1. Определение фармакологии. Задачи фармакологии как науки и учебной дисциплины, ее роль и место в системе здравоохранения и медицинского образования.

• Название: 1. Определение фармакологии. Задачи фармакологии как науки и учебной дисциплины, ее роль и место в системе здравоохранения и медицинского образования.
• Дата: 15.10.2021
• Размер: 1.85 Mb.
• Имя файла: 00000000000.doc
• Тип: Документы; #248528
• страница: 22 из 37

. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА 15.6.1. РВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота — это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообраз­ными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обоня­тельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и инте-рорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка (рис. 15.3). Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны нахо­дятся дофаминовые Dj-рецепторы, серотониновые 5-НТ₃-рецепторы, м-холино­рецепторы.

Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пус­ковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно. К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы данной зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных коли­чествах. Кроме того, в эксперименте показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудоч­но-кишечного тракта.

Активирующее влияние на пусковую зону оказывают также препараты напер­стянки, некоторые противобластомные средства (хлорэтиламины и др.), морфин.

К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся препа­раты термопсиса и ипекакуаны, однако чтобы вызвать рвоту, их не применя­ют (см. главу 13; 13.3). При энтеральном введении они стимулируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. Действующие вещества этих препаратов (термопсин, эметин) при всасывании оказывают и непосред­ственное возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.

Только периферическое действие оказывают меди сульфат и цинка суль­фат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их энтеральном вве­

дении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении пусковой зоны.

Своеобразно действуют алкалоиды вератрума. Они вызывают рвоту вслед­ствие стимулирующего влияния на узловатые ганглии (g. nodosum) афферентных волокон блуждающих нервов.

Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуще­ствить, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин на­ходит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного ус­ловного рефлекса на этиловый спирт.

Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и ще­лочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболева­ниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболева­ния сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Так, при укачивании (морской, воздушной болезни¹) рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в котором обнаружены м-холинорецепторы и гистамино­вые Hj-рецепторы) поступают к центру рвоты (рис. 15.4). Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон»². Их на­значают за 30—60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых ^-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холи-ноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является производное бензамида метоклопрамид (реглан, церукал). Его центральные эф­фекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые 0₂-рецепторы, а в больших дозах — и серотониновые 5-НТ₃-рецепторы. Мето­клопрамид действует избирательно; его противорвотный эффект не сопровожда­ется общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при метеоризме, дискинезии пи­щеварительного тракта. В этих случаях имеется в виду способность метоклопра-мида усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка. Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, уремии и др. (табл. 15.6), а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Из производных фенотиазина используют высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении — паркинсонизм.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту,

возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных (см. табл. 15.6). При укачивании они неэффективны.

Антагонистом дофаминовых 0₂-рецепторов является также домперидон (мо-тилиум). Он используется как противорвотное и прокинетическое средство. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Может вызывать гиперпролак-тинемию.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые 5-НТ₃-рецепторы (в ЦНС и на периферии)¹. Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с луче-

вой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Противорвотная активность отмечена также у глюкокортикоидов (дексамета-зона и др.)

21. 
    Средства, применяемые при нарушении функции желез желудка: классификация. Средства, применяемые при пониженной функции желез желудка (диагностические средства и препараты заместительной терапии). Средства, применяемые при увеличении активности кислотно-пептического фактора (язвенной болезни). Принципы терапии, классификация препаратов и их механизм действия.
    

Средства, используемые при нарушении функции желез желудка :

1. При сниженной функции желез (средства заместительной терапии): сок желудочный натуральный; пепсин; ацидинпепсин; аболин, соляная кислота разведенная.

2. При повышенной функции желез желудка:

А. Средства, снижающие секрецию: 1. М-холиноблокаторы (атропин, метацин, гастроцепин).

2. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пирилен). 3. Транквилизаторы (диазепам).

4. Н2-гистаминоблокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин). 5. Блокаторы протоновой помпы (омепразол).

Б. Антацидные ср-ва (магния окись, алюминия гидроокись, маалокс, альмагель, трисиликат магния и др. )

В. Ср-ва, предохраняющие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от кислотно-пептического воздействия и улучшающие репаративные процессы (сукралфат, де-нол, солкосерил, мизопростол и др.).

Компоненты желудочного сока: соляная кислота (продуцируется обкладочными клетками), пепсиногены (продуцируемые главными клетками) и муцин (продуцируемый добавочными клетками). При гастритах может снижаться или, соответственно, полностью отсутствовать секреция соляной к-ты (ахлоргидрия), а также может происходить снижение секреции соляной к-ты и пепсина (ахилия). При недост-ти секреции желудочного сока для улучшения переваривания пищи назначают в качестве заместительной терапии натуральный желудочный сок, пепсин, к-ту хлористоводородную разведенную.

Натуральный желудочный сок (Succus gastricus naturalis) содержит все выделяемые железами желудка ферменты, его рН варьирует от 0, 8 до 1, 2. Пр-т получают от здоровых собак (при мнимом кормлении) или лошадей. Прим-ют при недост-ти ф-ии желез желудка, ахилии, диспепсиях, гипо- и анацидных гастритах. Назн-ют пр-ат по 1 ст. л. во время или сразу после еды. ПЕПСИН (Pepsinum) - протеолитический фермент, получаемый из слизистой оболочки желудка свиней и телят. Пепсин расщепляет белки на пептиды. Он активен только при рН =1, 5-4, 0; поэтому применение его при хронических гипоацидных гастритах, осущ-ют вместе с соляной к-той. Пепсин в виде порошка назн-ют перед едой 3-4 раза в день по 0, 3-0, 5 на прием; во время еды в порошке или в 1-3% растворе соляной к-ты.

 М-холиноблокаторы пр-ты неизбир-ого действия : АТРОПИН и атропиноподобные пр-ты (ПЛАТИФИЛЛИН, МЕТАЦИН). Снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока и соляной к-ты, в большей степени уменьшают сокращения желудка, его тонус, чем влияют на секрецию желез. Побочные эффекты (тахикардия, сухость слизистых, нарушение зрения). Блокирующие преимущественно М-1-холинорецепторы желудка, в частности ПИРЕНЗЕПИН. Это трициклическое соединение, являющееся производным бензодиазепина. Переферического действия, гематоэнцефалический барьер для него непроницаем. Пр-ат назн-ют по 100-150 мг 2 раза в день. Фармакодинамика: блокирование М1-ХР парасимпатических ганглиев желудка. Кроме того пирензепин избирательно блокирует М1-ХР париетальных клеток (G-клеток), продуцирующих гастрин (самый сильный возбудитель секреции соляной кислоты). В отличие от атропина пирензепин (гастроцепин) не оказывает атропиноподобного действия на сердце, гладкую мускулатуру желудка, ЖКТ, желчного пузыря, сосудов; тормозит базальную и стимулированную пентагастрином и инсулином желудочную секрецию; оказывает цитопротекторное действие на слизистую желудка.

Ганглиоблокаторы (БЕНЗОГЕКСОНИЙ, ПИРИЛЕН, ПЕНТАМИН) понижают и общий объем желудочной секреции, и содержание соляной к-ты в желудочном соке, но не избирательность их действия на вегетативные ганглии создает массу побочных эффектов. Поэтому ганглиоблокаторы используют лишь в исключительно тяжелых случаях ЯБ.

Транквилизаторы (диазепам) также могут снижать ночную секрецию желез желудка, однако, данную подгруппу с этой целью используют редко.

Н2-гистаминоблокаторы - средства, блокирующие гистаминовые Н2 рецепторы.

Гистамин участвует в выработке соляной кислоты, под его действием резко повышается секреция соляной к-ты. Блокаторы Н2-гистаминовых рец-ров яв-ся одними из наиболее сильных из известных ЛС, тормозящих секреторную ф-цию желудка. - Н1-гистаминорецепторы, к-ые локализованы в мелких артериальных сосудах, бронхах, гладких мышцах кишечника, сердца. Ср-ва, блокирующие данные рецепторы (димедрол, тавегил и др.), устраняют эффекты гистамина на соответствующие органы. - Н2-гистаминорецепторы расположены в париетальных клетках слизистой желудка, в миометрии, а также в некоторых сосудах.

Ср-ва, блокирующие этот тип рецепторов, снижают секрецию желудочного сока. Наиболее отчетливо Н2-гистаминоблокаторы подавляют базальную и ночную секрецию. Выделяют три поколения Н2-гистаминоблокаторов: I-го поколения ЦИМЕТИДИН (гистодил, в таб. по 0, 2 и в амп. по 2 мл 10% раствора). Снижает моторную ф-ию желудка, уменьшает секрецию пепсина, объем желудочного сока и содержание в нем соляной к-ты. Продолж-ность антисекреторного д-я 6-8 часов. Эффективен при ЯБ ДПК, чем желудка. Назначают 3 раза в день после еды и 1 раз на ночь. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, слабость, тошнота, понос, запоры, редко - потеря сознания. Обладает отриц-ыми хроно-, инотропными эффектами и положительным дромотропным; угнетает активность микросомальных ферментов печени, а потому удлиняет действие снотворных, транквилизаторов, анаприлина; способствует компенсаторному освобождению гистамина, что может ухудшить состояние больных бронхиальной астмой. Недостатком яв-ся его сп-ть блок-ать андрогенные рец-ры, что ведет к олигоспермии, у мальчиков - к задержке полового развития, у взрослых - к импотенции, гинекомастии. Кроме того, данный пр-ат сп-н вызывать нейтропению, тромбоцитопению, анемию. При внезапной отмене пр-та возможен рецидив заболевания. Пр-т показан при пептических язвах желудка, кишечника, рефлюкс-эзофагите.

К II-му поколению - РАНИТИДИН (ЗАНТАК, РАНИСАН; Ranitidini hydrochloridum; в таб. по 0, 15 и 0, 3). Пр-ат по своим фармакологическим эффектам аналогичен циметидину, но свободен от антиандрогенного д-я, а также более активен (в 5-10 раз) и обладает более высокой блокирующей активностью и избирательностью действия в отношении Н2-гистаминорецепторов, нежели циметидин. Ранитидин также менее токсичен. Сущ-ют пр-ты Н-2-гистаминоблокаторы III-го поколения, в частности, фамотидин. Целесообразным яв-ся сочетание Н2-гистаминоблокаторов с М-холиноблокаторами, в частности с гастроцепином.

Ингибиторы протоновой помпы(ИПП), в частности ОМЕПРАЗОЛ (Omeprasolum; в таб. по 0, 03) – ИПП париетальных клеток, угнетает продукцию HCl в желудке. Подавление секреции HCl происходит за счет избирательного угнетения активности Н, К-аденозинтрифосфатазы протонового насоса париетальных клеток - фермента, контролирующего последний этап высвобождения секретируемой к-ты в желудок. Пр-ат угнетает ночную и стимулированную желудочную секрецию на 90-100%, то есть является одним из наиболее сильных ингибиторов желудочной секреции. Омепразол обладает также пролонгированным действием, более быстрым симптоматическим действием и способствует более скорому заживлению язв двенадцатиперстной кишки, чем ранитидин. Пр-ат показан при язвах, эрозиях ( вследствие приема НПВС, гормонов). Оказывает лечебное действие при язве двенадцатипестной кишки любого размера. Назначают по 20 мг один раз в день утром. В первые две недели приема омепразола у больных улучшается самочувствие, а у боль-ва (77%) исчезают боли. Побочные эффекты : тошнота, диарея, онемение пальцев.

АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА - основания, к-ые всту­пают в хим. р-цию с HCl желудочного сока и нейтрализуют ее. К ним относятся натрия гидрокарбонат, магния окись, магния трисиликат, алюминия гидроокись и кальция карбонат. Пр-ты различаются рядом св-в: скоростью разв-ия д-я, эффек-тью, всасыв-стью из киш-ка и способ-тью оказ-ать резорбтивное д-е, образ-ем в желудке С0₂. К быстродейств. отн-ся натрия гидрокар­бонат (NaHC0₃). Он выз-ет образ-ие в желудке С0₂. Это приводит к растяжению желудка и, кроме того, может быть причиной вто­ричного повышения отделения HCl. Действует пр-ат кратковременно. Хорошо р-рим в воде, легко аб­сорбируется и м.б. причиной системного алкалоза. К пр-ам магния отн-ся магния окись (MgO) и магния трисили­кат. Д-е разв-ся медленнее. Магния окись в 3—4 раза активнее натрия гидрокарбоната. С0₂ при применении препаратов магния не образуется. Соединения магния плохо растворимы. Небольшая их часть вса­сывается из киш-ка. Однако при патологии почек возможна гипермагниемия. При приеме в больших кол-вах соед-я магния выз-ют послаб-ее д-е. Магния трисиликат обладает – адсорбир-ми св-вами. Системного алкалоза не возн-ет. Может вызывать запор. Антацидной акт-тью обладает также кальция карбонат осажденный (СаСО_э, мел осажденный). Взаимод-е его с HCl желудочного сока приводит к образ-ю углек-ты. Из пищ-ого тракта он всас-ся незн-но и поэтому обычно сист-ого д-я не оказ-­ет. В больших дозах может вызывать гиперкальциемию и системный алкалоз. Кальция карбонат, как и препараты алюминия, иногда является причи­ной запора.

21. 
    Средства, применяемые при нарушении экскреторной функции поджелудочной железы. Принципы патогенетической терапии острого панкреатита. Бактерийные биологические препараты (пробиотики).
    

Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны кишечника секре­тин (пептид, состоящий из остатков 27 аминокислот) и в меньшей степени хо­лецистокинин. Секретин (как и холецистокинин) получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней и синтетическим путем. Применяют с диагностической целью. Вводят внутривенно.

При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии можно воспользоваться панкреатином (представляет собой порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Он является фермент­ным препаратом, содержащим преимущественно трипсин и амилазу. Применя­ют панкреатин при хроническом панкреатите, энтероколите. Назначают его пе­ред едой внутрь (препарат целесообразно запивать щелочной водой — боржо­мом и т.д.)¹.

При некоторых состояниях используют средства, угнетающие секрецию поджелудочной железы (м-холиноблокаторы), например при остром панк­реатите.

Средства, применяемые при нарушениях экскреторной функции поджелудочной железы.

При недостаточности функции поджелудочной железы для проведения заместительной терапии назначают панкреатин.

Панкреатин (порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Ферментный препарат содержит преимущественно трипсин и амилазу. Применяют при хронических панкреатитах, энтероколитах. Назначают перед едой. Препарат целесообразно запивать щелочной водой – боржоми.

Средства, угнетающие секрецию поджелудочной железы, например, при остром панкреатите – контрикал.

****Подавление секреции поджелудочной железы один из основных принципов патогенетической терапии острого и хронического панкреатита. Антисекреторную терапию назначают в первую очередь для подавления кислотообразующей функции желудка, поскольку соляная кислота - основной стимулятор синтеза секретина, который регулирует секрецию бикарбонатов и воды эпителием протоков поджелудочной железы. Таким образом, угнетение кислотопродуцирующей функции желудка приводит к снижению секреции поджелудочной железы за счет уменьшения ее объема и бикарбонатов. Известно, что секретин наряду с холецистокинином провоцирует феномен "уклонения" ферментов в кровь. Блокада секретина уменьшает не только секрецию панкреатического сока, но и инкрецию ферментов в кровь 

Длительное время в качестве антисекреторных препаратов применялись инъекционные формы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) сдерживалось отсутствием инъекционных форм препаратов или их высокой ценой. Вместе с тем ИПП в настоящее время являются наиболее мощными ингибиторами соляной кислоты, и применение этих препаратов при панкреатитах, возможно, позволило бы достичь эффекта за более короткий срок лечения. Получены данные об иммуномодулирующей активности ИПП, в частности ланзопразола, которая заключается в подавлении цитотоксического действия и хемотаксиса естественных киллеров и полиморфно-ядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. В последние годы появились сообщения об успешном применении таблетированных ИПП не только при хроническом, но и при остром панкреатите. 
Пробиотики являются активаторами роста нормальной микрофлоры и выделяют вещества, подавляющие размножение патогенных микроорганизмов.

   Наиболее известны пробиотики, в состав которых входят чистые споры бактерий Bacillus subtilis штамма IP 5832. Это препараты Бактисубтил (Hoechst Marion Roussellt, в настоящее время Aventis) и Флонивин БС(ICN). В России сходный препарат под названием Бактиспорин выпускается в НПО "Иммунопрепарат" г. Уфа. Отличием Бактиспорина является то, что он содержит лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis штамма №3Н. Новый препарпат Биоспорин сконструирован на основе ассоциации двух видов спорообразующих микроорганизмов B.subtilis 3 и B.licheniformis 31. Промышленный выпуск препарата осуществляется ЦВТП БЗ МО РФ. Биоспорин характеризуется выраженной специфической активностью в отношении Staphylococcus aureus и грибов рода Candida. Установлено, что Биоспорин наряду с выраженной избирательной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, характеризуется способностью существенно усиливать защитные реакции организма - повышать фагоцитарную активность лейкоцитов крови, индуцировать продукцию эндогенного интерферона и т.д.

   Все препараты на основе спор бактерий Bacillus subtilis имеют схожий механизм действия. Споры бацилл прорастают в вегетативную форму в тонкой кишке. Этот процесс достигает максимума в илеоцекальной области. При прорастании спор высвобождаются ферменты, способствующие расщеплению белков, жиров и углеводов, а также образуется кислая среда, препятствующая процессам гниения и росту патогенных бактерий. Кроме того, ферменты вызывают непосредственный лизис клеточных стенок протея, кишечной палочки, патогенного стафилококка. Поскольку данный штамм бацилл получен искусственным путем и не является физиологическим компонентом биоценоза кишечника, при назначении препаратов из спорообразующих микроорганизмов рекомендуется осторожность: применение их короткими курсами и при слабом эффекте от предшествующего использования бактерийных препаратов-эубиотиков.

   Более физиологично действие препарата Линекс (Lek), содержащего в качестве активных действующих веществ ацидофильные лактобактерии бактерии, бифидобактерии вида инфантис и фекальные стрептококки. Молочнокислые бактерии продуцируют молочную, уксусную и пропионовые кислоты. Создаваемая ими в кишечнике кислая среда является неблагоприятной для роста патогенных микроорганизмов. Молочнокислые бактерии участвуют в резорбции моносахаридов, стабилизируют мембраны клеток кишечного эпителия и регулируют всасываемость электролитов. Представители нормальной микрофлоры (бифидобактерии и фекальные стрептококки) способствую при этом восстановлению биоценоза кишечника.

   Энтерол (Biocodex) содержит лиофилизированные грибки Sacchoromyces boulardii. Препарат нормализует нарушенное равновесие кишечной микрофлоы, способствует выработке лимфоидными клетками слизистой кишечника секреторного Ig A. Энтерол эффективен при диареях, обусловленных приемом антибиотиков, в том числе при псевдомембранозном колите, вызываемом клостридиальной спорообразующей микрофлорой.

   Хилак (Ludwig Merkle) - жидкость, содержащая стерильный концентрат продуктов обмена симбионтов кишечной флоры, биосинтетическую молочную кислоту, короткоцепочные летучие жирные кислоты и другие компоненты. Данные биологические продукты изменяют кислотность содержимого кишечника в кислую сторону, создают неблагоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов и стимулируют рост нормальной микрофлоры, улучшают физиологические функции ЖКТ, способствуют регенерации слизистой, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишечника. Хилак показан при кишечных дисфункциях и аллергических заболеваниях, связанных с дисбактериозом кишечника, для профилактики дисбактериозов и ОКИ, возникающих при резкой смене климатических условий (диареи путешественников) и др.

   Лактулоза - синтетический дисахарид, выпускаемый под разными фирменными названиями (Нормазе, Лактофальк, Дюфалaк, Портолак и др.) также может быть отнесен к пробиотикам. Лактулоза не подвергается гидролизу в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизменном виде, где создает естественную питательную среду для роста молочнокислых бактерий, в результате чего там образуются молочная и короткоцепочные жирные кислоты, повышается кислотность и усиливается перистальтика толстого отдела кишечника. Препарат ингибирует рост сальмонелл в кишечнике, уменьшает образование азотсодержащих веществ и препятствует поглощению аммиака в толстой кишке. Лактулоза используется при хронических запорах, сальмонеллезах, нарушениях пищеварения, связанных с гнилостным процессом в результате пищевого отравления у грудных детей и детей до 10 лет, а также при печеночной энцефалопатии.

   Необычные свойства обнаружены у синтетического ингибитора протеолитических ферментов препарата ПАМБА (BYK GULDEN). ПАМБА увеличивает рост лактобацилл, бифидобактерий и кишечных палочек, одновременно снижая в протеолитическую активность протеев, псевдомонад и других микроорганизмов и усиливая макрофагальный фагоцитоз.

   Бифидогенными свойствами обладает также пантотеновая кислота (Кальция пантотенат, Пантенол), входящая в состав многих поливитаминных препаратов, или используемая в виде отдельного препарата.

21. 
    Гепатопротекторные, желчегонные (холеретики и холекинетики): классификация, примеры препаратов, механизм действия, показания к применению. ЛС, способствующие растворению желчных камней (холелитолитики). Стимуляторы детоксикационной функции печени, общая характеристика, применение.
    

Гепатопротекторные ср-ва. В-ва этой группы повышают устойчивость печени к воздействию повреж­дающих факторов, способствуют восст-нию ее ф-ций, повышают ее детоксикационные возм-ти. Гепатопротекторный эффект м. б. обуслов­лен нормализацией метаболических процессов в гепатоцитах, повышением акт-ти микросомальных ферментов, восстановлением ф-ций клет. мембран. Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом гепатите, ди­строфии и циррозе печени, токсических поражениях печени, в том числе связан­ных с алкоголизмом.

С точки зрения одной из широко предлагаемых классификаций гепатопротекторов, гепатопротекторы делятся на 5 групп:

1. 
   Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши.
   
2. 
   Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений, например, ЛИВ-52.
   
3. 
   Органопрепараты животного происхождения.
   
4. 
   Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды.
   
5. 
   Препараты разных групп: бемитил, адеметионин, кислота липоевая, урсодеоксихолевая кислота (урсосан), нестероидные анаболики (метилурацил).
   

Легален получен из плодов расторопши пятнистой, к-роесодержит ряд флавоноидов с гепатопротекторным эффектом — силибинин (силибин), силидианин и силикристин (общее название смеси этих соедине­ний «силимарин»). Наибольшей акт-тью обладает силибинин, к-ый и используют при экспериментальных исследованиях. Так, в опытах на животных было показано, что силибинин защищает печень при отравлении рядом веществ, обладающих гепатотоксичностью (парацетамол, фторотан, метотрексат, произ­водные фенотиазина). Мех-м гепатопротекторного д-я легалона связывают со стабилиза­цией мембран гепатоцитов, с его антиоксидантной акт-тью, стимуляцией синтеза белков, норм-цией обмена фосфолипидов, поддержанием запасов глутатиона в печени.

Легален является суммарным препаратом, содержащим смесь флавоноидов и экстракт плодов указанного растения. Выпускается в виде драже, капсул и эмуль­сии для приема внутрь. Биодоступность 20—50%. t_|/2 6—8 ч (для силибинина). Небольшая его часть в неизмененном виде выделяется почками, боль­шая часть — в виде конъюгатов кишечником. Иногда вызывает диарею.

Создан также препарат индивидуального флавоноида — силибинина дигидросукцината натриевая соль; предназначена для внутривенного введения при отравлении грибом бледная поганка.

К этой же группе препаратов относится адеметионин (гептрал). Является синтетическим аналогом эндогенного вещества S-аденозил-L-метионина, обнару­живаемого почти во всех тканях и жидкостях организма. Гепатопротекторный эффект связан с активацией синтеза мембранных фос­фолипидов (препарат является донатором метальных групп), а также с образова­нием из цистеина (метаболит адеметионина) глутатиона, сульфатов и таурина, обладающих детоксицирующими свойствами (схема 15.1). Кроме того, адеметионин обладает антидепрессивной активностью, активи­рует обмен моноаминов в головном мозге. Отмечено также его болеутоляющее и противовоспалительное действие. Пр-т хорошо всасывается из пищ-ного тракта. Большая его часть метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем биодос­тупность его очень низкая. Максимальная концентрация в плазме крови накап­ливается через 3—5 ч. Некоторые количества проникают в ЦНС. С белками плазмы крови адеметионин связывается в незначительной степени, t ½ 1,5-2 ч.

Большая часть препарата метаболизируется. Менее 16% выделяется в течение пер­вых 48 ч с мочой и около 23% — с экскрементами (за 72 ч). Вводят адеметионин внутрь, внутривенно и внутримышечно. Применяется при внутрипеченочном холестазе (при острых и хронических заболеваниях печени). Исследуется эффективность препарата при депрессии, де­генеративных артропатиях, миелопатии.

Гепатопротекторной акт-тью обладает также кислота липоевая (тиоктацид-600; тиоктовая кислота). Она усиливает детоксицируюшую функцию пе­чени, оказывает антиоксидантпое д-е, участвует в регуляции липилного и углеводного обмена. Применяют при заболеваниях печени (болезнь Боткина, хро­нический гепатит, цирроз печени), интоксикациях, комплексной терапии коро­нарного атеросклероза, диабетической полиневропатии. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, кожные высыпания.

Гепатопротекторный эффект отмечен и у комплексного препарата эссенциале. Он включает фосфолипиды, формирующие клеточные мембраны, полинена­сыщенные жирные кислоты и ряд витаминов. Вводят препарат внутрь и внут­ривенно.

Желчегонные средства: Желчь содержит желчные к-ты, к-ые эмульгируют в киш-ке жиры и способ-ют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Не­достаток желчи м. б. связан с нарушением ее образования в клетках пече­ни или с затруднением выхода в ДПК из желчных прото­ков. В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных ср-в.

1. Ср-ва, стим-щие образование желчи (холеретика¹, или холесекретика).

П. Ср-ва, способ-щие выведению желчи (холагога², или холекинетика).

Средства, стимулирующие образование желчи, представлены разными группами препаратов. К ним относятся: /.1. Препараты желчи Таблетки «Холензим»

2. Препараты растительного происхождения Холосас³

3. Синтетические препараты Оксафенамид (осалмид) См. химические структуры.

Все приведенные желчегонные средства повышают продукцию желчи пече­ночными клетками. Особенно сильными ее стимуляторами считают желчные кис­лоты. У холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетается также функция за­местительной терапии.

Оксафенамид способствует не только образованию, но и отделению желчи (ока­зывает спазмолитическое действие). При длительном применении вызывает по­слабляющий эффект.

В качестве желчегонных средств используют также циквалон, никодин, препараты цветков бессмертника песчаного, кукурузные рыльца и др. К средствам, способствующим выделению желчи, относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы), — м-холиноблокаторы и спазмолитики миотропного действия. Активное желчегонное средство — гормон двенадцатиперстной кишки холецистокинин (панкреозимин). Он является пептидом, состоящим из остатков 33 аминокислот. Его получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней. Используют также синтетический концевой фрагмент холецистокинина (октапептид). Холецистокинин и синтетический октапептид вызывают сокраще­ние желчного пузыря. Кроме того, они стимулируют секрецию поджелудочной железы и угнетают высвобождение хлористоводородной кислоты желудка. Применяют их с диагностической целью для суждения о сократитель­ных свойствах и содержимом желчного пузыря.

Магния сульфат, который вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинкте­ра Одди. Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите, хро­ническом холецистите. Вводят их внутрь, кроме холецистокинина, который пред­назначен для внутривенных инъекций.

ЛС, способствующие растворению желчных камней (холелитолитики). Известны отдельные ЛС, к-ые могут вызывать раство­рение в желчном пузыре небольших холестериновых камней (содержащих солей кальция менее 4%). Таким св-вом обладают естественные желчные к-ты хенодезоксихолевая (хенодиол, хенофалк) и урсодезоксихолевая (урсоди-ол, урсофалк). Применение приводит к уменьшению концентрации холесте­рина в желчи. Для хенодезоксихолевой к-ты это связано с угнетением синте­за холестерина в гепатоцитах. Урсодезоксихолевая к-та понижает всасывание эндогенного и экзогенного холестерина в киш-ке, а также подавляет продук­цию холестерина в печени. Возникающее под влиянием пр-тов снижение в желчи уровня холестерина уменьшает вероятность образования холестериновых камней в желчном пузыре. Вместе с тем изменение соотношения между содержа­нием в желчи холестерина и желчных кислот спос-ет постепенному раство­рению холестериновых камней. Указанные холелитолитические ср-ва эффективны только у части больных при длительном применении (1 год и более). Вводят их внутрь. Из неблагопри­ятных влияний отмечаются диарея, повышение в крови уровня аминотрансферазы, кожный зуд и др. Побочные эффекты чаще вызывает хенодезоксихолевая кислота. Поэтому целесообразнее применять урсодезоксихолевую к-ту, но это более дорогой препарат. Иногда комбинируют обе желчные к-ты. По­мимо использования этих веществ для растворения холестериновых камней, ур­содезоксихолевую кислоту назначают также при билиарном циррозе печени².

21. 
    Слабительные средства: классификация, механизм действия, показания и правила назначения препаратов. Антидиарейные средства.
    

Классификация: I. Неорганические вещества Солевые слабительные Магния сульфат

Натрия сульфат II. Органические средства: 1. Растительного происхождения а) Растительные маслаМасло касторовое б) Препараты, содержащие антрагликозидыЭкстракт крушины жидкий (сухой) Таблетки ревеня Настой листьев сены 2. Синтетические средства Фенолфталеин Изафенин

Солевые слабительные магния сульфат и натрия сульфат в ЖКТ диссоциируют с образованием ионов, к-ые плохо всас-­ся (Mg²⁺, S0₄²). Происходит повышение осмотического давления в просвете ки­ш-ка, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищ-ых соков. Объем содержимого киш-ка увел-ся, что приводит к возбужде­нию механорецепторов. При этом перистальтика киш-ка усил-ся. Д-ют солевые слабительные на протяжении всего киш-ка. Прим-ют солевые слабительные при остро наступающем запоре, а также при отравлениях хим. в-вами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее д-е наступает через 4—6 ч. Для ускорения эф­фекта солевые слабительные запивают 1—2 стаканами воды. - Объем кишечника увеличивают также полимерные препараты полиэтилен-гликоля (форлакс, транзипег). Эти соединения, с высокой молекулярной мас­сой, не абсорбируются. Они способны набухать и удерживать значительные ко­личества воды. Содержимое кишечника при этом увеличивается что приводит к усилению перистальтики и послабляющему действию. Эффект наступает через 24-48 ч. - На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получае­мое из семян растения клещевины (Ricinuscommunis). В ДПК под влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота. Последняя раздражает рецепторы киш-ка и, по-видимому, нарушает транс­порт ионов, задерживает всасывание воды. Это ведет к повышению моторики киш-ка и ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2—6 ч. При­меняют масло касторовое при остро возникающем запоре. Противопоказано его использование при отравлении жирорастворимыми соединениями. - Большое практическое значение имеют слабительные, действующие преиму­щественно на толстую кишку (препараты, содержащие антрагликозиды, фенол­фталеин, изафенин). Основное показание к применению таких препаратов — хро­нический запор. - Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды (состоят из Сахаров и производных антрацена, например эмодина, хризофановой кислоты), применяют препараты коры крушины (из коры крушины ольховидной — FrangulaalnusMill.), корня ревеня (из корневища ревеня тангутского — Rheumpalmatum), листьев сенны (foliumSennae). Д-щие начала этих пр-тов час­тично всас-ся в тонкой кишке и выд-ся в толстой, а частично освобож­даются непосред-но в толстой кишке под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образ-ния толстой кишки, а также задерживая вса­сывание электролитов и воды, производные антрацена усиливают его перисталь­тику. Послабляющее д-е наступает через 8—12 ч. Обычно такие пр-ты дают перед сном; эффект наступает на следующий день. При хроническом запоре применяют также синтетические ср-ва фенол­фталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан). Фенолфталеин всасывается в тонкой кишке и затем выделяется в толстой, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования и, по-видимому, задерживает абсорбцию электролитов и воды. Послабляющий эффект развивает­ся через 6—8 ч. Фенолфталеин хорошо переносится. Однако следует учитывать, что при длительном применении препарат кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. - Слабительный эффект изафенина связан с высвобождением в кишечнике диоксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия фенолфталеи­ну, но менее токсичен. - К синтетич. пр-там отн-ся также гутталакс (натрий пикосульфат). В-во не абсорбируется из пищ-ного тракта. В толстом киш-ке превращается в дифенол. Он оказывает стимулирующее влияние на рецепторы кишечника и повы­шает его перистальтику. Эффект развивается через 6—12 ч. При длительном применении слабительных средств к ним может развиваться привыкание. В этом случае приходится чередовать различные препараты. Послабляющим влиянием обладают также химически инертные жидкие мас­ла, например масло вазелиновое. К ср-вам, размягчающим содержимое толстой кишки и увеличивающим его объем, отн-ся синтетические дисахариды (лактулоза, сорбитол). В тонкой кишке они практически не всасываются. В толстой кишке под влия­нием бактерий метаболизируются с образованием органич-х к-т, к-ые не всас-ся и создают повыш-ное осмот. давление, что при­водит к увел. объема содержимого толстой кишки и соответственно к повышению его перистальтики. Нередко используют свечи глицериновые. Они оказывают раздражающее действие на слизистую обо­лочку и стимулируют сокращения прямой кишки. Эффект развивается через 15—30 мин.

­Противодиарейные средства
Действие препарата Действующее вещество Препараты Лек. Формы Режим дозирования
I. Обволакивающее, адсорбирующее и противовоспалительное Аттапульгит, Висмута субсалицилат, Каопектат, Неоинтестопан, Десмол

II. Вяжущее, спазмолитическое и адсорбирующее Этакридин+таннина альбуминат, Таннакомп
III. Снижение тонуса и моторики ЖКТ Лоперамид Иммодиум Лоперамид Лопедиум

IV. Биологического происхождения Леофилизированная Saccaramyces boulardii Энтерол Капсулы 1капс - 1-2 р/с
V. Адсорбенты для приема внутрь Монокомпонентные: Комбинированные: Активированный уголь Поливидон Энтеродез Каопектат Порошок Таблетки 1ч.л. порошка на 100мл кипячен. воды 1-3 р/с в теч. 2-7 дней н.д.2т,далее п.к.ж.с. по 2т м.с.д. 12т
VI. Противомикробные местного действия Нифуроксазид Тилихинол + тилихинол Н-додецил сульфат + тилброхинол Диастат Эрсефурил Интетрикс Капсулы Капсулы Капсулы 1капс - 4 р/с 1капс - 4 р/с О.К.И.:2к 3р/с во время еды в теч.5-6дн

Обычно применяют лекарства, позволяющие устранить причину возникновения диареи. При инфекционной диарее назначают антибиотики или другие антибактериальные средства. При диарее, связанной с нарушением функций пищеварительного тракта, используют средства, улучшающие процесс пищеварения (пищеварительные ферменты), или адсорбирующие и вяжущие препараты (на основе высокоочищенных природных глин, настои и отвары из листьев и кожуры плодов граната, коры дуба, листьев и плодов ежевики, травы зверобоя, плодов черники и черемухи, листьев и кожуры грецкого ореха), а также средства, способствующие сгущению каловых масс. Для снижения тонуса и повышенной двигательной активности кишечника могут назначаться упоминавшиеся выше холинолитики (из группы атропина) или другиеспазмолитические средства.

Специфическим средством лечения острой и хронической диареи является лоперамид (например, препарат Лопедиум). Он угнетает перистальтику, связываясь с так называемыми опиоидными рецепторами кишечника. Возбуждение этих рецепторов повышает тонус сфинктера и “запирает” кишечник – вот почему вызывают запоры наркотические анальгетики.

21. 
    Лекарственные средства, влияющие на процессы гемостаза: классификация. Антиагреганты, антикоагулянты, повышающих свертываемость крови, антифибринолитики: механизм действия, примеры препаратов, показания к применению. Кровоостанавливающие фитопрепараты.
    

ЛС влияющие на процессы гемостаза

Классификация

I Средства применяемые для профилактики и лечения тромбоза

1. 
   Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов( антиагреганты)
   
2. 
   Средства, понижающие свертывание крови(антикоагулянты)
   
3. 
   3.Фибринолитические средства(тромболитические)
   

II Средства, способствующие остановке кровотечений(гемостатики)

1. 
   Средства,повышающие свертывание крови
   

а) для местного применения

б) системного действия

2. 
   Антифибринолитические
   

Антиагреганты тормозят адгезию, агрегацию тромбоцитов, формирование тромбоцитарного тромба, а также секрецию тромбоцитами биологически активных веществ.

Антиагреганты классифицируют на следующие группы:

1. 
   Блокаторы рецепторов на тромбоцитах;( Тиклопидин, клопидогрел,танкан ,абциксимаб)
   

• 
  рецепторов АДФ — тиклопидин, клопидогрел;
  

• 
  рецепторов ФАТ — кетотифен (также блокирует освобождение гистамина и его H₁-рецепторы), препараты гинкго двулопастного (танакан, кадсуренон);
  

• 
  ₂-адренорецепторов — -адреноблокаторы;
  

• 
  рецепторов серотонина — кетансерин;
  

• 
  гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa — моноклональные антитела, циклические пептиды, вещества непептидной природы.
  

2. 
   Ингибиторы синтеза тромбоксана A₂( Кислота ацетилсалициловая)
   
3. 
   Средства, повышающие содержание аденозина и цАМФ в тромбоцитах.( Дипиридамол,пентоксифилин)