Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год по Психиатрии.. Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Основные достижения научной и практической психиатрии в хх веке. Принципы современной классификации психических расстройств
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Так, истощаемостъ хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями. Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия. Почти постоянное проявление астении — нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать. Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов, поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально- мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят. Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией и различными экзогенными заболеваниями — инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга. При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию— этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения. № 36 Синдром дисморфомании (дисморфофобии). Нервная анорексия как пример дисморфомании. Диагностическое значение. Тактика врача. Дисморфофобия (дисморфомания) — патологическое состояние, включающее в себя триаду расстройств: 1) идею физического недостатка, объективно отсутствующего, или необоснованно преувеличенного; 2) идеи отношения и 3) депрессивный фон настроения. Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой (паранойяльный бред), реже проявляется в рамках монотематических обсессий, поэтому синдром более правомерно называть дисморфоманией (М. В. Коркина). Природа заболевания различна и зависит прежде всего от нозологической принадлежности синдрома. Различают дисморфоманию при шизофрении (вяло текущей или в рамках затяжного пубертатного приступа, а также как инициальный этап юношеской параноидной шизофрении) и при пограничных состояниях. Центральное расстройство — подозрение со страхом (дисморфофобия) или убежденность (дисморфомания) в наличии физического недостатка — может развиваться медленно, постепенно или возникнуть внезапно, по типу «озарения». Иногда подобные мысли приходят под влиянием психогений — после замечаний окружающих относительно внешности подростка. В основе переживаний могут лежать действительные физические недостатки — крупный нос, полноватая фигура и т. д. Однако то доминирующее место, которое занимают переживания своего «уродства», «дефекта», не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности нанесенной психической травмы. Часто связь с психогенией вообще отсутствует. Дисморфомании не поддаются психотерапевтической коррекции, они целиком овладевают больным и определяют его поведение. Больные обращаются за косметологической помощью, настаивают на операции, отказ воспринимают как трагедию, начинают сами корригировать мнимый физический недостаток и могут покалечить себя. Вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфомании) является синдром нервной анорексии. Синдром нервной анорексии развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания — дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту. Лечение симптоматическое. В периоды большого эмоционального напряжения или усиления депрессивного фона настроения назначают транквилизаторы, антидепрессанты (седуксен, тазепам, азафен, лудиомил). Психотерапия, направленная на разубеждение, неэффективна. Психотерапевт должен ставить перед собой иную цель — склонить подростка смириться с воображаемым или преувеличенным недостатком, научить его скрывать от окружающих болезненные переживания (добиться компенсаторной диссимуляции). Косметические операции категорически не показаны. Они не устраняют дисморфофобических переживаний, более того, психическое состояние может ухудшиться. При дисморфомании шизофренической природы проводят лечение основного заболевания. Госпитализация показана в редких случаях — при депрессии и суицидальном риске, при склонности больных к самоповреждениям. № 38 Основные методы лечения психических расстройств, показания к их назначению. Расстройства, поддающиеся лечению и неизлечимые в настоящее время. Выбирая тот или иной метод лечения, врач может ставить перед собой различные цели: воздействовать на этиологию и патогенез болезни, оказывать влияние на ведущий синдром и сопутствующие симптомы, проводить общеукрепляющее лечение. Недостаток знаний в этой области ограничивает применение этиотропной (основанной на знании этиологии) терапии в психиатрии. Примерами этиотропного лечения могут быть антибиотикотерапия при прогрессивном параличе, дезинтоксикационные мероприятия при алкогольных психозах, применение психотерапии при психогенных заболеваниях. Некоторые виды шоковой терапии при приступообразном течение шизофрении, возможно, следует отнести к патогенетичесю ориентированным методам. Однако в большинстве случаев в лечебной практике выбор лекарственных средств и терапевтических методов определяется симптомами и синдромами, наблюдаемыми у данного больного, а также особенностями его биологической и психологической конституции. На различных этапах течения заболевания лечение нацелено на выполнение определенной задачи. В соответствии с этим выделяют купирующую, поддерживающую и корригирующую терапию. Задачей купирующей терапии является быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение проводится в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачение сознания. Для этой цели применяют парентеральные методы введения лекарственных средств. После купирования наиболее опасных проявлений болезни в большинстве случаев удается перейти на пероральный прием лекарств. При этом следует учитывать, что большинство психофармакологических препаратов обладает высокой эффективностью при приеме внутрь. При приступообразной шизофрении и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии до сих пор иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсулинокоматозная терапия). Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях отмена лекарственных средств нередко ведет к возобновлению психоза через 1,5—2 нед. Поэтому в большинстве случаев лечение уменьшенными дозами лекарственных средств продолжают длительно в амбулаторных условиях (иногда при непрерывном течении заболевания всю жизнь). Такой вид терапии называют поддерживающей. Наиболее удобными для поддерживающей терапии являются средства с длительным действием (модитен-депо, галоперидол-деканоат). В некоторых случаях данный вид лечения проводится даже при полном отсутствии у пациента проявлений болезни, т.е. средства назначаются с профилактической (противо-рецидивной) целью. Примером такого вида лечения является применение солей лития и карбамазепина при МДП и рекуррентной шизофрении. В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчезновение болезненной симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается несколько гмягчить патологические явления, способствовать большей адаптации пациента. Такая терапия называется корригирующей. Например, стойкий характер симптоматики при психопатиях нге позволяет рассчитывать на выздоровление, однако приме нение лекарственных средств («корректоров поведения») вызывает уменьшение проявления агрессии, расторможенности влечений и подозрительности. № 39 Методы общебиологической терапии психических заболеваний (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, депривация сна, экстракорпоральная детоксикация). Показания, эффективность. Инсулинокоматозная терапияэффективна для лечения острых приступов шизофрении, в которых преобладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия). Методика предполагает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после возникновения внутривенным введением глюкозы. Больной, приходя в сознание, получает обильное питье с сахаром и полноценное питание для предотвращения повторной комы. Существуют ме- тодики с постепенным подбором доз при подкожном введении инсулина, требующие длительного (иногда несколько недель) подготовительного этапа, и метод внутривенного капельного введения инсулина, позволяющий получить кому быстрее, иногда в первый же сеанс. Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 ком. К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемической состоянии эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений снижается при постепенном подборе доз. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина. Дискутируется возможность совмещения инсулиновых ком и нейролептических средств, а также применение фенобарбитала для предупреждения судорожных припадков. Наилучший эффект отмечается при купировании первого болезненного приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). Метод неэффективен при хронических безремис- сионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом. Сахарный диабет и выраженное ожирение являются противопоказанием к лечению. Иногда для преодоления резистентности к нейролептикам применяют инсулин в дозах, не вызывающих кому. Небольшие дозы инсулина также используют в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и нервной анорексии. Электросудорожная терапия(ЭСТ) эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бредовой и кататонической симптоматикой (в частности, при фебрильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпилептиформный припадок, возникающий в ходе терапии. Первоначально для инициации припадка был предложен коразол, однако этот метод распространения не получил. Существуют методики с монолатеральным и билатеральным расположением электродов на голове. Интенсивность электрического разряда подбирают индивидуально начиная с 80 В и экспозиции 0,3 с. Припадок продолжительностью более 1 мин свидетельствует об избыточной интенсивности импульса. Если же через 20 с после воздействия припадок не развивается (признаком начала припадка считается разгибание стоп), требуется увеличение интенсивности. Курс лечения состоит из 4—8 сеансов. Сам припадок амнезируется, не оставляя у больного неприятных воспоминаний. Прежде основным осложнением при применении ЭСТ были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения исчезли после введения в практику миорелаксантов. В настоящее время опасность представляют нарушения сердечного ритма, остановка дыхания. Многие больные жалуются на временное ухудшение памяти сразу после сеанса, но эти расстройства в большинстве своем обратимы. Эффективность и безопасность ЭСТ позволяют применять ее в тех случаях, когда использование психотропных средств невозможно (например, при беременности). До введения в практику психофармакопрепаратов описанные выше шоковые методы терапии являлись основными в лечении эндогенных психозов. В последние годы они применяются значительно реже, в основном в случае возникновения резистентности. Шоковая терапия проводится с письменного согласия больного или его законных представителей. Пиротерапияпервоначально предложена в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича. С введением в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время используется введение пирогенала для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения реактивности больных шизофренией при резистентности к нейролептическим средствам. Методы экстракорпоральной детоксикациишироко применяются в медицине с начала 60-х годов. Предположение об участии токсических агентов в возникновении эндогенных психозов указывало на возможный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при применении гемодиализа наблюдался некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным. Гораздо более эффективной оказалась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомолекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наибольший эффект получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симптоматики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико- абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом. В последние годы чаще проводится более дешевый и доступный метод плазмаферезас использованием искусственной гравитации. Помимо собственно дезинтоксикационного воздействия, не исключено участие в данном методе лечения общебиологического стресса. Так, показана эффективность при острых формах шизофрении облучения крови с помощью лазера без последующего удаления токсинов. Депривация сна(лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3—4 ч. Осложнения неизвестны. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией может наблюдаться обострение заболевания. Светотерапияприменяется только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2—4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года. Психохирургия (лоботомия)получила широкое распространение после создания методики трансорбитальной лейкотомии. Применялась в случае тяжелого неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, шизофрении и агрессивном поведении отрицается. После введения в практику психофармакологических препаратов применение прекращено. Для лечения мягких невротических расстройств, купирования абстинентного синдрома, симптоматического лечения сопутствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяются физиотерапия и акупунктура. Среди прочих методов нередко используется электросон — воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц). № 40 Психотерапия. Основные директивные и недирективные методы. Показания к применению. Эффективность, преимущества и недостатки по сравнению с биологической терапией. Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоречивы и не всегда последовательны. В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на безоговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты суггестии), и |