Навыки офтальмология. Навыки офтальм. 1. наружный осмотр наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напротив
 Скачать 108.67 Kb.
|
|
4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают участок выхода отраженного пучка света. При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя приемами: а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты); б) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф поверхности, но при этом выявляются небольшие неровности и шероховатости. При исследовании щелевой лампой голову больного устанавливают в специальную подставку с упором подбородка и лба. Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели. Световую щель фокусируют на ту ткань, которая подлежит осмотру. Тонкий большой силы световой пучок позволяет получить оптический срез на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляются тончайшие изменения их структуры. Например, оптический срез роговицы позволяет видеть ее толщину, неоднородность оптической плотности разных ее слоев, вид и ход нервных веточек, мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать ток крови в них. Отчетливо видны различные зоны хрусталика. При его патологии, например, можно видеть расслоение хрусталиковых волокон – пластинчатую диссоциацию. При офтальмобиомикроскопии выявляются тонкие изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой целью рекомендуется применять слабые мидриатики. 6. ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ Ориентировочно внутриглазное давление можно определить методом пальпации. Для этого больного просят посмотреть вниз. Указательные пальцы обеих рук помещают на глазное яблоко и через веко поочередно надавливают на него. При этом ощущается напряжение. Об уровне внутриглазного давления (tensio) судят по податливости склеры. Различают четыре степени плотности глаза: Тn – нормальное давление; Т+1 – глаз умеренно плотный; Т+2 – глаз очень плотный; Т+3 – глаз тверд, как камень. При понижении внутриглазного давления различают три степени гипотензии: Т-1 – глаз мягче нормы; Т-2 – глаз мягкий; Т-3 – глаз очень мягкий, палец почти не встречает сопротивления. Пальпаторный метод применяют только в тех случаях, когда нельзя провести инструментальное исследование, при ранениях роговицы, после перенесенных глазных операций. Инструментальные методы исследования внутриглазного давления делятся на контактные, к которым относятся аппланационные тонометры А.Н. Маклакова (рисунок 2.18-2.20) и Гольдмана, а также импрессионный тонометр Шиотца (рисунок 2.21) и бесконтактные, которые позволяют измерять внутриглазное давление с помощью воздушного потока. Первым из них определяется тонометрическое давление, с помощью остальных – истинное внутриглазное давление. В нашей стране широко используется отечественный аппланационный тонометр А.Н. Маклакова, предложенный им в 1884 г. Это полый металлический цилиндр высотой 4 см, массой 10 г. Основания цилиндра расширены и снабжены площадками, выполненными из молочно-белого стекла диаметром 1 см. С помощью ручки-ухвата цилиндр можно держать в вертикальном положении. Перед измерением внутриглазного давления площадки протирают спиртом, затем сухим стерильным тампоном и наносят тонким слоем специально приготовленную краску. Больного укладывают на кушетку лицом вверх, в конъюнктивальный мешок дважды с интервалом в 2-3 минуты закапывают 0,5% раствор дикаина, или другого анестетика. Больному предлагают смотреть на фиксированную точку так, чтобы груз при опускании пришелся на центр роговицы. Одной рукой исследователь раздвигает веки пациента, а другой устанавливает тонометр на глаз. Под действием груза роговица уплощается. На месте соприкосновения площадки с роговицей краска смывается слезой. На площадке тонометра остается лишенный краски диск. Отпечаток переносят на слегка смоченную спиртом бумагу. По величине диаметра диска судят об уровне внутриглазного давления. Чем меньше диск, тем выше давление, и, наоборот, чем больше диаметр диска, тем ниже давление. Для перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба используют измерительную линейку, которая позволяет сразу же получить ответ в миллиметрах ртутного столба. В норме внутриглазное давление находится в пределах 17-26 мм рт. ст. В.П. Филатов и С.Ф. Кальфа разработали метод эластотонометрии. Они взяли за основу принцип работы тонометра А.Н. Маклакова, но предложили измерять внутриглазное давление последовательно с помощью грузов массой 5; 7,5; 10 и 15 г Изучение гидродинамики глаза производится с помощью электронных тонографов. Тонография позволяет исследовать количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости. При проведении тонографии датчик устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положении в течение 4 минут. Для того чтобы веки не смыкались и не возникало помех, используют блефаростаты различной формы. В течение 4 мин, пока датчик находится на роговице, происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Изменения офтальмотонуса регистрируются. Выявляют в основном три показателя – истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем влаги (F). Коэффициент (С) показывает, какой объем жидкости в кубических миллиметрах оттекает за 1 мин на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления, F характеризует количество внутриглазной жидкости, продуцируемой в глазу за 1 мин. 7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ Роговица обладает высокой чувствительностью. При различных патологических состояниях ее чувствительность может снижаться или полностью исчезать. Для ориентировочной проверки чувствительности роговицы применяют влажный ватный тампон, свернутый в очень тонкий жгутик. Больного просят широко открыть глаза, ватным жгутиком касаются сначала центрального отдела роговицы, затем в четырех точках по периферии.С помощью этого метода выявляют грубые нарушения чувствительности. Для более тонких исследований используют алгезиметры. 8. Исследование остроты центрального зрения. Для исследования остроты зрения применяют таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т.п. Еще Г. Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5', а его детали – под углом 1’. Под деталью знака понимается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Чтобы исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для обследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей, Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения в 5', а толщина кольца, равная величине разрыва, – под углом в 1’. Обследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв. В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство современных таблиц. В нашей стране наиболее распространены таблицы Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами В этих таблицах буквы подобраны не случайно, а на основании расчета их величины и угловых размеров деталей. Каждая таблица состоит из 10-12 рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Указано расстояние, с которого детали оптотипов данного ряда видны под углом зрения 1’. Остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена: visus = d/D где d – наибольшее расстояние, с которого пациент различает знаки; D – расстояние, с которого детали оптотипа видны под углом зрения 1' (норма). Например, обслсдуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд таблицы. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно, visus = 5 м / 50 м = 0,1 Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической регрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка 0,1, вторая – 0,2 и т.д. до 10- й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух последних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й – 2,0*. Острота зрения, соответствующая чтению данной строки срасстояния 5 м, проставленав таблицахв конце каждого ряда, т. е. справа от оптотипов. Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста используют таблицы, где оптотипами служат рисунки . В настоящее время для ускорения процесса исследования остроты зрения выпускают проекторы оптотипов (рисунок 3.6), которые значительно упрощают процесс обследования. Угловая величина экспонируемого знака остается постоянной, независимо от расстояния до экрана. Необходимо только следить, чтобы проектор и обследуемый находились на одинаковом расстоянии от экрана. Такие проекторы часто комплектуют с другими аппаратами для исследования глаза. Если острота зрения обследуемого меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого обследуемого постепенно подводят к таблице или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б.Л. Поляка С меньшей степенью точности можно определить низкую остроту зрения, показывая вместо оптотипов 1-го ряда пальцы рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ширине линий оптотипов 1-го ряда таблицы. Если острота зрения обследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например: visus = счет пальцев на 10 см. Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: visus = 1/∞ (единица, деленная на бесконечность). Определение светоощущения проводят с помощью офтальмоскопа Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной светопроекцией и обозначают visus = 1/∞ proectio lucis certa, или сокращенно 1/∞ p.l.c. Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при определении показания к операции при помутнении оптических сред глаза. Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такую остроту зрения оценивают как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначают 1/∞ р.l. incerta. Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю (visus = 0). Для правильной оценки патологических изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. д. необходима стандартная методика исследования остроты зрения для получения соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности. Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специальный осветитель с зеркальными подсветами. Для освещения применяют электрическую лампу 60 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1,2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза отдельно. Для удобства запоминания принято проводить исследование сначала правого, затем левого глаза. Во время исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуют, заслоняют щитком из белого непрозрачного легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза. Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой, конец которой должен находиться точно под экспонируемым знаком, но так, чтобы между ними оставался достаточный промежуток. Экспозиция каждого знака не должна превышать 2-3 секунды. Определение остроты зрения начинают с показа оптотипов 10-го ряда, демонстрируя их в разбивку, а не подряд. Это ускоряет исследование и исключает угадывание мелких знаков по сходным очертаниям с более крупными. У людей с пониженным зрением допустимо начинать исследование с крупных знаков, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, где обследуемый ошибается, после чего в разбивку демонстрируют знаки предыдущего ряда. Остроту зрения оценивают по тому ряду, в котором были правильно названы все знаки. При подборе очков для работы, проведении контрольно-экспертных исследований, определении остроты зрения у лежачих больных пользуются специальной таблицей для близи (рисунок 3.9), которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. онтролем здесь служит как правильное распознавание отдельных букв, так и свободное чтение наиболее мелкого текста с обязательным указанием расстояния, на котором производили исследование. У грудных детей остроту зрения обычно определяют ориентировочно: отмечают фиксацию глазом ребенка крупных и ярких предметов или используют объективные методы. С развитием лазерной техники появилась возможность определять ретинальную остроту зрения (РОЗ) без влияния помутнения прозрачных сред глаза на результаты исследования, что имеет большое значение для прогноза оптического эффекта хирургического лечения. В установках для исследования РОЗ раздвоенный лазерный луч фокусируется на глаз. Исследуемый видит интерференционную картину – чередование светлых и темных полос, ширину которых можно дозированно изменять. Наименьшая ширина интерференционных полос, различаемых исследуемым, определяет РОЗ, а ее значение в единицах измерения остроты зрения вынесена на шкалу прибора. Объективные методы определения остроты зрения основаны на появлении непроизвольного оптокинетического нистагма при рассматривании движущихся объектов. В окне нистагмоаппарата движется таблица, состоящая из чередующихся черных и белых полос или квадратов разной величины, угловые размеры которых известны. Острота зрения определяется по наименьшей величине движущихся объектов, вызывающих нистагмоидные движения глаза. Появление и исчезновение нистагма определяют с помощью роговичного микроскопа или путем записи на электрокардиографе биопотенциалов глазодвигательных мышц. Этот метод не нашел широкого применения в клинике и используется при проведении экспертизы и обследовании маленьких детей, когда субъективные методы определения остроты зрения недостаточно надежны. 9. ПЕРИМЕТРИЯ Периметрия – наиболее распространенный простой и достаточно совершенный метод исследования периферического зрения. Основным достоинством периметрии является проекция поля зрения не на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатке. Благодаря этому исключается искажение границ поля зрения, неизбежное при исследовании на плоскости. Перемещение объекта на определенное число градусов по дуге даст равные отрезки, а на плоскости их величина неравномерно увеличивается от центра к периферии. Основной деталью наиболее распространенного настольного периметра является дуга шириной 50 мм и с радиусом кривизны 333 мм. В середине этой дуги расположен белый неподвижный объект, служащий для обследуемого точкой фиксации. Центр дуги соединен с подставкой осью, вокруг которой дуга свободно вращается, что позволяет придавать ей любой наклон для исследования поля зрения в разных меридианах. Меридиан исследования определяют по диску, разделенному на градусы и расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги покрыта черной матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесены деления от 0 до 90°. В центре кривизны дуги расположена подставка для головы, где по обе стороны от центрального стержня имеются упоры для подбородка, позволяющие установить исследуемый глаз в центр дуги. Для исследования используют белые или цветные объекты, укрепленные на длинных стержнях черного цвета, хорошо сливающихся с фоном дуги периметра. Достоинствами настольного периметра являются простота в обращении и дешевизна, а недостатком – непостоянное освещение дуги и объектов, неточный контроль за фиксацией глаза. С его помощью трудно обнаружить небольшие дефекты поля зрения (скотомы). Значительно больший объем информации о периферическом зрении получают при исследовании с помощью проекционных периметров, действие которых основано на принципе проекции светового объекта на дугу или на внутреннюю поверхность полусферы Набор диафрагм и светофильтров, вмонтированных на пути светового потока, позволяет быстро и главное дозированно изменять величину, яркость и цветность объектов. В сферопериметре, кроме того, можно дозированно менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поля зрения. Устройство для последовательной регистрации результатов позволяет сократить время, необходимое для проведения исследования. У лежачих больных поле зрения исследуют с помощью портативного складного периметра. Методика периметрии. Поле зрения исследуют поочередно для каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза. Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету. Исследование на проекционных периметрах проводят в затемненной комнате. Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый глаз в центре кривизны дуги периметра против фиксационной точки. Для определения границ поля зрения на белый цвет используют объекты диаметром 3 мм, а для измерения дефектов внутри поля зрения – 1 мм. При плохом зрении можно увеличить размеры и яркость объектов. Периметрию на цвета проводят с помощью объектов диаметром 5 мм. Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по градусной шкале дуги момент, когда обследуемый констатирует появление объекта. При этом необходимо следить за тем, чтобы обследуемый не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра. Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3 см/с. |