Навыки офтальмология. Навыки офтальм. 1. наружный осмотр наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напротив
 Скачать 108.67 Kb.
|
|
Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 8-12 меридианах с интервалами 30 или 45°. Увеличение числа меридианов исследования повышает точность периметрии, но вместе с тем прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на исследование. Периметрия с помощью одного объекта позволяет дать только качественную оценку периферического зрения, довольно грубо отделяя видимые участки от невидимых. Более точную характеристику поля зрения можно получить с помощью компьютерной статической периметрии. Исследование проводят на сферопериметре двумя объектами разной величины, которые с помощью светофильтров подравнивают так, чтобы количество отраженного ими света было одинаковым. В норме границы поля зрения (изоптеры), полученные с помощью двух объектов, совпадают. Разница изоптер более чем на 5° указывает на нарушение пространственной суммации в поле зрения. Метод позволяет улавливать патологические изменения поля зрения на ранних стадиях заболевания, когда обычная периметрия не выявляет отклонений от нормы. При исследовании поля зрения на цвета следует учитывать, что при движении от периферии к центру цветной объект воспринимается различно. На крайней периферии в ахроматической зоне все цветные объекты видны примерно на одинаковом расстоянии от центра поля зрения и кажутся серыми. При движении к центру они становятся хроматичными, но сначала их цвет воспринимается неправильно. Так, красный из серого переходит в желтый, затем в оранжевый и, наконец, в красный, а синий – от серого через голубой к синему. Границами поля зрения на цвета считаются участки, где наступает правильное распознавание цвета. Раньше всего узнаются синие и желтые объекты, затем красные и зеленые. Границы нормального поля зрения на цвета подвержены выраженным индивидуальным колебаниям. В последнее время область применения периметрии на цвета все больше сужается, ее вытесняет квантитативная периметрия. Наряду с описанными методиками периметрии все шире внедряется статическая периметрия, при которой в заранее обусловленных точках поля зрения (50-100 и более) предъявляют неподвижные объекты переменной величины и яркости. Это не только повышает вероятность обнаружения дефектов поля зрения, но и позволяет судить об абсолютной и различительной световой чувствительности в различных участках сетчатки. Автоматическая периметрия. В последнее время созданы автоматические периметры, освобождающие офтальмолога от кропотливой работы и позволяющие избежать случайных результатов. Полусферический периметр управляется портативным компьютером, в который заложено несколько программ исследования. Специальные устройства в соответствии с заданной программой проецируют тестобъект в любую точку полусферы, автоматически меняя его яркость в заданных пределах. Специальное приспособление регистрирует только результаты, полученные при правильном положении неподвижного глаза. Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и удобной для их сравнения. Результаты измерений заносят на специальные стандартные бланки отдельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии кругов с интервалом между ними 10°, которые через центр поля зрения пересекает координатная сетка, обозначающая меридианы исследования. Последние наносят через 10 или 15°. Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для левого – слева; при этом височные половины поля зрения обращены кнаружи, а носовые – кнутри. На каждой схеме принято обозначать нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета. Для наглядности разницу между границами поля зрения обследуемого и нормой густо заштриховывают. Кроме того, записывают фамилию обследуемого, дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта и тип периметра. Границы нормального поля зрения в определенной степени зависят от методики исследования. На них оказывают влияние величина, яркость и удаленность объекта от глаза, яркость фона, а также контраст между объектом и фоном, скорость перемещения объекта и его цвет. Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от интеллекта обследуемого и индивидуальных особенностей строения его лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги, глубоко посаженные глаза, приспущенные верхние веки могут обусловить сужение границ поля зрения. В норме средние границы для белой метки размером 5 мм2 и периметра с радиусом дуги 33 см (333 мм) следующие: кнаружи – 90°, книзу кнаружи – 90°, книзу 60°, книзу кнутри – 50°, кнутри – 60°, кверху кнутри – 55°, кверху – 55° и кверху кнаружи – 70°. Для характеристики изменений поля зрения в динамике заболевания и статистического анализа используют суммарное обозначение размеров поля зрения, которое образуется из суммы видимых участков поля зрения, исследованного в восьми меридианах: 90 + 90 + 60 + 50 + 60 + 55 + 55 + 70 = 530°. Это значение принимают за норму. При оценке данных периметрии, особенно если отклонение от нормы невелико, следует соблюдать осторожность, а в сомнительных случаях проводить повторные исследования 10. ИССЛЕДОВАНИЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПОЛИХРОМАТИЧЕСКИХ ТАБЛИЦ Р.Б. Рабкина. Из пигментных таблиц наиболее совершенными признаны полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина, так как они позволяют установить не только вид, но и степень расстройства цветоощущения. В основе построения таблиц лежит принцип уравнения яркости и насыщенности, таблица содержит набор тестов. Каждая таблица состоит из кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков основного цвета разной насыщенности и яркости составлена цифра или фигура, которая легко различима нормальным трихроматом и не видна людям с расстройством цветоощущения, так как они не могут различать тона, и производят уравнение по насыщенности. В некоторых таблицах имеются скрытые цифры или фигуры, которые могут различать только пациенты с расстройством цветоощущения. Это повышает точность проводимого исследования и делает его более объективным. Исследование выполняют только при хорошем дневном освещении. Обследуемого усаживают спиной к свету на расстоянии 1 м от таблиц. Врач поочередно демонстрирует тесты таблицы и предлагает называть видимые знаки. Длительность экспозиции каждого теста таблицы должна составлять 1-2 с, но не более 10 с. Первые два теста правильно читают лица, как с нормальным, так и расстроенным цветоощущением. Они служат для контроля и объяснения обследуемому его задачи. Показания по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам. Анализ полученных данных позволяет определить диагноз цветовой слепоты или вид и степень цветоаномалии. К спектральным, наиболее тонким методам диагностики расстройств цветового зрения относится аномалоскопия (от греч.: anomalia – отклонение и skopeo – наблюдать, исследовать). В основе действия аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей, из которых одно постоянно освещается монохроматическими желтыми лучами с изменяемой яркостью, а другое поле, освещаемое красными и зелеными лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого. Смешивая красный и зеленый цвета, обследуемый должен получить желтый цвет, по тону и яркости соответствующий контрольному. Трихроматы легко решают эту задачу, а цветоаномалы – нет. 11. Субъективный метод определения рефракции Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при аметропии небольших степеней. Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют ее по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед левым глазом устанавливают непрозрачный экран. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу + 0,5 дптр., что позволит сразу дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией. Применив линзу 0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого. Если оно улучшилось, следовательно, у больного имеется гиперметропия, так как при эмметропии и миопии применение плюсовых стекол ухудшает зрение вследствие усиления рефракции. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно усиливают стекла с интервалом 0,5-1,0 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается. При эмметропии зрение ухудшается. Таким образом, диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалами 0,5-1,0 дптр. до того момента, когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае, так же, как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение (рисунок 4.12), так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели имеется ряд субъективных и объективных методов. Наиболее простым из них является лучистая фигура (рисунок 4.13), позволяющая не только выявить наличие астигматизма, но и ориентировочно определить положение главных меридианов. Лучистая фигура в виде таблицы или с помощью проектора предъявляется исследуемому с расстояния 5 м (лучше после коррекции сферическими линзами). Если исследуемый видит все лучи одинаковой четкости – астигматизма нет. При астигматизме два противолежащих луча или сектора видны более четко, чем остальные, что соответствует положению одного из главных меридианов. Для более точного определения астигматизма в пробную оправу перед исследуемым глазом вставляют непрозрачный экран со щелью и вращением экрана щель устанавливают в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции. После полного исследования производят запись результатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например: VisOD = 0,l скор. (–) 1,0 дптр. = 1,0; R – M 1,0 дптр; Vis OS = 0,6 с кор. (+) 2,0 дптр. = 1,0; R– Н 2,0 дптр. В данном примере острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его рефракция – миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция – гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. 12. Объективные методы определения рефракции. Скиоскопия. Скиаскопия (от греч.: skia – тень и scopeo – наблюдать, исследовать), или теневая проба — наиболее распространенный в нашей стране достаточ- но точный и простой метод определения клинической рефракции глаза. Сущность скиаскопии заключается в объективном определении дальнейшей точки ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза проходящим светом . Если при исследовании глаза проходящим светом медленно поворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то яркость свечения зрачка меняется: с одного его края появляется затемнение, которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зрачок. Только при расположении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза движения тени не наблюдается, и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление движения тени по зрачку зависит от формы офтальмоскопического зеркала и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Скиаскопию обычно проводят с расстояния 1 м, на котором располагается дальнейшая точка ясного зрения при миопии 1,0 дптр., с помощью плоского скиаскопического зеркала, дающего параллельный пучок света. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения скиаскопа, то рефракция исследуемого глаза слабее, чем миопия 1,0 дптр., эмметропия или гиперметропия. При движении тени в исследуемом глазу в противоположную сторону миопия будет больше 1,0 дптр. При миопии 1,0 дптр. движения тени не будет. Определив по движению тени ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят линзы: при миопии меньше 1,0 дптр. – положительные, при миопии больше 1,0 дптр. – отрицательные. Для этого используют две скиаскопические линейки: одну с набором положительных, другую – отрицательных линз. Постепенно усиливая оптическую силу линз, определяют, когда исчезает тень или движение ее становится неопределимым. Это означает, что рефракция исследуемого глаза в сочетании с данным стеклом равна миопии 1,0 дптр. Исходя из этого можно вычислить истинную рефракцию, сложив –1,0 дптр. с оптической силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень исчезла при использовании стекла +1,0 дптр., то рефракция исследуемого глаза будет равна (–1,0 дптр.) + 1,0 дптр. = 0, т. е. это эмметропия. Если тень исчезла со стеклом –5,0 дптр., то (–1,0 дптр.) + (–5,0 дптр.) = –6,0 дптр., т. е. имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень исчезла со стеклом + 4,0дптр., то (–1,0 дптр.) + 4,0 дптр. = +3,0 дптр., т. е. в этом случае будет гиперметропия 3,0 дптр. Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в горизонтальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии астигматизма данные будут различными, и исследование проводят раздельно для каждого меридиана. Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает после медикаментозной циклоплегии – паралича аккомодации. С этой целью проводят инсталляции 1% (детям до 6 лет – 0,1%) раствора атропина сульфата 2 раза в день в течение 3-4 дней. Если при повторных определениях рефракции в этот период она не меняется, то можно считать, что достигнута циклоплегия. При разнице скиаскопических данных в 1,0 дптр. и больше атропинизацию продолжают до 7-10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное исследование, можно применить дробную инстилляцию: закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 минут. У лиц в возрасте старше 35-40 лет во избежание провокации скрыто протекающей глаукомы медикаментозную циклоплегию используют после предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо циклоплегии можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль. Через 30 мин с интервалом 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации. 13. Коррекция астигматизма, анизометропии,пресбиопии. Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в преломляющей силе двух главных меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном – путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридианов. Цилиндрическое стекло с преломляющей силой, равной степени астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндрических и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию. При недостаточной эффективности коррекции с помощью цилиндрических стекол или плохой их переносимости назначают контактные линзы (рисунок 4.24), они способствуют устранению и неправильного астигматизма. Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях. Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью радиальной кератотомии или эксимерного лазера. Анизометропии. Очковая коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее усиливает анизейконию. При коррекции две диоптрии являются пределом разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз, и только в детском возрасте при наличии косоглазия допустимо проводить полную коррекцию анизометропии. Для коррекции |