ответы на задачи по госп.педиатрии. 1 Нефрология

• Название: 1 Нефрология
• Дата: 15.01.2021
• Размер: 394.78 Kb.
• Имя файла: ответы на задачи по госп.педиатрии.docx
• Тип: Задача; #168312
• страница: 5 из 13

Раздел 3. Пульмонология.

Задача № 1. [K001458]

Мальчик 4 месяцев. Заболел 3 дня назад с подъема температуры тела до 37,2 °С, заложенности носа, покашливания. В течение последующих двух дней отмечалась субфебрильная температура, кашель стал нарастать, сегодня появилась затруднение дыхания, со слов матери, ребенок «задыхается», отказывается пить. Мать обратилась к врачу-педиатру участковому.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился доношенным, с массой тела 3400 г, длина тела 52 см, период новорожденности протекал без особенностей, выписан под наблюдение участкового педиатра на 3 сутки после рождения. В возрасте ребенка 2 месяцев у матери пропало молоко (мать курила во время беременности и сейчас курит). Ребенок находится на искусственном вскармливании. До настоящего времени не болел. Прививается по возрасту.

Семья 5 человек, есть еще двое детей в возрасте 8-ми и 4-х лет, старший ребенок переносит лѐгкую форму острого назофарингита.

При осмотре состояние ребенка тяжѐлое за счет симптомов дыхательной недостаточности. SaO₂92%. Ребенок беспокоен, часто кашляет, кашель влажный. Отмечается одышка экспираторного типа, тахипноэ 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в легких с обеих сторон, выслушиваются редкие сухие свистящие хрипы. Визуально отмечается незначительное вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, отмечается втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа.

Живот мягкий и безболезненный при пальпации, печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул до 4 раз в день без патологических примесей. Мочится редко.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз:

0. 
   Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.
   

Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лѐгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%.

Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счѐт лихорадки и тахипноэ, снижения объѐма потребляемой жидкости из-за отказа ребѐнка пить вследствие дыхательной недостаточности (ребѐнок отказывается пить, снижен диурез).

0. 
   2. Назовите факторы риска развития заболевания и тяжелого течения болезни у данного ребѐнка.
   
1. 
   Факторы риска развития заболевания: наличие старших детей в семье, возраст до 6 месяцев, большая семья (≥ 4 человек), грудное вскармливание ≤ 2 месяцев.
   

Факторы риска развития тяжѐлого течения бронхиолита: мужской пол, курение матери во время беременности, пассивное курение, продолжающееся до настоящего времени.

3. Определите и обоснуйте тактику врача-педиатра участкового в данном случае.

0. 
   Ребѐнку показана экстренная госпитализация в ОРИТ ввиду тяжестисостояния и развития тяжѐлой ДН II (уровень SaO2 92%).
   
1. 
   
   

0. 
   4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?
   
1. 
   Обструктивный бронхит;
   

бронхиальная астма; пневмония; врождѐнные пороки развития бронхолѐгочной системы; аспирация инородного тела; аспирационная пневмония;

врождѐнные пороки сердца с одышкой, правожелудочковой сердечной недостаточностью.

0. 
   5. Назовите основные направления терапии данного заболевания.
   
1. 
   Нормализация функции внешнего дыхания.
   

При дыхательной недостаточности от II степени и выше проводится оксигенация и гидратация.

Туалет носа с отсасыванием слизи.

Кислород увлажнѐнный рекомендуется при SаО2 ≤ 92-94%.

Получение эффекта от ингаляционных бронхолитиков через 20 минут (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии.

Рекомендуется гипертонический (3%) раствор Натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер.

Задача № 2. 225 [K002804]

Мать с ребенком 3,5 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку, возникшие у сына при посещении цирка.

Ребѐнок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорождѐнности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С раннего возраста страдает атопическим дерматитом.Семейный анамнез: у отца – бронхиальная астма.

С 2 лет стал часто болеть респираторными заболеваниями, сопровождавшимися субфебрильной температурой, кашлем, одышкой.

С 3 летнего возраста приступы одышки и кашля возникали 3–4 раза в год на фоне острых респираторных инфекций, при контакте с животными, на фоне физической нагрузки.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура 36,7 °С. Кашель приступообразный, малопродуктивный, дистантные хрипы. Одышка экспираторная, с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, сухая, лѐгкий цианоз носогубного треугольника. На коже сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей в области подколенных ямок и локтевых суставов имеются участки гиперемии, лихенификации кожи, единичные папулѐзные элементы, следы расчѐсов. ЧД – 32 в минуту. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована. Грудная клетка вздута, над лѐгкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание в лѐгких проводится во все отделы, жѐсткое, с удлинѐнным выдохом, с обеих сторон выслушиваются диффузные сухие свистящие и единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 88 ударов в минуту. Паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправленияне нарушены.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л, Hb – 120 г/л, лейкоциты – 6,8×10⁹/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 28%, лимфоциты – 51%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.

В общем анализе мочи: удельный вес – 1018; прозрачная, белок – отрицательно, лейкоциты 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля прозрачные, усиление бронхо-лѐгочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней нет, средостение не изменено.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

0. 
   Бронхиальная астма атопическая, лѐгкое персистирующее течение,
   

обострение. ДН II. Атопический дерматит, детский, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, ограниченный, лѐгкий.

0. 
   2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
1. 
   Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; клинико-анамнестических данных о возникновении приступов бронхообструкции при контакте с аллергенами и воздействии неспецифических триггеров, о признаках бронхообструкции при осмотре (приступообразный кашель спастического характера, экспираторная одышка, дистантные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука, жѐсткое дыхание с удлинѐнным выдохом, масса сухих свистящих и единичные влажные хрипы в лѐгких), о наличии признаков дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, снижено соотношение ЧСС и ЧД).
   

Бронхиальная астма атопическая – так как отягощѐн аллергологический анамнез (наличие атопического дерматита), отягощѐн генеалогический анамнез по атопии (у отца бронхиальная астма).

Течение лѐгкое персистирующее – приступы возникают 3-4 раза в год, отсутствуют ночные симптомы заболевания, но снижена переносимость физической нагрузки.

Обострение астмы – так как при осмотре имеются жалобы на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; при объективном обследовании у ребѐнка выявлен бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности.

Диагноз «атопический дерматит» установлен на основании клинико-анамнестических данных: в анамнезе имеются указания на наличие атопического дерматита с раннего возраста, при осмотре выявлены изменения кожи – сухость, в области подколенных ямок и локтевых сгибов участки гиперемии, лихенификации кожи, единичные папулезные элементы, следы расчѐсов).

0. 
   3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
1. 
   Рекомендуется: исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови (к пищевым, бытовым, эпидермальным аллергенам) для выявления сенсибилизации к определенным видам аллергенов и составления рекомендаций по их элиминации; оценка воспаления дыхательных путей (уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилы в мокроте) – для подтверждения эозинофильного воспаления дыхательных путей;
   

определение сатурации О2 – для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности.

0. 
   4. Какой препарат Вы бы рекомендовали пациенту для купирования данного состояния? Укажите дозу лекарственного препарата и путь доставки.
   
1. 
   Короткодействующий β2-агонист (Сальбутамол) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (100 мкг на ингаляцию от 2 до 4 раз или 1 мл раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
   

Возможно использование комбинированного препарата (Фенотерол+Ипратропия бромид) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (10 капель раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).

0. 
   5. Определите тактику ведения пациента после купирования обострения и дайте еѐ обоснование.
   
1. 
   1.Ограничение воздействия триггеров. Элиминационные мероприятия
   

должны иметь персонифицированный характер с учѐтом вида сенсибилизации.

Ограничение воздействия на организм триггеров оказывает влияние на снижение активности болезни.

2. Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низких дозах (Будесонид, Флутиказона пропионат), симптоматическая терапия короткодействующими β2 агонистами по потребности.

ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля БА любой степени тяжести. В соответствии с клиническими рекомендациями у пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии должна назначаться монотерапия низкими дозами ИГКС.

Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст).

0. 
   Обучение пациентов (информация о симптомах заболевания, обучение правильной технике ингаляций, мониторингу симптомов астмы) – для достижения комплаентности и приверженности назначенному плану лечения.
   

0. 
   При достижении контроля – немедикаментозные методы лечения (ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
   

0. 
   Диспансерное наблюдение врача-педиатра и врача-аллерголога.
   

Задача № 3. 14 [K001459]

Мать девочки 4 лет обратилась к врачу-педиатру участковому. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел 2 дня назад, когда вечером поднялась температура тела до 38,9 °С, отмечалась незначительная заложенность носа. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП). Врач СМП диагностировал ОРИ. Дан нурофен, ребенок оставлен дома с рекомендацией обратиться к участковому педиатру.

Сегодня состояние ребѐнка ухудшилось, появились жалобы на снижение аппетита, слабость, головную боль, мышечные боли, сухой навязчивый кашель, повторный подъѐм температуры до 38,8 °С.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологические. Развитие соответственно возрасту. С 3,5 лет посещает детский сад, стала часто болеть ОРИ, дважды перенесла острый простой бронхит. Последний эпизод ОРИ два месяца назад, по поводу чего получала флемоксин солютаб. Вакцинация в соответствии с возрастом. Против пневмококковой инфекции не привита.

При осмотре врачом-педиатром участковым состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Зев рыхлый, чистый, небные миндалины гипертрофированы до II степени, налѐтов нет. При перкуссии справа в нижних отделах грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС 112 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Стул был вчера оформленный. Диурез не снижен.

Вопросы:1. Поставьте предварительный диагноз.

0. 
   Внебольничная пневмония, правосторонняя, средней степени тяжести ДН0.
   

0. 
   2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
1. 
   Диагноз «внебольничная пневмония» поставлен на основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение аппетита, слабость, головную и мышечную боль, cухой кашель; анамнеза заболевания (заболела остро, фебрильная температура сохраняется в течение 3 дней); анамнеза жизни (ребѐнок с момента начала посещения ДОУ часто болеет ОРИ), против пневмококковой инфекции не привита; на основании физикальных данных (бледность кожного покрова, повышенная температура тела, ЧД:ЧСС = 1:4, ассиметричность объективных данных: справа в нижних отделах отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы.
   

0. 
   3. Показана ли ребенку госпитализация? Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
1. 
   Госпитализация не показана, так как нет клинических (признаки осложнений), социальных (благополучная семья) и эпидемиологических (ребѐнок живет в семье) показаний. Для окончательной постановки диагноза необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Клинический анализ крови.
   

0. 
   4. Назовите и обоснуйте группу препаратов, используемых для этиотропной терапии данного заболевания. Какова доза и длительность назначения данного препарата?
   
1. 
   Препаратом выбора для этиотропной терапии являются антибиотики из группы: защищѐнные пенициллины (Амоксициллина Клавуланат), цефалоспорины 1-2 поколения, так как внебольничная пневмония у ребѐнка 4 лет, как правило, обусловлена пневмококком и ребѐнок два месяца назад уже получал антибиотик – Флемоксин солютаб (Амоксициллин). Тяжесть состояния не требует парантерального введения антибиотика, поэтому можно назначить формы выпуска для перорального приѐма (суспензия, диспергируемые таблетки).
   

Так как у ребѐнка нет факторов риска резистентности пневмококка к пенициллину, то необходимо выбрать дозу 40-50 мг/кг/сут (по Амоксициллину) внутрь в три приѐма. Препарат отменяется после трѐх дней нормальной температуры тела, но не ранее 7 дней от начала приѐма.

5. Через день получены результаты дополнительного обследования: рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции, описано наличие очагов инфильтрации cправа в S6. В клиническом анализе крови: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4,4х10¹²/л, тромбоциты 223х10⁹\л, лейкоциты 16,6х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 70%, лимфоциты 17%, моноциты - 6%, эозинофилы - 0%. СОЭ 20 мм/ч. Дайте интерпретацию результатам дополнительного обследования. Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте необходимость повторного обследования.

Результаты рентгенологического обследования соответствуют клиническим данным, характерным для правосторонней внебольничной пневмонии средней степени тяжести (инфильтрация в S6 правого лѐгкого), в клиническом анализе крови лейкоцитоз с преобладанием гранулоцитов, умеренно ускоренная СОЭ).

Диагноз окончательный «внебольничная пневмония правосторонняя, средней степени тяжести (S6 сегмент)».

При нормализации температуры тела, улучшении самочувствия, купирования дыхательных расстройств и завершения курса антибактериальной терапии повторного рентгенологического обследования и исследования показателей периферической крови не требуется.

После перенесѐнной острой пневмонии 4-летний ребѐнок должен наблюдаться врачом-педиатром в течение первых 12 мес. 1 раз в 3 месяца, лабораторные анализы, осмотр ЛОР-врачом и стоматологом - 1 раз в 6 месяцев. Затем в течение еще 4 лет активный осмотр 1 раз в 6 месяцев и по показаниям. Общеоздоровительные мероприятия. Плановая вакцинация против пневмококковой инфекции через месяц после перенесѐнного заболевания. Неспецифическая профилактика респираторных инфекций.

Задача № 4. 33 [K001927]

Вызов врача-педиатра участкового на дом к ребѐнку 4 лет.

Известно, что 2 недели назад мальчик перенѐс острую респираторную инфекцию, проводилась симптоматическая терапия. Состояние ребѐнка через 3 дня улучшилось, и мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие резко ухудшилось: повысилась температура тела до 39°С, появился сухой, навязчивый кашель, головная боль, боли в мышцах, отсутствие аппетита.

Из анамнеза известно, что ребѐнок от нормально протекавшей беременности и срочных родов. В грудном возрасте и раннем детстве ребѐнок рос и развивался соответственно возрасту. В течение 6 последних месяцев посещает детский сад, за это время 5 раз перенѐс острую респираторную инфекцию, дважды осложнѐнную бронхитом. В лечении 3 раза применялись антибиотики, последнее назначение амоксициллина 1,5 месяца назад.

При осмотре: состояние ребѐнка средней тяжести. Температура тела 39,0°С. Кожный покров чистый, бледный с сероватым оттенком, отмечается умеренный периоральный цианоз. Задняя стенка глотки гиперемирована, нѐбные миндалины гипертрофированы до II степени, гиперемированы. Пальпируются лимфатические узлы подчелюстной и шейной группы IV-V размера, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные. Носовое дыхание свободно. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

В лѐгких при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации дыхание справа в подлопаточной области резко ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД – 36 в минуту.

Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. ЧСС – 120 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускания безболезненны.

От госпитализации родители ребѐнка отказались.