывают раствором перекиси и фурацилина, исследуют на предмет повреждения мышц, сухожилий, нервов и сосудов. При наличии повреждений мышцы ушивают кетгутом, на сухожилия накладывают первичные швы (только при давности травмы не более 6 часов), мелкие сосуды перевязывают, нервы сшивают. 4. Соблюдение правил антисептики 5. иммунизация столбнячным анатоксином. Как правило, она начинается с трехмесячного возраста в составе АКДС-вакцины (дифтерия+столбняк+коклюш), а далее в виде АДС-М, АДС (дифтерия+столбняк) или АС-анатоксинов. 140. Пострадавшая упала с небольшой высоты на левую руку. Жалуется на сильную боль в левом плече, рука в вынужденном положении, двигать ею не может. В области средней трети плеча имеется отек, свежие кровоизлияния на коже. Пальпация плеча резко болезненна, отмечается патологическая подвижность в средней трети, костная крепитация. Поставьте диагноз по данному описанию. Приобретенный,травматический,закрытый,диафезарный,подвижный перелом диафиза плечевой кости Проведите транспортную иммобилизацию этого больного. Транспортная иммобилизация шиной крамера Назовите относительные и абсолютные симптомы данного повреждения. К абсолютным симптомам данного повреждения относится: патологическая подвижность, и костная крепитация, так же рука находится в вынужденном положении. К относительным признакам относится отек, боль, свежие кровоизлияния на коже . Какой еще абсолютный симптом не описан в данном случае? Все абсолютные симптомы при данном случае были описаны Назовите лечебную шину, которая может быть использована в данном случае. Шина крамера 141. Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через два часа после травмы.Получил удар ножом в левую половину груди. Состояние тяжелое, сознание ясное .Покрыт холодным потом, кожа бледная, пульс 120 в мин, АД 80 и 40 мм рт ст. В четвертом межреберье по средне ключичной линии слева рана 1,5 на 0,5 см с ровными краями, острыми углами, из раны выделяется воздух и алая кровь. При перкусиии укорочение перкуторного звука с уровня средней подмышечной линии (больной лежит),при аускультации дыхание слева резко ослаблено.Левая и правая граница сердца перкуторно расширены, верхушечный толчок не определяется. На ЭКГ - зона ишемии в передне-боковых отделах левого желудочка. На ренгеновском снимке в прямой проекции сглажена талия сердца, тень сердца в форме трапеции. В плевральной полости равномерное затемнение над всем легочным полем. Поставьте предположительный диагноз? Открытый пневмо-гемоторакс объясняющийся ранением проникновения остро-колюще-режущего в область грудной клетки ,тампонада сердца ,который характеризуется плевро-пульманарным шоком 3 степени Тактика в районной больнице. Срочная хир.операция :Торакотомия слева грудной клетки ,санация и дренирование легкого Выбор анестезии, Принципы операции. Общая анестезия с применением ингаляционных методов(масочного и эндотрахеального наркоза) Возможные осложнения после операции, их профилактика. Осложнения со стороны дыхательной системы ,пневмония, плеврит, ателектаз ,отек легких, дыхательная недостаточность Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: медиаастинит(глубокая инфекционная рана грудины),стернальное расхождение ,боль в грудине ,подгрудинная грыжа Что такое переливание утильной крови, техника выполнения. Утильная кровь(реинфузия) используется для трансффузной терапии и получают ее ри кровопускании по поводу гипертонического криза, отека легких; В основе метода реинфузии лежат ключевые принципы: • сбор и стабилизация операционной крови; • фильтрация; • центрифугирование; • отмывание. 142. Из травматологического пункта в хирургическое отделение направлен больной с жалобами на головную боль, тошноту, головокружение. Вчера получил удар по голове, на мгновение потерял сознание. При осмотре - состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пульс 74 в мин, АД - 125/75 мм рт. ст. Зрачки одинаковых размеров, мелкий нистагм. Местно: в проекции удара целостность покровов сохранена, пальпаторно определяется болезненность, имеется кровоизлияние на коже. Какой диагноз можно поставить пострадавшему? Закрытая черепно-мозговая трамва,сотрясения головного мозга Больной нуждается в амбулаторном или стационарном лечении? Почему? больной нуждается в амбулаторном лечении,так как перевязки ,операции не требуется. Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим несколько дней Какое лечение необходимо назначить? Обеспечить постельный режим несколько дней Какие методы исследования следует применить? КТ или МРТ Какие последствия травмы могут быть? В случаях серьезных травм последствия часто очевидны и могут проявляться в виде двигательных нарушений (парезы, апраксии), нарушений речи (афазии, дизартрии), памяти (амнезии), восприятия (агнозии), внимания, нарушений интеллектуальной и эмоциональной сферы, снижении трудоспособности. 143. В отделение нейрохирургии поступил пациент с закрытой черепно-мозговой травмой. При осмотре волосистой части головы врач обнаружил рану в теменной области размерами 5 X см, с отечными кожными краями, багровой окраски, умеренно кровоточащую. После первичной хирургической обработки на рану наложена стерильная салфетка. Перечислите повязки, с помощью которых можно зафиксировать перевязочный материал на голове. Уздечка, чепец ,шапочка Гиппократа, неаполитанская повязка Назовите достоинства и недостатки каждой из них. Недостатками шапочки Гиппократа является то что она часто смещается и довольна сложна.В настоящее время применяют упрощенные повязки-уздечка и чепец,они обеспечивают прочную фиксацию Какую повязку предпочтете Вы? Шапка Гиппократа ,так как рана была обнаружена в теменной области Каким образом накладывается шапочка Гиппократа? «Шапочка Гиппократа» .Повязка накладывается из двуглавого бинта или двух скрепленных между собою бинтов шириной 10 см. 1.Необходимо приготовить бинт с двумя головками: 2.взять 2 бинта, развернуть их на длину 15 см, 3.наложить конец одного бинта на конец другого (свернуть один навстречу другому);получится бинт с двумя головками. 4.Усадить пациента лицом к себе, взять бинт с двумя головками в левую и правую руку. 5.Приложить бинт к затылочной части головы и вести обе головки бинта к лобной области. 6.Сделать перегиб и вести обе головки бинта к затылочной области. 7.Сделать перегиб. Переложить головки бинта: левую головку – в правую руку, а правую головку – в левую руку. 8.Бинт в левой руке вести через теменную область головы к лобной, бинт в правой руке вести вокруг головы к лобной части. 9.Сделать перегиб в области лба. Бинт в правой руке вести через теменную область головы к затылку (закрывая1/2 предыдущего тура), бинт в левой руке ведем вокруг головы к затылку. 10.Переложить головки бинта из правой руки в левую и наоборот. 11.Бинтовать так до тех пор, пока не закроется теменная область головы. 12.Зафиксировать бинт в левой руке в области затылка; бинтом в правой руке сделать закрепляющий тур вокруг головы. Сделать перегиб в области затылка, вести бинт правой и левой рукой навстречу друг другу к лобной части. 13.Завязать на узел. Срезать остатки бинта. Какой способ закрытия раны на голове предпочтительнее при небольших размерах раны? При небольших размерах предпочтительнее будет использовать уздечку или чепец 144. В приемную обратился 10-летний ребенок с жалобами на слабость, головокружение,боли в левой подреберье. В анамнезе: 12 часов назад он упал с дерева. Перед поступлением в больницу произошла потеря сознания. Больной находится в вынужденном состоянии, при любом движении усиливается боль в животе. Кожа покров бледная. Пульс-120 мин, артериальное давление-90/50 мм.рт ст. При пальпации наблюдается незначительное напрежения живота, при перкуссии определяется глухой звук подлевом педреберье. Симптом раздражений брющины положительныйВ общем анализе крови содержание гемоглобина-98 г/л. Ваш предварительный диагноз? Разрыв селезенки на это указывает небольшая боль в области живота ,уменьшение боли объясняется стерильностью крови ,т.е обладает малым разъедающим действием Какое исследования потвердить ваш диагноз? УЗИ К какому виду кровотечения относится? Внутреннее кровотечение в брюшную полость(гемоперитонеум) Есть ли необходимость переливания крови? В переливании крови не нуждается, так как гемоглобин -98г/л (переливание крови требуется при гемоглобине ниже 70г\л) Ваша тактика лечения? -хир.вмешательство(удаление селезенки( -дренирование 145. Больной на 10 сутки после ожога пламенем около 29% поверхности тела. Состояние тяжелое. Высокая температура тела-до 40°С. На травмированной поверхности плотный сухой струп без признаков нагноения. Отмечается тахипноэ до 22 в мин., в легких разнокалиберные хрипы, миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы с налетами фибрина. Лейкоцитоз до 27*109. гемоглобин 80 г/л. В какой стадии ожоговой болезни находится пациент. Вторая стадия - ожоговая токсемия (токсическая пневмония, токсический тонзиллит) Признаки какого термического поражения имеются кроме ожога кожи. Ожог верхних дыхательных путей Оцените степень ожога. Ожог глубокий — III б—IV степень. Показана больному некрэктомия или нет? Ранняя или поздняя? Показана поздняя некрэктомия Назовите методы местного лечения, которые можно применить в данном случае. Открытое и закрытое (под повязкой); Некрэктомия; Аутодермопластика; 146. Ночью пассажир, идущий по улице, увидел человека, лежащего на земле без сознания вызвал скорую помощь. В левой стенке VI межреберья по передней подмышечной линии пациента на месте происшествия был проткнут нож. Пациент без сознания и не может общаться. Зрачок расширен. Пульс-130 ударов в минуту, обнаруживается только в крупных артериях. АД-80/50 мм.рт.ст. Дыхание слева очень слабое. Каков ваш предварительный диагноз? Случайная, колотая, инфицированная, проникающая рана. Травматический шок ( 2 степень??), гемоторакс?. Как вы оказываете первую помощь? Остановка кровотечения, наложение повзяки, транспортная иммобилизация. При оказании первой помощи больному с проникающим ранением груди, осложнённым открытым пневмотораксом, необходимо как можно раньше с помощью герметизирующей (окклюзионной) повязки прекратить сообщение плевральной полости с внешней средой. Для этих целей используют индивидуальный перевязочный пакет. Края раны обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и накладывают прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной на рану, поверх неё помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке. При отсутствии перевязочного пакета для герметизации можно использовать материал, не пропускающий воздух, - целлофан, клеёнку, в крайнем случае, ватномарлевую повязку, густо смазанную стерильным вазелином или другой безвредной для раны мазью В какую отделение направляете пациента? Какие осложнения основного заболевания? Какую лечебную тактику вы используете? 147. Машина скорой помощи прибыла на место дорожно-транспортного происшествия. Спасатели только что извлекли из кабины искореженного легкового автомобиля молодого мужчину. Он в сознании, но заторможен, на окружающее реагирует вяло, на вопрос о том, что его беспокоит, показывает рукой на правую половину грудной клетки. Рубашка испачкана кровью. Имеется одышка (частота дыханий 28 в 1 минуту). Пульс 130 в 1 минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст. При осмотре грудной клетки справа спереди обнаружена рваная рана с небольшим кровотечением, присасывающая воздух. Назовите диагноз имеющегося у пострадавшего травматического повреждения. Открытая рана грудной клетки (проникающее ранение грудной клетки) + гемопнемоторакс с сопровождением травматического шока Какой общий сиптомокомплекс развился у больного в ответ на повреждение? Травматический шок Что такое индекс Алговера? Чему он равен у пострадавшего и о чем свидетельствует? В качестве экспресс-диагностики шока используется определение шокового индекса Альговера (ШИ) - это отношение частоты сердечных сокращений за 1 минуту к величине систолического давления. В норме индекс Алговера равен 0,5 (пульс 60 в минуту: 120 мм рт.ст.), при переходе от ранней стадии к выраженному шоку (пульс 100 в минуту, САД 100 мм рт.ст.) он составляет 1,0, а при развившемся шоке - 1,5 (120:80). Чем выше индекс, тем тяжелее шок и серьёзнее прогноз. В данном случае у больного наблюдается 3 степень. Это свидетельствует о повышенном кровопотере. Какие лечебные мероприятия должен немедленно провести врач скорой помощи? наложение асептической защитной повязки; наложение герметизирующей повязки; Края раны обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и накладывают прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной на рану, поверх неё помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке Какая помощь должна быть оказана больному после доставки в лечебное учреждение? Хирургическое вмешательство- дренирование 148. Пострадавший после приземления с высоты 3 м почувствовал сильную боль в коленном суставе. Встать на ногу не смог. Жалуется на резкую боль при сгибании и разгибании голени. При осмотре: умеренный отек по наружной стороне коленного сустава, болезненна нагрузка на наружные надмыщелки бедра и большеберцовой кости. Имеется патологическая варусная девиация голени. Сустав увеличен в размерах, верхний заворот флюктуирует. Поставьте предположительный диагноз в данном случае. Разрыв связок коленного сустава (наружная коллатеральная связка), гемартроз. Окажите первую помощь? Анальгетики, транспортная иммобилизация Какой метод диагностики следует применить? Пункция; Рентгенологическое исследование Расскажите о методах лечения? Лечение гемартроза коленного сустава состоит в удалении крови из него, промывании и введении препарата для устранения кровотечения, воспаления и боли. Наиболее распространенный метод – это пункция, удаление крови и последующее введение кеналога или гидрокортизона, которые нужны для снятия воспаления и снижения боли. (консервативное лечение в гипсовой повязке и оперативное — пластика связки.) Какие могут быть осложнения? Воспаление; Через несколько дней после случившегося кровотечения в полость сустава происходит ее лизис – свертывание белковых компонентов, превращение их в эластичные сгустки и отделение их от жидкой части крови. Сгустки со временем могут отвердеть (в процессе кальцификации) и стать причиной резких ограничений движений в суставе. В процессе лизиса крови высок риск развития дегенеративных изменений хрящей сустава, его капсулы и связок. Это приводит к повышенной их изнашиваемости и ограничению движений и в дальнейшем может стать причиной развития артритов и артрозов коленного сустава. 149. Во время работы человек упал и ударился правым боком о дверной косяк. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при глубоком вздохе, кашле и физической нагрузке. При осмотре по средней подмышечной линии в области 4-7 ребер справа определяется небольшая припухлость, выраженная болезненность и костная крепитация. При аускультации дыхание здесь ослаблено, в нижних отделах не выслушивается вообще, перкуторно-тимпанический звук. Каков предварительный диагноз? . Перелом 4—7-го ребер справа с повреждением легкого (пневмоторакс, гемоторакс) Чем объясняются найденные aускультативно-перкуторные феномены? Скопление воздуха в плевральной полости. Какие дополнительные исследования следует провести, чтобы определить характер повреждения и его последствий? Обзорная рентгенография грудной клетки (снимок стоя) (затемнение - воздух, просветление - кровь) Какие лечебные мероприятия следует проводить? 1 2 |