Сестринский уход при сахарном диабете диплом. 1 Определение заболевания, этиология и факторы риска
 Скачать 131.13 Kb.
|
|
Глава ІI. Особенности ухода за больными 2.1. Лечение. Основной и обязательный принцип лечения сахарного диабета – максимальная компенсация нарушенных обменных процессов, о чем можно судить по нормализации содержания сахара в крови и исчезновению его из мочи (ликвидация глюкозурии). Главные методы лечения больных сахарным диабетом – диетотерапия, инсулинотерапия и назначение сахароснижающих пероральных средств (сульфаниламиды, бигуаниды). Лечение инсулином и сахароснижающими препаратами бесплатное. Диета является обязательным видом терапии всех клинических форм сахарного диабета. Как самостоятельный метод лечения (то есть лечение только с помощью диеты) диетотерапия применяется лишь при легкой форме сахарного диабета. Составляется диета, как правило, индивидуально, но диабетические столы (диета №9) должны обеспечивать нормальное соотношение белков (16%), жиров (24%) и углеводов (60%) в пище. При расчете диеты следует исходить не из истинной массы тела больного, а из того, которую он должен был бы иметь соответственно росту и возрасту. Энергетическая ценность пищи колеблется от 2 800 ккал (11 790 кДж) для больных при нетяжелой физической и умственной работе, до 4 200 ккал (17 581 кДж) при тяжелой работе. Белки должны быть полноценными, преимущественно животными. Разнообразие питания обеспечивается включением овощных блюд с низким содержанием углеводов, но богатых витаминами. Во избежание резких колебаний содержания сахара в крови питание больных диабетом должно быть дробным, не менее 4 раз в день (желательно 6 раз). Частота приемов пищи зависит также от числа инъекций инсулина. Инсулинотерапия проводится больным инсулинозависимыми формами сахарного диабета. Различают препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия. К препаратам короткого действия относятся обычный (простой) инсулин со сроком действия 4-6 ч и свиной инсулин (суинсулин) со сроком действия 6-7 ч. В группе инсулинов средней продолжительности действия входит суспензия цинк-инсулина аморфного («Семиленте») со сроком действия 10-12 ч, инсулин Б, срок действия которого составляет 10-18 ч. и пр. К препаратам инсулина длительного действия относятся протамин-цинк-инсулин (срок действия 24-36 ч), суспензия цинк-инсулина («Ленте»; срок действия до 24 ч), суспензия цинк-инсулина кристаллического (или «Ультраленте» со сроком действия 30-36 ч). Большинство пациентов с сахарным диабетом принимают препараты продленного действия, так как они действуют относительно равномерно в течение суток и не вызывают резких колебаний уровня сахара в крови.суточную дозу инсулина рассчитывают по суточной глюкозурии. При назначении инсулина исходят из того, что 1 БД инсулина способствует усвоению примерно 4 г сахара. Физиологические потребности человека составляют 40-60 ЕД инсулина в сутки; при хронической передозировке может развиться инсулинорезистентность. Физиологическое состояние дневной и ночной доз инсулина составляет 2:1. Суточная доза и препарат подбираются индивидуально. Правильность подбора и распределения дозы в течение суток контролируется исследованием уровня сахара крови (гликемическая кривая) и мочи (глюкозурический профиль). В отдельных случаях при лечение инсулином могут возникать осложнения. Кроме липодистрафии и инсулинорезстентности, возможно развитие гипогликемии и аллергических состояний (зуд, сыпь, повышение температуры тела, иногда – анафилактический шок). При развитии местной аллергической реакции на введенный инсулин его нужно заменить другим препаратам. При проведении инъекции инсулина медицинская сестра должна точно соблюдать время введения препарата и дозу. Перспективным направлением в инсулинотерапии сахарного диабета является использование специальных препаратов – «искусственная поджелудочная железа» и «искусственная β-клетка», которые должны имитировать физиологическую секрецию инсулина поджелудочной железой. Лечение сахаропонижающими препаратами может проводиться как отдельно, так и в сочетании с инсулином. Эти препараты назначают больным старше 40-45 лет со стабильным течением болезни, при инсулиннезависимом диабете, легких формах заболевания и т.д. к сульфаниламидным сахаропонижающим препаратам относятся букарбан, оранил, манинил, глюренорм и др. Группа бигуанидов составляют силубин, силубинретард, буформин, адебит и др. Они широко используются при лечении больных сахарным диабетомс ожирением. Все больные сахарным диабетом находятся под наблюдением врача поликлиники, а при ухудшении состояния госпитализируются в стационар. Помповая инсулинотерапия – это метод введения инсулина: миниатюрное устройство вводит инсулин под кожу, имитируя работу здоровой поджелудочной железы. Инсулиновые помпы подходят всем людям с сахарным диабетом, кому для лечения нужен инсулин, независимо от возраста, степени компенсации углеводного обмена, типа сахарного диабета. Помпа может существенно улучшить результат лечения: 1. Если у больного неудовлетворительная компенсация углеводного обмена: 2. Гликированный гемоглобин выше 7,0 % (> 7,6 % у детей); 3. Выраженные колебания концентрации глюкозы в крови; 4. Частые гипогликемии, в том числе ночные, тяжелые с потерей сознания; 5. Феномен «утренней зори» (Фаза минимальной эффективности действия инсулина приходится на ранние утренние часы. Эта закономерность выражена индивидуально и связана с особенностями суточной динамики контринсулярных гормонов.) 6. Если вводимые шприц-ручками дозы инсулина действуют непредсказуемо; 7. На этапе планирования и в ходе беременности, а также после родов; 8. У детей с диабетом. Современные помпы могут не только вводить инсулин в соответствии с настройками пользователя: 1.Вводят инсулин микродозами до 0,025 ед. (особенно важно для детей); 2.Помогают рассчитывать нужную дозу инсулина на еду или коррекцию гипергликемии, необходимую для поддержания оптимальной концентрации глюкозы в крови; 3.Способны самостоятельно измерять содержание глюкозы в крови, предупреждая о риске развития гипери гипогликемии; 4.Могут спасти пользователя от тяжелых гипогликемий и гипогликемической комы, самостоятельно прекратив подачу инсулина на определенное время; 5. Позволяют сохранить всю информацию о введенных дозах инсулина, поддержании глюкозы в крови и другую информацию в течение более чем 3 месяцев. Системахлебных единиц Для того, чтобыпитаться разнообразно нужно научиться заменять одни блюда, содержащиеуглеводы, другими, но так, чтобы сахар крови при этом колебался незначительно. Такую замену легко делать с помощью системы хлебных единиц (ХЕ). Любой продукт, содержащий углеводы, можно выразить в хлебных единицах. Одна хлебная единица равна количеству продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов, например, одному куску хлеба. Зная, сколько ХЕ содержится в одном продукте, его легко можно заменить на другой продукт при условии, что в нем содержится столько же ХЕ. Например, 1 ХЕ содержит один апельсин средней величины, или 1 стакан молока, или 2 столовые ложки каши с горкой. Удобство системы ХЕ заключается в том, что больному нет необходимости взвешивать продукты на весах для вычисления углеводов с точностью до 1 г, а достаточно оценить это количество визуально – с помощью удобных для восприятия объемов (кусок, стакан, штука, ложка и т.д.). Существуют подробные таблицы хлебных единиц (ХЕ). За один прием пищи, на одну инъекцию инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ. Под одним приемом пищи подразумевается завтрак (первый и второй вместе), обед и ужин. Между двумя приемами пищи можно съесть 1 ХЕ. Зная, сколько ХЕ пациент собирается съесть за прием, измерив сахар крови до еды, надо ввести соответствующую дозу инсулина короткого действия, и затем проверить сахар крови после еды. Таким образом, для больного сахарным диабетом 1 типа, находящегося на правильном режиме инсулинотерапии главным является не что есть, а правильно подсчитать содержание углеводов в пище. Наилучшим практическим критерием адекватности дозы инсулина относительно съеденной пищи служат хорошие показатели сахара крови. Можно ли есть сладости больному на инсулине? Ранее распространенные рекомендации о полном запрете сладкого на самом деле не имеют большого смысла. Если делаются инъекции перед каждым приемом пищи и измеряется сахар крови перед едой и после еды,то в этом случае иногда можнопозволить себе немного мороженого или кусочек торта на десерт, подсчитав их количество в хлебных единицах. Какие же существуют ограничения в питании у больных сахарным диабетом 1 типа: 1) Не рекомендуется съедать на каждый прием пищи более 7-8 ХЕ. 2) Запрещены сладости в жидком виде (лимонад, чай с сахаром, фруктовые соки и т.д.). Но эта проблема легко решается при использовании сахарозаменителей. 3) Необходимо заранее планировать количество хлебных единиц, поскольку инсулин вводится до еды. Придать пище сладкий вкус без повышения уровня сахара кровипозволяют сахарозаменители. Норечь в этом случае идет только о некалорийных заменителях сахара: сахарин (сахарин), аспартам (сурель), цикламат, ацесульфам К. Наряду с некалорийными сахарозаменителями имеютсятак называемые аналоги сахара: ксилит, сорбит и фруктоза. Хотяони дают меньшее повышение сахара крови, но так же богаты калориями, как обычные углеводы (1г дает примерно 4 ккал), из-за чего не могут быть рекомендованы больным с избыточным весом. Этой же категории пациентов не следует употреблять «диабетические» продукты, поскольку большинство из них сделано именно на калорийных сахарозаменителях, например, шоколад, печенье, вафли, джем. Действие алкоголя при лечении диабета сахароснижающими препаратами выражается в способности снизить сахар крови ниже нормальных значений и вызвать гипогликемию, которая потенциально опасна для жизни. Лечение инсулином. Генно-инженерные человеческие инсулины являются препаратами выбора в лечении всех больных сахарным диабетом 1 типа. Профиль действия коротких инсулинов следующий: начало действия через 15-30 мин, пик через 2-4 ч, конец через 6 ч. Препараты инсулина ультракороткого действия начинают действовать фактически сразу после введения (5-15 минут). Пик действия наступает через 1-2 часа, причем концентрация инсулина в этот момент выше по сравнению с обычныминсулином. Все это позволяет больному быть свободнее с количеством пищи, принятой на один прием (в том числе сосладостями), имея приэтом удовлетворительный сахар крови после еды. Продолжительность их действия составляет до 4-5часов, что помогает больному отказаться от промежуточных приемовпищи, не рискуя при этом получить гипогликемию. Таким образом, режим дня больного становится более гибким. Препараты инсулина продленного действия (пролонгированные) начинают действовать через 2 ч, пик действия через 6-10 ч, конец через 12-16-24 часа в зависимости от вида инсулина. При традиционной инсулинотерапии и у больных сахарным диабетом 1 типа практически невозможно получить хороший результат (введение инсулина продленного действия один или два раза в сутки). Несколько лучше вариант, когда вводятся инсулины короткого и средней продолжительности действия 2 раза в сутки. Интенсифицированная инсулинотерапия напоминает естественную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций: 1. Утром (перед завтраком) – введение короткого и пролонгированного инсулинов. 2. Днем (перед обедом) – короткий инсулин. 3. Вечером (перед ужином) – короткий инсулин. 4. На ночь – введение пролонгированного инсулина. Самое главное для больного научиться самостоятельно рассчитывать и менять свои дозы инсулина. Следует помнить, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина. Единственным критерием адекватности доз инсулина являются показатели сахара крови. Интенсифицированная инсулинотерапия предусматривает ежедневный частый самоконтроль сахара крови. Для введения инсулина используются инсулиновые шприцы и шприцы-ручки. Запас инсулина необходимо хранитьв холодильнике при температуре 2 – 8 градусов тепла (ни в коем случаене замораживать). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца. В настоящее время используются две концентрации инсулина: 40 ЕД в 1 мл препарата–U40 (в обычных флаконах) и 100 ЕД в 1 мл препарата – U100 (в картриджах для шприц-ручек, реже во флаконах). Большинство стран мира уже перешло на единую концентрацию инсулина – 100 ЕД/мл. Последовательность действий при наборе инсулина с помощью шприца следующая: 1. Подготовить флакон с инсулином и шприц. 2. Если нужно ввести инсулин продленного действия, хорошо перемешать его (покатать флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным). 3. Набрать в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо будет набрать позже. 4. Ввести воздух во флакон. 5. Вначале набрать в шприц немного больше инсулина, чем нужно. Это делают для того, чтобы легче было удалить пузырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка постучатьпо корпусу шприца и выпустить из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожный жир, но не внутрикожно и не внутримышечно. Для этого рекомендуется использовать шприцы и шприц-ручки с короткими иглами – длиной 5 и 8 мм (традиционная игла имеет длину около 12 – 13 мм). К томуже эти иглы несколько тоньше, что уменьшает болезненные ощущения при инъекции. Чтобы сделать инъекцию инсулина, необходимо: 1. Освободить место на коже, куда будет вводиться инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно. 2. Большим и указательным пальцем взять кожу в складку. Это делается также для уменьшения вероятности попадания в мышцу. 3. Ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно поверхности или под углом 45 градусов. 4. Не отпуская складку, нажать до упора на поршень шприца. 5. Подождать несколько секунд после введения инсулина, затем вынуть иглу. Значительно облегчает инъекцию инсулина использование так называемых шприц-ручек. Они позволяют больному достичь определенного удобства в жизни, поскольку отпадает необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем. В шприц-ручку заранее вставлен специальный флакон с инсулином - картридж или пенфилл. Места инъекций инсулина Для инъекций инсулина используютсянесколько областей: передняя поверхность живота, передне-наружная поверхность бедер, наружная поверхность плеч, ягодицы. Делать инъекцию самому себе в плечо не рекомендуется, так как невозможно взять складку, а значит увеличивается риск внутримышечного попадания. Следует знать, что инсулин из различных областейтела всасывается с различной скоростью: например, быстрее всего из области живота. Поэтому перед приемом пищи рекомендуется вводить инсулин короткого действия в эту область. Необходимо чередовать места инъекций, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см. Смена мест инъекций должна быть одинаковой каждый день, в противном случае это может привести к колебаниям уровня сахара крови. Следует следить также за тем, чтобы в местах инъекций не появлялись уплотнения, которые ухудшают всасывание инсулина. С этой жецелью необходимо чаще менять шприцы или иглы для шприц-ручек (желательно хотя бы после 5 инъекций). Инсулиновые помпы Этопостоянно носимые дозаторы инсулина (в зарубежной литературе инсулиновые помпы). Они через установленную в теле иглу (место инъекции меняется каждые 2-3 дня) постоянно в течение всех суток вводят инсулин короткого (ультракороткого) действия с небольшой скоростью. Таким образом, имитируется базальная секреция инсулина. Инсулинотерапия с помощью помп в большей степени напоминает выработку инсулина у здорового человека. Лечение сахарного диабета 2 типа. Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) основной метод лечения при сахарном диабете 2 типа – нормализация массы тела с помощью низкокалорийной диеты и повышение физической активности. Проблема веса очень важна при сахарном диабете 2 типа. Избыточный вес имеют 80–90% больных с этим диагнозом. Снижение веса на 5-10% от исходного существенно улучшает (иногда полностью нормализует) показатели сахара крови, холестерина, артериального давления. Питание – важная часть лечения диабета 2 типа. Согласно международным рекомендациям, диета и физические нагрузки при диабете 2 типа должны применяться как лечение первого этапа, а сахароснижающие медикаменты назначаются тогда, когда эффект от этих немедикаментозных методов недостаточен. Единственно надежный путь снижения веса – ограничение поступления в организм энергии (она обозначается в калориях), то есть соблюдение низкокалорийной диеты. В соответствии с количеством содержащихся калорий все продукты разделены на 3 группы: 1 группа. Продукты, которые можно есть в любом количестве без ограничений. В эту группу входят все овощи (за исключением зрелых бобовых, картофеля и кукурузы), зелень, грибы. Из фруктов к данной группе относятся лимоны и клюква. Примеры продуктов: листья салата, капуста, огурцы, помидоры, перец, кабачки, баклажаны, редис, редька, зелень, свекла, морковь, стручки фасоли, молодой зеленый горошек, грибы, шпинат, щавель. Напитки: чай, кофе без сахара и сливок, минеральная вода, газированные воды на сахарозаменителях. 2 группа. Продукты, которые необходимо употреблять в разумных пределах, ограничивая себя. В неё входят нежирные сорта мяса и рыбы, молоко, молочные продукты, сорта сыра жирностью менее 45% (брынза, сулугуни), яйца, картофель, кукуруза, зрелые бобовые, макаронные изделия, каши, хлеб, все остальные фрукты. Мясо и рыбу употреблять лучше в вареном, а не в жареном виде, так как при жарении в них впитывается жир или масло на котором они жарились, и калорийность продуктов повышается. Принцип употребления: умеренное ограничение – съедать половину прежней, привычной порции. 3 группа. Продукты, от которых больные должны отказаться. При невозможности отказаться, свести до минимума их употребление. Это масла: растительные и сливочное, майонез, сгущенное и консервированное молоко, сметана, сорта сыра более 45% жирности, жирные сорта рыбы, копченая рыба, жирные сорта мяса, колбаса, особенно копченая, мясо и рыба в жареном виде, торты, пироги, сладости, сладкие напитки, орехи, семечки, мёд, сахар, сухофрукты. Из фруктов к этой группе относится виноград. И, конечно, учитывая высокую калорийность алкоголя больным необходимо полностью исключить его употребление. Наиболее действенным способом снижения калорийности питания будет снижение содержания в нем жиров. Несколько правил, которые позволят сдержать подъем сахара крови после еды: 1. Пища должна содержать большой объем клетчатки (растительных волокон) в основном в виде овощей. 2. Кулинарную обработку углеводов желательно свести к минимуму (не размельчать и не разваривать крамалистые продукты). 3. Из питания должны быть практически полностью исключены сахар и любые сладости. 4. Целесообразно соблюдать принцип дробности питания, т.е. распределять углеводы на 5–6 приемов в день малыми порциями. Показателем правильности соблюдения низкокалорийной диеты будет достижение результата: снижение веса! Если вес не снижается, это говорито том, что пациенту пока не удалось снизить калорийность своего рациона. Физические нагрузки являются полноправным, самостоятельным методом лечения сахарного диабета 2 типа. Надо учитывать, что значительные физические нагрузки у многих людей могут иметь место и вне занятий физкультурой и спортом. Это, например, генеральная уборка, ремонт, работа в саду, огороде и.т.д. Все эти нагрузки также требуют тщательного контроля. Не рекомендуется физическая нагрузка при сахаре крови выше 14-15 ммоль/л. По рекомендациям ВОЗ особенно важно максимально использовать эти немедикаментозные методы лечения в первые годы после выявления диабета, т.к. это существенно улучшает прогноз. В случаях неэффективности немедикаментозных методов лечения назначают сахароснижающие таблетки. Среди них можно выделить несколько групп по принципу действия: 1. Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой. Это препараты сульфонилмочевины: глибенкламид (Манинил), гликлазид (Диабетон МВ), гликвидон (Глюренорм), глимепирид (Амарил). 2. Препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Этометформин (Сиофор, Глюкофаж) и новые препараты – пиоглитазон (Актос), росиглитазон (Авандиа). 3. Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике. К этой группе относится акарбоза (Глюкобай). Инсулинназначается при сахарном диабете 2 типа при высоких значениях сахара крови, если не эффективны все другие средства его снижения (диета, физические нагрузки, сахароснижающие таблетки). Назначение инсулина часто пугает больного, иногда настолько,что он отказывается от лечения. Это очень неправильная позиция, так как главная цель лечения диабета – поддержание максимально приближенного к норме сахара крови. Вред, наносимый организмувысоким сахаром,несопоставим с временныминеудобствами в начальный периодинсулинотерапии! Успешное лечение диабета подразумевает, что врач и больной вместе работают над улучшением обмена веществ. Если пациент разбирается в сущности и лечении диабета, то врач может обсудить с ним индивидуальные цели лечения и выработать его план. Помните, что больной сам лечит свое заболевание, а врач лишь помогает ему. |