НПВС. 1 нестероидные противовоспалительные средства (нпвс) классификация по химическому строению i. Производные салициловой кислоты
 Скачать 424.2 Kb.
|
|
. Для купирования очень сильных головных болей препарата вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в сутки. Для купирования острых болей также применяется Кетонал форте (таблетки 100 мг). Может применяться в виде свечей (100мг). Есть форма ретард (150 мг). Доза 50-150 мг. Интервалы 8-24 часа. Максимальная суточная доза 300 мг. Применение - ревматические заболевания - радикулиты Вводится внутрь и внутримышечно. Хорошо переносится. Побочные эффекты Препарат считается одним из самых безопасных «стандартных» НПВС. - небольшая частота гастроэнерологических побочных эффектов. - иногда аллергические реакции, головокружение, сонливость. - при длительном применении у групп риска вероятность нарушения функций печени и/или почек. Тиапрофеновая кислота=Сургам Время достижения пика концентрации 1,5 часа. Время полувыведения 3 часа. Дозы 200-300 мг. Интервалы 8-12 часов. Максимальная суточная доза 600 мг. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-2 (ЦОГ-2) Открыты две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 обеспечивает синтез ПГ , регулирующих физиологическую активность клеток Структурный фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток (за исключением эритроцитов), регулирует продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток. ЦОГ-2 обеспечивает синтез ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации В норме обнаруживается в большинстве тканей лишь в следовых количествах (за исключением головного мозга и коркового вещества почек), однако на фоне развития воспаления экспрессия ЦОГ-2 резко увеличивается. ЦОГ-1 локализуется в эндоплазматической сети, а ЦОГ-2 - как в эндоплазматической сети, так и в ядерной мембране (причем ЦОГ-1 и ЦОГ-2 используют различные пулы арахидоновой кислот, которые мобилизуются под влиянием различных стимулов). 15 В структуре ЦОГ-1 и ЦОГ-2 имеются различия Присутствие небольшой боковой цепи валина в ЦОГ-2 приводит к появлению новой полости (отсутствующей в ЦОГ-1), с которой взаимодействуют селективные ингибиторы ЦОГ-2. В последние годы изучается роль ЦОГ-2 1) в регуляции физиологических процессов, выходящих за рамки воспаления (эмбриогенез, репродукция) 2) некоторые формы патологии ЦНС (эпилепсия, инсульт) 3)атеросклеротическое поражение сосудов 4) злокачественные новообразования (аденоматоз, рак толстой кишки) 5) остеопороз 6)бронхиальная астма. При патологической активации клеток микроглии, выполняющие роль фагоцитирующих клеток в ЦНС, они экспрессируют ЦОГ-2. При этом ингибирование ЦОГ-2 вызывает подавление апоптоза нейронов. Это позволяет частично объяснить данные клинических исследований о том, что НПВС замедляют развитие симптомов болезни Альцгеймера. КОКСИБЫ – СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (СЕЛЕКТИВНЫЕ) ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2. Побочные эффекты со стороны ЖКТ встречаются гораздо реже. Рекомендуются: - при высоком риске желудочно-кишечных кровотечений - при приеме больших доз НПВС Целекоксиб Также эффективен как напроксен при остеоартрите и и ревматоидном артрите. Время достижения максимальной концентрации 1,7-2,1 часа. Период полувыведения 9-10,5 часов. Суточная доза 200-400 мг. Обычно дается 2 раза в день. Подвергается полному метаболизму в печени и может приниматься во время еды. Противопоказан лицам с аллергией на сульфаниламиды. Рофекоксиб Время достижения максимальной концентрации 2-3 часа. Период полувыведения 17 часов. Суточная доза 12,5-25 мг. Может применяться 1 раз в сутки. Биодоступность выше 90%. Таблетки и суспензии биоэквивалентны. Метаболизируется до неактивных продуктов, больше половины препарата выделяется с мочой в виде метаболитов. ОКСИКАМЫ - ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2. Нимесулид Высокое противовоспалительное и анальгетическое действие. Пролонгированный эффект. Биодоступность: 100. Время достижения максимальной концентрации 1,2-3,2 часа. Период полувыведения 1,8-4,7 часа. Суточная доза 100-200 мг Применение - хронически текущие ревматические заболевания - невралгии, миалгии, травматические воспаления мягких тканей, опорно-двигательного аппарата. Побочные эффекты - умеренная ульцерогенная активность - головокружение, бессоница, депрессия Мелоксикам Биодоступность: 100. 16 Время достижения максимальной концентрации 5-6 часов. Период полувыведения 20 часов. Суточная доза 7,5-15 мг. Печеночная или почечная недостаточность не нарушают фармакокинетику. Пироксикам Анальгетический эффект сильнее, чем у ибупрофена, напроксена и бутадиона Действует длительно. Период полувыведения – 36-50 часов. Время достижения пика концентрации 2-4 часа. Доза 10-40 мг. Интервалы 12-24 часа. Максимальная суточная доза 40 мг. Хорошо проникает в суставы, не повреждая хрящевой ткани. Теноксикам Время достижения пика концентрации 1-2,5 часа. Время полувыведения 72 часа. Доза 10-20 мг. Интервалы 24 часа. Максимальная суточная доза 20 мг. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ СОСТАВ - С усиленным аналгетическим и жаропонижающим действием, дополнительным спазмолитическим и др. эффектами. АНДИПАЛ Анальгин 0,25 + дибазол + папаверин + фенобарбитал по 0,02 АСКОФЕН П Ацетилсалициловая кислота 0,2 +парацетамол 0,2 кофеин 0,04 БАРАЛГИН = СПАЗМАЛГОН Анальгин 0,5 + питофенон (спазмолитик) 0,005 + фенпивериний бромид (ганглиоблокатор) 0,0001 КОЛДРЕКС Парацетамол 0,5 + фенилэфрин (мезатон) 0,05 + кофеин 0,025 + терпингидрат 0,02 + аскорбиновая кислота 0,03 ПАНАДЕИН Парацетамол 0,5 + кодеин 0,008 ПАНАДОЛ ЭКСТРА Парацетамол 0,5 + кофеин 0,065 ПАНАДОЛ БЭБИ Суспензия приятного вкуса(в 5 мл 0,1 парацетамола) ПЕНТАЛГИН Парацетамол 0,3 + анальгин 0,3 + кофеин 0,05 фенобарбитал 0,01 + кодеин фосфат 0,08 РЕОПИРИН Раствор амидопирина и бутадиона по 0,75 в ампулах по 5 мл СОЛПАДЕИН Парацетамол 0,5 + кофеин 0,03 + кодеин 0,008 ТЕРАФЛЮ Парацетамол 0,65 + псевдоэфедрин (симпатомиметик) 0,06 + хлорфенамин (Н 1 - гистаминоблокатор) 0,004 ТОМАПИРИН Ацетилсалициловая кислота 0,25 + парацетамол 0,2 + кофеин 0,05 ТОМАПИРИН С Ацетилсалициловая кислота 0,25 + парацетамол 0,2 + аскорбиновая кислота 0,3 ЦИТРАМОН П Ацетилсалициловая кислота 0,24 + парацетамол 0,18 + кофеин 0,04 + какао + лимонная кислота ЗАЛДИАР Трамал 0,0375 + парацетамол 0,325 НУРОФЕН ПЛЮС 17 Ибупрофен 0,2 + кодеин фосфат 0,0128 2. С защитным действием на слизистую желудка АРТРОТЕК Диклофенак 0,05 + мизопростол 0,2 АСПИФАТ Ацетилсалициловая кислота 0,325 + сукральфат 0,2 НИ ОДНО ИЗ НПВС НЕ ИМЕЕТ ОБЩЕГО ПРЕИМУЩЕСТВА НАД ДРУГИМИ. Выбор анальгетика для лечения болевого синдрома напрямую зависит от степени безопасности препаратов. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ Препарат Связь с белками Тmax T 1|2 % час час Аспирин 80-85 1-2 2-4 Парацетамол 50 0,5-1,5 2-4 Ибупрофен 99 1-2 1-2 Кетопрофен 99 0,5-1,5 1,6-1,9 Напроксен 99 2-3 13 Диклофенак 95 0,5-1,0 2 Индометацин 90 2-4 7 СПЕКТР ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ Препарат ЖКТ Другие системы Язва Диспепсия Кожа ЦНС Кровь Печень Почки Аспирин +++ ++++ + + + + + Парацетамол +- + - ++ ++ ++ + Ибупрофен + ++ + + + 0 0 Кетопрофен ++ ++ - + +- +- +- Диклофенак ++ ++ + + +- + +- Индометацин +++ ++++ + ++ + 0 + Напроксен ++ ++ + ++ - 0 0 Процент встречаемости побочных эффектов: +- <0,1 % + 0,1-5% ++ 5-10% +++ 10-15% ++++ 20% 0 нет эффекта - сравнимые данные отсутствуют ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА Поддержание одинаковой температуры всего тела потребовало бы неоправданных затрат энергии. Эволюция разместила В периферических частях тела (оболочка тела) - клетки и ткани, способные выполнять функции при очень разных температурах. Ядро тела составили органы, очень чувствительные к изменению режима температур. В постоянном уровне температур очень нуждаются: нейроны головного мозга гепатоциты (поддержание скорости биохимических реакций) Организм стремится поддерживать температуру оболочки тела около +35 0 С. Температуру ядра тела можно измерить, погрузив термометр - в прямую кишку - под язык (не точно) - в пищевод на уровень сердца (сложно) 18 - в наружный слуховой проход на расстоянии 2 мм от барабанной перепонки (опасно) Температуру оболочки тела измеряют на открытых участках поверхности (лоб, щеки, шея, грудь, живот, спина). В практической медицине приблизительно оценивают температуру ядра тела В подмышечной впадине, если прижать плечо к туловищу. Впадина прогревается и ее температура постепенно приближается к средней температуре тела. Именно этим, а не инерционностью ртутных термометров, вызвано требование держать термометр в подмышечной впадине не менее 10 минут. ТЕМПЕРАТУРНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ. Для сложной мыслительной творческой деятельности необходимы условия теплового комфорта. Для поддержания высокого уровня внимания – температура на 4 0 С ниже зоны комфортных ощущений. ЛИХОРАДКА Лихорадка – одно из наиболее частых и характерных проявлений инфекционных болезней. При неинфекционных заболеваниях также может наблюдаться лихорадка. У здорового человека в обычных условиях всегда повышается температура тела - после еды - после физической нагрузки - около16-18 часов Врач принимает во внимание - начало - выраженность - длительность - тип температурной кривой - сроки появления - характер органных поражений - оказывают ли препараты влияние на лихорадку и какое По выраженности повышения температуры тела - субфебрильная (не выше 37,9 0 С) - умеренная (38,0-39,0 0 С) - высокая (39,1-41,0 0 С) - гипертермическая (более 41 0 С) Как исключение описаны случаи подъема температуры до 44-45 0 С при столбняке с последующим выздоровлением. 19 ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ У новорожденных различают следующие наиболее частые причины гипертермии: - дегидратационная лихорадка (транзиторная гипертермия) - перегревание - инфекции - внутричерепные геморрагии Высокую температуру тела ребенка следует устранять, так как она может нарушить функцию как периферических органов, так и ЦНС. Особенности лихорадки у детей Незавершенность формирования гематоэнцефалического барьера в детском организме приводит к тому, что при том же заболевании повышение температуры у ребенка может быть большим, чем у взрослого. Лихорадка у детей протекает очень тяжело с изменениями в ЦНС. Педиатры используют термин «нейротоксикоз». В его основе всегда – отек мозга. У новорожденных гораздо хуже развита регуляция физической теплоотдачи, т.к. у них меньше способность к периферической вазодилятации и периферической вазоконстрикции. Поэтому отдача тепла у новорожденных осуществляется плохо, и они тяжело переносят перегревание. Hyman et al. (1973) обнаружили ранний симптом инфекционных заболеваний у новорожденных – разницу температуры живота и стопы больше, чем на 2,5 0 С, тогда как у перегретых детей эта разница не превышала 2,0 0 С. Назначение жаропонижающих рекомендуют при температуре выше 38,5 – 39 0 С. Повышение температуры тела стимулирует специфический иммунный ответ организма на всех его фазах, увеличивает образование и активность интерферона – эндогенного противовирусного вещества.. Кроме жаропонижающих: - применяют жидкости для профилактики обезвоживания, легко наступающего у ребенка с высокой температурой в связи с учащением дыхания, увеличением потоотделения - холодные обертывания (или влажные салфетки на запястья, лоб, или обтирание тела) увеличивают отдачу тепла с поверхности тела можно использовать при температуре выше 39 0 С, но при обязательном условии – хорошем кровоснабжении кожи, наличии теплых конечностей Обертывание увеличит отдачу тепла с поверхности тела, но при этом может вызывать сужение сосудов кожи и последующее ограничение отдачи тепла. Холодные обертывания категорически противопоказаны при наличии холодных бледных конечностей, так как в этом случае усугубляются нарушения микроциркуляции и может происходить их рефлекторная провокация во внутренних органах. Оптимальный жаропонижающий эффект дает обтирание губкой водой с температурой 30-32 0 С (а не комнатной температуры 20-25 0 С). Добавление спирта (40%) или уксуса (9%) не увеличивает жаропонижающее действие процедуры ЛЕЧЕНИЕ ТЕПЛОВОГО УДАРА - снижение температуры тела - восстановление жидкостного и электролитного баланса - поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем - борьба с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием - предупреждение развития почечной недостаточности 20 ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТЕРМИИ - при пребывании в холодной воде неподвижное тело окружено слоем воды, который оно уже прогрело – активные движения бессмысленны - даже при очень низких температурах не следует спешить с констатацией смерти теоретически возможно возвращение к жизни теплокровного организма при любых положительных температурах Главный патогенетический принцип лечения переохлаждения Рациональное и контролируемое согревание организма Бытовой опыт подсказывает: - поместить пациента в теплую или горячую ванну - при появлении устойчивых признаков жизни предложить алкоголь ЭТО УТЯЖЕЛЯЕТ СОСТОЯНИЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕННОГО И МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ 1) Быстрое наружное согревание ускоряет метаболизм в оболочке тела. Периферические ткани начинают активно поглощать из крови кислород, нужный мозгу и сердцу. Температура внутренних органов (в том числе и сердца) еще ниже нормальных значений и не может развить усилие, достаточное для поступления дополнительных количеств кислорода в кровь. Из сосудов оболочки тела к сердцу возвращается кровь, все еще холодная, но насыщенная неддоокисленными продуктами метаболизма, которые вызывают дезинтеграцию мозговой деятельности и окончательно нарушают работу миокарда. 2) Внутривенное вливание теплых жидкостей не решает проблемы. Причина та же – скорость метаболизма и потребность в кислороде возрастают быстрее, чем возможность его доставки. 3) Действие алкоголя Причины применения алкоголя при начинающемся переохлаждении имеют не физиологический, а психологический характер: - возникает ощущение тепла - притупляется «чувство отвращения к окружающему», которое является субъективным проявлением крайнего напряжения терморегуляторных механизмов. Алкоголь-усиливает периферическую вазодилятацию – усиление теплоотдачи - нарушает реологические свойства крови Лучшая тактика при переохлаждении - отказ от попыток быстро согреть пострадавшего - сухая одежда, укутать одеялами (открыто только лицо) Задача симптоматической терапии - восстановление жизненно важных функций: поддержание капиллярного кровотока улучшение реологических свойств крови стабилизация кислотно-основного состояния крови детоксикация десенсибилизация Для этого: - вливание водно-солевых растворов и растворов с глюкозой (2:1) коллоидные растворы не применяют, чтобы не увеличить нагрузку на сердце - по мере согревания вновь появляется дрожь (что приведет к усиленному потреблению глюкозы и к гипогликемии), но водить большие количества глюкозы нельзя – возникнет состояние гиперосмолярности, а затем – отек головного мозга. Препараты: - антиаритмические не дают эффекта - сердечные гликозиды могут вызывать стойкие (до нескольких дней) атриовентрикулярные блокады можно применять антигипоксанты (янтарная, фумаровая кислота, гутимин). |