1. Определение фармакологии. Задачи фармакологии как науки и учебной дисциплины, ее роль и место в системе здравоохранения и медицинского образования.
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
Классификация: 1)Бифениловые производные тетразола (ЛОЗАРТАН, ИРБЕСАРТАН , КАНДЕСАРТАНА ЦИЛЕКСЕТИЛ) 2) Небифениловые производные тетразола (ТЕЛМИСАРТАН) 3) Небифениловые нететразолы (ЭПРОСАРТАН) 4) Негетероциклические производные (ВАЛСАРТАН) Побочные эффекты при их применении встречаются с такой же частотой, как при использовании плацебо. Иногда в процессе лечения возникают головная боль, головокружение, общая слабость, анемия. Сухой кашель появляется только у 3 % больных. После прекращения терапии не наступает синдром отдачи, хотя в крови возрастает содержание ангиотензина И. Развитию синдрома отдачи препятствует длительное действие препаратов или их метаболитов. Противопоказания к назначению — индивидуальная гиперчувствительность, артериальная гипотензия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, гиперкалиемия, обструкция желчевыводящих путей, нефрогенная анемия, второй и третий триместры беременности, грудное вскармливание. Отсутствуют доказательства безопасности блокаторов рецепторов ангиотензина II при двухстороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки. Гиполипидемические (антиатеросклеротические) средства, классификация, примеры препаратов, механизм действия и применение. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Антиатеросклеротические средства разделены на пять основных групп. Это разделение несколько условно и связано с преимущественным воздействием веществ на отдельные этапы обмена холестерина. 1. Средства, снижающие всасывание холестерина и желчных кислот из кишечника ("секвестранты" желчных кислот): - холестирамин (квестран, колестипол); - хьюаровая смола (гуарем). 2. Средства, влияющие на транспорт холестерина: - никотиновая кислота. 3. Ингибиторы синтеза холестерина в печени: - ловастатин (мевакор, мевинакор, правастатин, синвастин, флувастатин); - фибраты (клофибрат, безафибрат, фенофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат). 4. Средства, влияющие на катаболизм и выведение холестерина: - липостабил. 5. Разные гиполипидемические препараты (пробукол, полиненасыщенные жирные кислоты, комбинированные средства). ХОЛЕСТИРАМИН (Cholestyraminum; порошок по 500, 0). Назначают по одной чайной ложке два раза в день. Данный препарат представляет собой анионнобменную смолу, образующую в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами, что увеличивает выведение последних из организма и приводит к уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Препарат снижает содержание в крови ЛПНП и триглицеридов. При приеме данного препарата отмечается снижение проявлений хронических заболеваний печени (снижение кожного зуда и желтухи). Препарат назначают в больших дозах, 12-16 г в сутки. При длительном приеме холестирамина в такой дозе наблюдается снижение уровня холестерина ЛПНП на 10-20% и повышение уровня холестерина в ЛПВП на 3-8% Побочные эффекты : тошнота, рвота, запоры, дефицит жирорастворимых витаминов. НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (Acidum nicotinici; таблетки по 0, 1, порошки по 0, 5). Назначают по три раза в день, постоянно увеличивая дозу до 4-6 граммов в сутки. Используют также препараты ниацин, витамин РР. В больших дозах препарат снижает содержание триглицеридов и ЛПНП в крови, так как никотиновая кислота снижает продукцию ЛПОНП в печени. Последнее ведет к снижению концентрации "дочерних" ЛПНП. Помимо этого под действием препарата угнетается липолиз жира. Вследствие активации липопротеидлипазы никотиновая кислота повышает транспорт триглицеридов в жировую ткань. Препарат активирует фибринолиз, оказывает вазодилатирующий эффект. В дозе 3-6 г/сутки препарат снижает уровень холестерина ЛПНП на 20-33%, триглицеридов на 20-40%. ЛОВАСТАТИН (Lovastatinum; таблетки по 10, 20, 30, 40 мг), наиболее современный препарат, которому отдается предпочтение в развитых странах (США). ФИБРАТЫ (выпускаются в капсулах по 0, 25; 0, 5) назначаются три раза в день по 2-3 капсулы после еды. Механизм действия производных фибриковой кислоты : - снижение биосинтеза триглицеридов в печени; - торможение синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты); - повышение активности липопротеидлипазы (фибраты); - гипокоагулирующее действие; - усиление фибринолитической активности крови; - снижение агрегационной активности тромбоцитов. Препараты подгруппы ловастатина приводят к снижению общего холестерина на 30%, холестерина ЛПНП на 40%, а у некоторых больных повышают уровень холестерина на 10%. Фибраты второго поколения (безафибрат, фенофибрат), ведут к падению уровня холестерина в ЛПНП на 18-28%. Побочные эффекты ловастатина: - диспепсические расстройства (метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боли в животе, сухость во рту, нарушение вкуса). Реже : кожные сыпи, зуд, головокружение, бессонница, повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Побочные эффекты фибратов : - диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии); - падение гемоглобина; - лейкопения; - выпадение волос. ЛИПОСТАБИЛ (Lipostabilum; амп. по 5 мл и капсулы) - официнальный препарат, назначается по 5-20 мл в вену медленно. Представляет собой комплекс эссенциальных фосфолипидов растительного происхождения с преобладанием ненасыщенных жирных кислот (линолевой и олеиновой). Механизм действия: - повышение способности ЛПВП переносить холестерин; - повышается мобилизация холестерина из сосудистой стенки в печень для метаболизма и выведения с желчью; - антиоксидантное действие; - антиагрегационный эффект. Данному препарату свойственно отсутствие каких-либо побочных эффектов. В комплексной терапии больных атеросклерозом используются париноидные антиоксиданты (пробукол, лорелко), а также экстракорпоральные методы снижения уровня холестерина, ЛПНП и триглицеридов. С этой целью применяют гемосорбцию, плазмоферез и иммуноэлектрофорез, энтеросорбцию. Назначают все указанные гиполипидемические препараты при выраженном атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов, при гиперлипопротеидемии (повышение уровня холестерина выше 250 мг/дл), больным со стенокардией, после инфаркта миокарда, инсульта, больным сахарным диабетом. Мочегонные средства: классификация, механизмы действия отдельных групп, показания к применению. Препараты растительного происхождения. Лекарственные средства, способствующие выведению мочевых конкрементов (уролитики). Помощь при приступе почечной колики Мочегонные средства (диуретики), оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и диурез. Они находят применение для лечения отеков, артериальной гипертензии, ускорения элиминации ядов при отравлениях. Выделяют: А) диуретики, преимущественно повышающие фильтрацию в клубочках, — диметилксантины (Теофиллин, блокируя A1-рецепторы аденозина, устраняет их тормозящее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ. В больших дозах теофиллин, ингибируя изоферменты фосфодиэстеразы III, IV и V, задерживает инактивацию циклических нуклеотидов. Таким образом, при применении эуфиллина в клетках возрастает уровень цАМФ).; Б) диуретики, подавляющие реабсорбцию в проксимальных извитых канальцах — ингибиторы карбоангидразы (Карбоангидраза ускоряет в 1000 раз реакции гидратации и дегидратации угольной кислоты. В щеточной каемке апикальной мембраны проксимальных канальцев функционирует изофермент II карбоангидразы, в цитоплазме находится изофермент IV. ДИАКАРБ (АЦЕТАЗОЛАМИД, ДИАМОКС, ФОНУРИТ) с помощью сульфонамидной группы ингибирует цинксодержащий активный центр карбоангидразы различных тканей); в петле нефрона — осмотические диуретики (Осмотические диуретики являются высокополярными веществами (маннит, мочевина, изосорбид, глицерин). В медицинской практике используют несколько препаратов: МАННИТ (МАННИТОЛ), МОЧЕВИНА (КАРБАМИД) Шестиатомный спирт маннит не проникает через гистогематические барьеры (за исключением гломерулярного фильтра), мочевина обладает слабой способностью поступать в интерстициальную жидкость. При введении маннита и мочевины в вену значительно возрастает осмотическое давление крови, что вызывает переход воды из клеток в кровь. Объем циркулирующей крови (ОЦК) вначале увеличивается, но затем по мере развития мочегонного эффекта снижается. Осмотические диуретики уменьшают вязкость крови, стимулируют секрецию предсердного натрийуретического пептида. В качестве мочегонного средства используют гидруретик маннит. Он улучшает кровоснабжение почек, стимулируя образование сосудорасширяющих факторов — простагландина E2 и простациклина в эндотелии почечной артерии) в толстом сегменте восходящего колена петли нефрона — сильнодействующие диуретики (ингибиторы симпорта Na+ — К+ — 2Сl-); (Сильнодействующие диуретики оказывают мощный и непродолжительный мочегонный эффект. По силе мочегонного действия их можно расположить в следующем порядке: буметанид > пиретанид > торасемид > фуросемид. Сильнодействующие диуретики подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах при участии транспортера органических анионов III типа, поступают в первичную мочу и с ее током достигают толстого сегмента восходящего колена петли нефрона. Здесь в апикальной мембране нефроцитов они ингибируют симпорт Na+ — К+ — 2Сl-, блокируя участок связывания Сl- на белке-симпортере. В просвете восходящего колена петли под влиянием сильнодействующих диуретиков уменьшается положительный потенциал, вызываемый в норме циклическим транспортом ионов калия. Это стимулирует выведение ионов магния и кальция. Развивается выраженная гипомагниемия. Потерю кальция компенсирует его реабсорбция в дистальных извитых канальцах.) в дистальных извитых канальцах — тиазиды, тиазидоподобные диуретики (ингибиторы симпорта Na+ — Сl-) (Наиболее популярное средство группы тиазидов — производное бензотиадиазина с сульфонамидной группой ГИДРОХЛОРТИАЗИД (ГИПОТИАЗИД, ДИХЛОТИАЗИД, ЭЗИДРЕКС). Гидрохлортиазид является слабой кислотой и подобно сильнодействующим диуретикам подвергается секреции в проксимальных извитых канальцах (с помощью транспортера органических анионов 1 типа). С током первичной мочи он достигает начальных отделов дистальных извитых канальцев. Подавляет в их апикальной мембране симпорт Na+ — Сl-, присоединяясь к участку связывания Сl- на белке-симпортере. Умеренно ингибирует карбоангидразу проксимальных извитых канальцев, нарушает биоэнергетику почек, тормозит транспорт жирных кислот из крови в нефроциты.); в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках — калийсберегающие диуретики (Калийсберегающие диуретики, нарушая реабсорбцию Na+, препятствуют деполяризации апикальной мембраны главных нефроцитов, что ведет к задержке К+ в крови. Диуретики также уменьшают секрецию Н+ протонной АТФ-азой вставочных нефроцитов. Мочегонный эффект калийсберегающих средств слабый, так как в дистальных отделах нефрона реабсорбируется небольшое количество Na+. Препараты увеличивают экскретируемую фракцию Na+ только до 3 — 5 %, умеренно повышают выведение Сl-, сохраняют в организме К+, Н+ и Mg2+, мало изменяют кровоток в почках и фильтрацию. Калийсберегающие диуретики при назначении совместно с сильнодействующими диуретиками и тиазидами устраняют компенсаторное усиление реабсорбции Na+ в дистальных отделах нефрона, а также устраняют гипокалиемию. Препараты этой группы разделяют на антагонисты альдостерона и блокаторы натриевых каналов. Антагонисты альдостерона Наиболее часто используют антагонист альдостерона стероидной структуры СПИРОНОЛАКТОН (ВЕРОШПИРОН). Этот препарат по конкурентному принципу связывается с рецепторами минералокортикоидов в нефроцитах5. Комплекс «спиронолактон-рецептор» не обладает биологической активностью и не повышает синтез АИБ. Блокаторы натриевых каналов Прямые блокаторы натриевых каналов апикальной мембраны главных клеток имеют нестероидную структуру:ТРИАМТЕРЕН (ДАЙТЕК, ДИРЕНИУМ, ПТЕРОФЕН), АМИЛОРИД (МИДАМОР). КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру мочегонного эффекта: А) гидруретики, вызывающие преимущественно водный диурез, — осмотические диуретики; Б) салуретики, первично тормозящие реабсорбцию ионов, — ингибиторы карбоангидразы, в) сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики. По локализации мочегонного действия в нефроне: А) диуретики, преимущественно повышающие фильтрацию в клубочках, — диметилксантины; диуретики, подавляющие реабсорбцию б) в проксимальных извитых канальцах — ингибиторы карбоангидразы; в) в петле нефрона — осмотические диуретики; г) в толстом сегменте восходящего колена петли нефрона — сильнодействующие диуретики (ингибиторы симпорта Na+ — К+ — 2Сl-); д) в дистальных извитых канальцах — тиазиды, тиазидоподобные диуретики (ингибиторы симпорта Na+ — Сl-); е) в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках — калийсберегающие диуретики. По силе мочегонного действия (в скобках указана экскретируемая фракция ионов натрия): А) сильные диуретики — сильнодействующие диуретики (15 — 25 %); Б) диуретики средней силы — осмотические диуретики (5 — 8 %), тиазиды, тиазидоподобные диуретики (5 — 10 %); В) слабые диуретики — диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики (3 — 5 %). По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия: А) диуретики, вызывающие быстрый и непродолжительный мочегонный эффект, — осмотические и сильнодействующие диуретики; Б) диуретики средней скорости и продолжительности действия — диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид); В) диуретики с отсроченным и продолжительным мочегонным эффектом — тиазидоподобные диуретики, калийсберегающие диуретики (спиронолактон). По влиянию на кислотно-основное равновесие крови: А) диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз, — ингибиторы карбоангидразы, аммония хлорид; Б) диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз, — калийсберегающие диуретики; В) диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз, — сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики. По влиянию на экскрецию ионов калия: А) сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1) — ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, тиазидоподобные диуретики; Б) средние калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,75) — сильнодействующие диуретики; В) малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,25) — осмотические диуретики; калийсберегающие диуретики. По влиянию на экскрецию ионов кальция: А) диуретики, повышающие экскрецию Са2+, — сильнодействующие диуретики; Б ) диуретики, снижающие экскрецию Са2+, — тиазиды, тиазидоподобные диуретики. Противокашлевые средства: классификация, механизм действия, правила применения, возможные побочные эффекты. Отхаркивающие средства: классификация, механизм действия, показания к назначению и правила применения. ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА Классификация: 1. Средства центрального действия. А. Опиоидные (наркотические) препараты(кодеин, этилморфина гидрохлорид). Б. Неопиоидные (ненаркотические) препараты (глауцина гидрохлорид, тусупрекс). 2. Средства периферического действия(либексин) . Наиболее широкое распространение в практической медицине получили препараты центрального действия, угнетающие центральные звенья кашлево-го рефлекса, локализованные в продолговатом мозге. К этой группе относятся хорошо известный кодеин, а также этилморфина гидрохлорид. Кодеин (метилморфин) является алкалоидом опия фенантренового ряда (группа морфина). Относится к агонистам опиоидных рецепторов. Обладает выраженной противокашлевой активностью. Кроме того, он оказывает слабое болеутоляющее действие. В терапевтических дозах не угнетает дыхательный центр или это влияние выражено в незначительной степени. При систематическом использовании препарата возможен такой побочный эффект, как запор. Длительное применение кодеина сопровождается развитием привыкания и в некоторых случаях лекарственной зависимости (психической и физической). В качестве препаратов выпускают кодеин (основание) и кодеина фосфат. Кроме того, кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстуры Бехтерева (содержит настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин с отхаркивающими средствами — натрия гидрокарбонатом и терпингидратом) и др. К этой группе веществ относится также этилморфина гидрохлорид (дионин), получаемый синтетическим путем из морфина. Является агонистом опиоидных рецепторов. По влиянию на кашлевой центр этилморфина гидрохлорид аналогичен кодеину, но несколько более активен. Этилморфина гидрохлорид оказывает также раздражающее действие, которое сменяется анестезией. Благодаря этим эффектам он иногда применяется в офтальмологии при лечении кератита и ряда других заболеваний глаз. Сильным противокашлевым эффектом обладают опиоидные анальгетики (морфина гидрохлорид и др.). Однако они вызывают угнетение центра дыхания. Кроме того, эти препараты более опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их можно использовать лишь эпизодически при неэффективности кодеина и других противокашлевых веществ. Существует ряд препаратов, более избирательно угнетающих кашлевой центр и не вызывающих лекарственной зависимости - неопиоидными (ненаркотическими) противокашлевыми средствами (глауцина гидрохлорид (глаувент), окселадина цитрат (тусупрекс)). Глауцин является алкалоидом растительного происхождения, тусупрекс получен синтетическим путем. Переносятся препараты хорошо. Глауцин может вызывать головокружение, тошноту. К противокашлевым средствам периферического действия относится либексин. Механизм его действия связывают с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также с некоторыми бронхолитическими свойствами. На ЦНС он не влияет. Лекарственная зависимость к либексину не развивается. Таким образом, и либексин относится к неопиоидным (ненаркотическим) противокашлевым средствам. При сухости слизистой оболочки бронхов, вязком и густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета. С этой целью назначают отхаркивающие средства, в том числе ингаляции аэрозолей щелочных жидкостей3. |