ответы на задачи по госп.педиатрии. 1 Нефрология

• Название: 1 Нефрология
• Дата: 15.01.2021
• Размер: 394.78 Kb.
• Имя файла: ответы на задачи по госп.педиатрии.docx
• Тип: Задача; #168312
• страница: 7 из 13

5. Тактика дальнейшего наблюдения.

1.Профилактика респираторных инфекций(активная иммунизация противвакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением.

2. Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу и врачу-пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения.
Задача № 8. 232 [K003060]

Больной Никита Б. 3 лет поступил в стационар с жалобами матери на повышение температуры тела до 38,5–39 °С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита.

Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение недели. Наблюдался врачом-педиатром участковым с острой респираторной инфекцией. В лечении получал Парацетамол, симптоматические средства. На фоне терапии отмечена отрицательная динамика: все дни продолжал лихорадить, отказывался от еды, усилился кашель, появилась одышка. Мальчик был направлен на стационарное лечение. На фоне лечения отмечалась положительная динамика.

Однако на 3 день после нормализации температуры тела состояние резко ухудшилось: вновь стал лихорадить до 40 °С, несмотря на смену антибактериальной терапии, наросла интоксикация, отказывается от еды, усилилась одышка, дыхание стало стонущим, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании.

При осмотре: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен. Кожа бледная, умеренно влажная, чистая, цианоз носогубного треугольника, периорбитальной области. Отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. ЧДД – 58 в минуту. Перкуторно справа притупление звука вплоть до бедренной тупости, здесь же резко ослаблено дыхание, при глубоком дыхании выслушиваются немногочисленные крепитирующие хрипы. ЧСС – 134 удара в минуту. Тоны сердца ясные, тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.

В анализах:

– общий анализ крови первый: лейкоциты – 24×10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 24%; сегментоядерные – 57%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 13%;

моноциты – 3%, СОЭ – 33 мм/ч, токсигенная зернистость нейтрофилов – 57%;

– общий анализ крови второй (после ухудшения): лейкоциты – 15,5×109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 27%; сегментоядерные – 50%; эозинофилы – 5%; лимфоциты – 20%; моноциты – 8%, СОЭ – 55 мм/ч, токсигенная зернистость нейтрофилов – 57%;

– общий анализ мочи: без патологии;

– рентгенография легких при поступлении: справа в проекции средней и нижней доли определяется обширное негомогенное затемнение, корни легких неструктурные;

– рентгенография легких при ухудшении: отмечается отрицательная динамика, сохраняется инфильтрация справа, фибриноторакс, закрывающий наружную половину легких имеет вертикальную границу по внутреннему краю, косто-диафрагмальный угол не дифференцируется.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

0. 
   Внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, тяжѐлой степени, осложненная метапневмоническим плевритом, острое течение. ДН II.
   

0. 
   2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
1. 
   Диагноз «острая пневмония» установлен на основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5°С-39°С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита; физикальных изменений в лѐгких, дыхательной
   

недостаточности; рентгенологических изменений: инфильтративные изменения в лѐгких; лабораторных анализов: наличие островоспалительных изменений в гемограмме; внебольничная – ребѐнок болен в течение недели, лечился амбулаторно.

Степень тяжести уставлена на основании наличия внутрилѐгочных осложнений; наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

Наличие осложнения в виде метапневмонического плеврита определено по наличию второй волны лихорадки у ребѐнка с очагово-сливной пневмонией после кратковременной нормализации температуры тела. Лихорадка «безмикробная», так как смена антибиотиков была безрезультатна; нарастание интоксикации; появление клиники плеврита: стонущее дыхание, увеличение одышки, появление болей в правой половине грудной клетки и отставание еѐ при дыхании; резкая выраженное притупление звука и ослабление дыхания справа; снижение лейкоцитоза, но повышение СОЭ в общем анализе крови; отрицательная динамика при рентгенологическом обследовании – фибриноторакс.

Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (58 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (138 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен.

0. 
   3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
1. 
   Пациенту рекомендовано: проведение биохимического исследования (функциональные пробы печени, глюкоза, протеинограмма, электролиты крови) - наличие токсикоза, степени тяжести; бактериологического исследования мокроты (этиология заболевания), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ комплексное (наличие внелѐгочных осложнений).
   

0. 
   4. Назначьте необходимое лечение. Тактика антибактериальной терапии, оценка эффективности. Какую коррекцию в лечении необходимо произвести?
   
1. 
   1. Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии).
   

1. 
   При дегидратации обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/ (кг×ч).
   

2. 
   При фебрильной лихорадке назначение жаропонижающих средств: Парацетамола в разовой дозе 10-15 мг/кг детям или Ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг массы тела.
   

3. 
   Антибактериальная терапия:
   

0. 
   выбор антибактериального средства проводится эмпирически с учѐтом вероятного возбудителя (пневмококк). Препарат выбора: защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2, 3 поколения; путь введения – парентерально.
   

0. 
   эффективность оценивается через 36-48 часов (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации). Замена антибиотиков показана при отсутствии эффекта и/или развитии деструктивного процесса в лѐгких. Наслоение метапневмонического плеврита, как правило, не является показанием для изменения антибиотикотерапии.
   

0. 
   коррекция в терапии заключается в назначении НПВС. По показаниям, при отсутствии гнойных осложнений, могут быть назначены системные глюкокортикостероиды (метапневмонический плеврит является результатом иммунопатологического процесса).
   

5. Составьте план дальнейшего наблюдения.

1.После выздоровления от острой пневмонии ребѐнок,лечившийся на домуили выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года.

2. Дети, заболевшие в возрасте от года до 3 лет, наблюдаются врачом-педиатром участковым 1 раз в 2 месяца.

При повторной пневмонии за время «Д» наблюдения проводится консультация врача-пульмонолога, врача-иммунолога.

0. 
   Профилактические прививки разрешаются через 4 недели после выздоровления.
   

0. 
   Группа здоровья 2.
   

Задача № 9. 39 [K002336]

Ребенок 1 год 3 месяца. Мама вызвала врача-педиатра участкового в связи с жалобами на повышение температуры до 38,5ºС (сохраняющейся в течение 3-х дней), сильный мучительный сухой кашель, нарушение самочувствия.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, самочувствие нарушено (капризный, не интересуется окружающим, нет интереса к игрушкам, постоянно на руках у матери), слизистое отделяемое из носа, умеренная гиперемия зева, по задней стенке глотки стекает слизь. Втяжение межрееберных промежутков на вдохе. Перкуторно над легкими в симметричных участках звук с коробочным оттенком. Границы относительной сердечной тупости несколько сужены. При аускультации дыхание жесткое, сухие свистящие и крупно-пузырчатые влажные хрипы, удлиненый выдох. Число дыханий 48-52 в 1 минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 128 ударов в 1 минуту. Живот доступен пальпации, печень + 2 см из-под реберного края, мочеиспускание не нарушено.

0. 
   1. О поражении какой системы идет речь?
   
1. 
   Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов.
   

0. 
   2. Для какого синдрома характерны имеющиеся симптомы?
   
1. 
   Синдром бронхиальной обструкции – одышка экспираторная (удлинѐнный, затруднѐнный выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупно-пузырчатые влажные хрипы.
   

0. 
   3. Каков ведущий патогенетический механизм в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста?
   
1. 
   В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отѐк слизистой и гиперсекреция.
   

0. 
   4. Какое дыхание выслушивается над легкими у здорового ребенка данного возраста?
   
1. 
   Дыхание пуэрильное – дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания.
   

0. 
   5. Назовите особенности строения органов дыхания, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания у детей.
   
1. 
   Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани.
   

Узкий просвет бронхов.

Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие еѐ вибрацию.

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лѐгких.

Задача № 10. 255 [K003336]

Мальчик 4 лет поступил в стационар с жалобами матери на постоянный влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, затрудненное носовое дыхание.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, вторых срочных родов (ребенок от I беременности, мальчик, болеет хронической пневмонией). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм вводился своевременно. Отмечалась плохая прибавка массы тела. Масса в 1 год – 9 кг, в 2 года – 10,5 кг.

Болен с первых дней жизни, отмечалось затрудненное дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, частый приступообразный кашель. В возрасте 6 месяцев впервые диагностирована пневмония. В дальнейшем отмечались частые бронхиты, повторные пневмонии в возрасте 1,5 и 2 лет. На первом году жизни трижды перенес отит.

При поступлении масса тела 12 кг. Ребенок вялый, апатичный. Температура тела повышена до 38,4 °С. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки в виде «часовых стекол». ЧД – 32 в минуту. Перкуторно: над легкими участки притупления, преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – по правой среднеключичной линии, левая – по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент П тона над легочной артерией. ЧСС – 116 ударов в минуту. Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 4,1×10¹²/л, тромбоциты – 270,0×10⁹/л, лейкоциты – 12,4×109/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 28%, эозинофилы – 1%, моноциты – 9%, СОЭ – 16 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 60 мл, относительная плотность – 1014, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены, слизь, бактерии – в умеренном количестве.

Рентгенограмма легких: легкие вздуты, по всем легочных полям отмечаются немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудисто-интерстициального рисунка. Корни легких малоструктурны. Тень сердца смещена вправо. Куполы диафрагмы ровные. Синусы свободны.

Бронхоскопия: двусторонний диффузный гнойный эндобронхит.

Бронхография: двусторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы S 6,8,9,10 справа.

Рентгенография гайморовых пазух:двустороннее затемнение верхнечелюстныхпазух.

0. 
   1. Поставьте предварительный диагноз.
   
1. 
   Синдром Картагенера. Первичная цилиарная дискенизия, цилиндрические бронхоэктазы S 6, 8, 9, 10. Двусторонний хронический риносинусит, двусторонний диффузный гнойный эндобронхит, полное обратное расположение внутренних органов. Хронический бронхит. Дыхательная недостаточность II ст.
   

0. 
   2. Какие нарушения можно ожидать при исследовании функции внешнего дыхания у таких больных?
   
1. 
   Чаще всего выявляется нарушение внешнего дыхания по обструктивному типу, у части больных ФВД без изменений.
   

0. 
   3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения вашего диагноза?
   
1. 
   Исследование ФВД, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-ГК, посев
   

мокроты.

0. 
   4. Каковы принципы лечения заболевания?
   
1. 
   Лечение в специализированном пульмонологическом стационаре или отделении. Профилактика развития бронхоэктазов. Сохранение или восстановление нормальной лѐгочной функции. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания.
   

0. 
   5. У каких специалистов должен наблюдаться ребѐнок? Каков прогноз данного заболевания?
   
1. 
   Наблюдение у врача-педиатра, врача-пульмонолога, врача-отоларинголога, врача-сурдолога по показаниям. Прогноз при адекватной терапии обострений и профилактики осложнений и вторичных заболеваний относительно благоприятный.
   

Задача № 11. 236 [K003065]

Мальчик 11 месяцев массой 10 кг в сопровождении матери доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой детской больницы. Мать жалуется на затрудненное дыхание у ребенка, частый кашель, повышение температуры до 37,5 °С. Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел впервые. Заболевание началось 3 дня назад с повышения температуры, заложенности носа. Затем появился кашель. Лечился в поликлинике, получал Лазолван и Називин. Накануне вечером у мальчика произошло ухудшение состояния: появилась одышка, усилился кашель. Родители обратились в скорую помощь. Врачом-педиатром скорой помощи была проведена ингаляция Сальбутамола с помощью спейсера, после чего одышка несколько уменьшилась, ребенок доставлен в стационар.

Состояние ребенка врачом приемного покоя расценено как тяжелое, одышка вновь усилилась. ЧДД – 60 в минуту. Выдох шумный, слышен на расстоянии. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере. При перкуссии над легкими коробочный звук. При аускультации – жесткое дыхание, множество сухих свистящих хрипов. Были проведены рентгенографическое исследование грудной клетки и клинический анализ крови.

Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 5,1×10¹²/л, лейкоциты – 10,9×10⁹/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 18%, эозинофилы – 3%, лимфоциты

– 68%, моноциты – 9%, СОЭ – 16 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, усиление легочного рисунка, особенно в области корней лѐгких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

0. 
   1. Сформулируйте предварительный диагноз.
   
   1. 
      Острый бронхит с обструкцией.
      

0. 
   2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
   1. 
      Клинический диагноз «острый обструктивный бронхит» выставлен на основании анамнеза заболевания – заболевание началось с ОРВИ, состояние ухудшилось
      

0. 
   4 дню за счѐт нарастания бронхиальной обструкции; на основании данных объективного осмотра – признаки нарушения проходимости бронхов (учащѐнное дыхание с затруднѐнным выдохом, множество сухих свистящих хрипов при аускультации лѐгких, уменьшение одышки после применения бронхолитика), признаки вздутия лѐгких (увеличение переднезаднего размера грудной клетки, коробочный звук при перкуссии лѐгких); на основании рентгенографического исследования – усиление лѐгочного рисунка за счѐт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений, повышенная прозрачность лѐгочных полей; данных клинического анализа крови – незначительный лейкоцитоз с лимфоцитарным сдвигом, ускорение СОЭ.
   

0. 
   3. Каким бронхолитическим препаратам надо отдать предпочтение при лечении данного ребенка?
   
   1. 
      Для купирования бронхообструкции у данного ребѐнка предпочтение следует отдать β₂-агонистам короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость
      

сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс или препарату из группы М-холинолитиков – ипратропиума бромида (Атровент). Причѐм при добавлении к β₂-агонистам ипратропиума бромида достигается синергический эффект. Поэтому бывает наиболее эффективным использование фиксированной комбинации Фенотерола и ипратропиума бромида (Беродуала).

0. 
   4. Окажите неотложную помощь ребенку.
   
   1. 
      Успокоить ребѐнка.
      

Беродуал (Berodual) 10 капель растворить в 3 мл физиологического раствора

хлорида Натрия, ввести путѐм ингаляции через небулайзер. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить еще дважды через 20 минут.

Пульмикорт (Pulmicort) 0,25 мг растворить в 3 мл физиологического раствора, ввести путѐм ингаляции через небулайзер через 15-20 мин после ингаляции Беродуала.

Если эффект от вышеперечисленной терапии не наступил, то внутривенно ввести 1,3 мл 0,4% раствора Дексаметазона (Sol. Dexametasoni) из расчѐта 0,5 мг/кг и 1,7 мл 2,4% раствора Эуфиллина (Sol. Euphyllini) из расчѐта 4 мг/кг, лучше в/в капельно, предварительно растворив в 20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида.