Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год по Психиатрии.. Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Основные достижения научной и практической психиатрии в хх веке. Принципы современной классификации психических расстройств
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудшением работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных» транквилизаторов, седативный эффект которых выражен значительно слабее (нозепам, клоразепат, мебикар) или даже сочетается с легким активизирующим эффектом (мезапам, триоксазин, грандаксин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты (алпразолам, феназе-пам, лоразепам, диазепам). Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с большинством лекарственных средств, их побочные эффекты немногочисленны. Миорелаксирующий эффект особенно выражен у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки должны быть тем ниже, чем старше больной. При миастении бензодиазепины не назначают. С другой стороны, миорелаксиру- ющее действие может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондроз, головные боли). Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном (более 2 мес) употреблении транквилизаторов возможно форми- рование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама). Многие бензодиазепины обладают противосудорожным действием (нитразепам, феназепам, диазепам), однако выраженный седативный эффект этих препаратов препятствует их широкому применению для лечения эпилепсии. Для эффективной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используются средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам, клоразепат, клобазам). Транквилизирующий эффект обнаруживается у многих средств, применяемых в соматической медицине и действующих на другие медиаторные системы, — у гипотензивных средств (оксилидин), антигистаминных препаратов (атаракс, димедрол, донормил), некоторых М- холинолитических средств (амизил). Бушпирон является первым представителем нового класса транквилизаторов, действие которых, вероятно, связано с серотонинергическими рецепторами. Его эффект развивается постепенно (через 1—3 нед после назначения), нет мио-релаксирующего и эйфоризирующего действия, он не вызывает зависимости. № 47 Ноотропные препараты, их терапевтический диапазон, показания к назначению. Психостимуляторы, побочные эффекты, опасности связанные с применением психостимуляторов. Ноотропы. Группа ноотропных средств лишь условно относится к психо- тропным веществам, поскольку в большинстве случаев при применении ноотропов не наблюдается непосредственного изменения психического состояния человека. Данные средства обладают медленным действием, облегчающим протекание процессов мышления и улучшающим память. В настоящее время к ноотропоподобным относят широкий круг препаратов с самыми разнообразными механизмами влияния на мозг. Это предшественники медиаторов, дериваты витаминов, незаменимые аминокислоты, антиоксиданты, эссен-циальные липиды, средства, улучшающие кровоснабжение мозга, и многие другие. Чаще других применяют производные ГАМК — аминалон, пирацетам (ноотропил), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, пикамилон. Пиридитол является производным пиридоксина (витамин В 6 ). Церебролизин (гидролизат мозговой ткани) содержит комплекс незаменимых аминокислот. В начальной стадии болезни Альцгеймера для улучшения памяти применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин, амиридин). Показанием к применению ноотропов явля ются нарушения памяти и интеллекта, астенические состояния, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания мозга, интоксикации. Иногда ноотропы применяют здоровые люди в период подготовки к длительным нагрузкам. Эффект развивается медленно (в течение нескольких недель после назначения препарата). Некоторые ГАМКергические ноотропы обладают транквилизирующим действием (натрия оксибутират, фенибут). Ноотропы, плохо проникающие через гематоэнцефалический барьер (аминалон), более эффективны при острых нарушениях мозгового кровообращения, чем при хронических заболеваниях. Побочные эффекты ноотропов немногочисленны: возможны возникновение легкого возбуждения, нарушения сна. Пирацетам оказывает местно- раздражающее действие на слизистую желудка. Ноотропы могут применяться у взрослых и детей старше 1 года. При нарушениях процессов мышления бывают эффективны и другие психотропные средства (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики), влияющие на работоспособность мозга не непосредственно, а путем купирования проявлений депрессии, тревоги, беспокойства. Психостимуляторы. К этой группе относят средства различного химического строения, вызывающие активизацию, повышение работоспособности, чаще за счет высвобождения имеющихся в депо медиаторов. Первым введенным в практику препаратом был фенамин (амфетамин), однако в связи с выраженной склонностью вызывать зависимость фенамин в России был включен в список наркотиков. В настоящее время чаще всего применяется сиднокарб, другие препараты этой группы — сиднофен, кофеин. В психиатрии психостимуляторы применяют крайне ограниченно. Показаниями являются мягкие депрессивные состояния и апатико-абулические состояния при шизофрении. Антидепрессивный эффект психостимуляторов кратковременный. После каждого применения препарата требуется полноценный отдых для восстановления сил — в противном случае повышается толерантность с последующим формированием зависимости. Психостимуляторы (фенамин, феп-ранон) снижают аппетит. К побочным эффектам относятся бессонница, усиление тревоги и беспокойства, обострение психоза у больных с бредом и галлюцинациями. № 48 Противосудорожные лекарственные препараты. Основные классы, терапевтический диапазон. Побочные эффекты и осложнения. Средства, применяемые для купирования эпилептического статуса. Эти средства традиционно не относят к психотропным препаратам, но часто применяют в психиатрии. Многие из них имеют психотропные эффекты (седативный, транквилизирующий). Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые припадки и амбулаторные автоматизмы) и препараты универсального действия. Наиболее частым побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно применяются в комплексе со стимулирующими средствами (например, сочетание фенобарбитала с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом в таких препаратах, как глюферал, паг-люферал, смесь Серейского, или препарат фалилепсин, со- держащий фенобарбитал и норпсевдоэфедрин). У бензонала, ламиктала и дифенина седативный эффект не выражен. Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота. Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем связана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные высыпания. С применением дифенина связаны гиперплазия десен и гирсутизм. Карбамазепин, этосуксимид и триметин иногда вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Этосуксимид и триметин могут спровоцировать появление больших судорожных припадков. Противосудорожные средства не всегда хорошо сочетаются между собой: в частности, карбамазепин и барбитураты снижают эффективность дифенина, гепатотоксичность вальпроатов значительно возрастает при их сочетании с барбитуратами, карбамазепином, антелепсином и дифенином. Вследствие этого в последние годы предпочитают монотерапию каким-либо одним препаратом. При применении любых про- тивосудорожных средств следует регулярно контролировать функцию печени. № 49 Факторы, ограничивающие применение психофармакотерапии: типичные побочные эффекты, формирование зависимости, возможность длительного применения различных классов препаратов. Психофармакотерапия неврозов обладает целым рядом недостатков: нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и как следствие возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей младше 15 лет. Существенными препятствиями для амбулаторного использования психофармакологических средств при невротических расстройствах являются массовая автомобилизация страны (не всякий больной готов или может временно отказаться от пользования личным транспортным средством), отрицательное влияние большинства этих препаратов на сексуальные функции; наконец, весьма распространенное в населении негативное отношение к психофармакотерапии в целом, во многом обусловленное пугающей информацией в масс-медиа. Чем руководствуется доктор, назначая тот или иной препарат? 1. Характером нервно-психического заболевания. Препарат должен быть предназначен для лечения того заболевания, которое лечим. А для этого надо правильно поставить диагноз. 2. Безопасностью препарата. Это вопрос о наличии побочных эффектов. Рассказывая студентам Педиатрической академии о принципах психофармакотерапии, я обычно упоминаю сформулированное мною «правило двух Э», характеризующее качество лекарственного средства. Хороший психофармакопрепарат должен быть Эффективным (то есть он должен обладать ожидаемым эффектом) и Элективным (то есть этот эффект должен иметь избирательный направленный характер, при этом давая минимум побочных эффектов). В этой связи особое внимание уделяется влиянию психофармакопрепаратов на когнитивные функции (внимание, память, мышление). Очень важно, чтобы эти препараты не вызывали сонливость, не снижали работоспособность. 3. При назначении психофармакотерапии надо учитывать наличие соматических (не нервно-психических, а телесных) заболеваний (кардиологических, желудочно-кишечных и т.д.). 4. Кроме этого, нужно учитывать лекарственный анамнез (принимал ли данный (или аналогичный) препарат пациент и как на него реагировал, были ли аллергические реакции). 5. Препарат нужно адекватно дозировать в зависимости от возраста, тяжести заболевания, веса пациента. 6. Надо стремиться минимизировать количество одновременно применяемых препаратов. Мы можем предположить, как взаимодействуют два препарата, но узнать, как взаимодействуют три, гораздо сложнее. Побочные явления связаны с прямым фармакологическим действием медикаментов. Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармакологической терапии и прямо зависят от дозы. Как правило, побочные явления не опасны и не всегда требуют коррекции. Осложнения встречаются значительно реже побочных явлений и возникают у лиц с повышенной чувствительностью к психотропным средствам. Осложнения наблюдаются на различных этапах терапии; как правило, они более опасны, не всегда исчезают после снижения доз или отмены психотропных средств и нередко требуют дополнительных лечебных мероприятий (назначение корректоров, противоаллергических и дезинтоксицирующих средств). Внимательный врачебный контроль позволяет свести к минимуму все негативные эффекты психофармакотерапии. № 50 Шизофрения (определение, основные диагностические признаки, закономерности течения, исход). Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»). Основой учения о шизофрении являются работы Крепелина, объединившего под названием раннее слабоумие несколько психозов, начинающихся без видимой причины в молодом возрасте и характеризующихся нарастающим (прогредиентным) течением и формированием глубокого дефекта личности, — гебефрению, кататонию и хронические бредовые психозы. Раннее начало данных психозов и сходство симптомов, наблюдающихся в исходе болезни, позволили Крепелину рассматривать перечисленные расстройства как формы одного и того же заболевания. В дальнейшем различными авторами было предложено выделять, помимо основных форм шизофрении, другие менее типичные варианты — циркулярную, рекуррентную, психопатоподобную, ла- тентную, вялотекущую и т.д. Швейцарский психиатр Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения». Термин «раннее слабоумие» не соответствовал сущности заболевания, так как оно нередко не только не заканчивалось слабоумием, но изредка наблюдалось даже и практическое выздоровление. Возможность такого исхода при раннем слабоумии отмечал также и Крепелин. Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордантность, расщепление психических процессов («схизис»)и специфическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса. Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалентность). В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аффекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ассоциаций, Амбивалентность. В российской традиции эти пси- хические нарушения квалифицируются как изменения личности по шизофреническому типу. По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройствами. Им отводится решающее значение в диагностике шизофрении. Другие психические расстройства, определенные Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататонией, атипичными аффективными приступами (манией и депрессией). Эти расстройства он не считал основными в диагностике болезни, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть типичными для шизофрении. По своей сути перечисленные расстройства относятся к продуктивным, или позитивным, симптомам. Хотя продуктивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные синдромы. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ранга»,включающие идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской психиатрии данные расстройства рассматриваются как синдром психического автоматизма Кандинского— Клерамбо. Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто, но не служит обязательным проявлением болезни. Автоматизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как при- сущие больному психические акты в его сознании разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему. № 51 Шизофрения (типичные продуктивные и негативные расстройства). Ранние признаки заболевания. Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»). Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичным является молодой возраст (20—23 года). Вместе с тем для отдельных начальных клинических форм шизофрении существуют свои «оптимальные» сроки. Хотя заболеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, у лиц мужского пола заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. Симптоматика также может различаться в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, в его клинических проявлениях чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология. Ранние злокачественные варианты болезни чаще наблюдаются у мальчиков. Довольно часто (но не всегда) можно выявить характерные преморбидные особенности личности. Более свойственны замкнутость, низкая физическая активность, послушание, склонность к фантазированию, интерес к уединенным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование). Многие больные демонстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика). О дебюте заболевания свидетельствует значительное изменение привычного уклада жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к родным и друзьям. Появляется несвойственный ему ранее интерес к философии, религии, этике, космологии («метафизическая интоксикация»). Некоторые больные чрезвычайно озабочены своим здоровьем, проявляют ипохондричность, другие начинают вести себя асоциально. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, нарастающей аутизацией. Симптоматика манифестного |