Ведення_хворих_в_ендокр_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Міністерство охорони здоров'я України Запорізький державний медичний університет «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішніх хвороб - 1 Завідувач кафедри професор, доктор медичних наук Сиволап В.Д. «27» серпня 2018 р. ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ІЗ ОСНОВНИМИ СИМПТОМАМИ ТА СИНДРОМАМИ В ЕНДОКРИНОЛОГІЧНІЙ КЛІНІЦІ Модуль 3 Змістовний модуль 6 Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів Запоріжжя-2018 2 ЗМІСТ Модуль 3 «Сучасна практика внутрішньої медицини». Змістовий модуль 6. „ Ведення хворих із основними синдромами і симптомами в ендокринологічній клініці ” Тема 34: Ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету (кетоа- цидозом) Тема 35: Ведення хворих з хронічними ускладненнями цукрового діабету Тема 36: Ведення хворих з синдромом зобу Тема 37: Ведення хворих з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці Рекомендована література Додаток 1. Протоколи надання медичної допомоги Додаток 2. Діабетичний кетоацидоз (витяг з уніфікованого клінічного протоко- лу) Додаток 3 Хронічні ускладнення цукрового діабету 2 типу 3 Модуль 3 Сучасна практика внутрішньої медицини Кінцеві цілі модуля 3 Студенти повинні: - Продемонструвати здібність проводити фокусований медичний огляд та націлене фізика- льне обстеження, відповідно до провідних скарг пацієнта та історії захворювання. - Продемонструвати здібність діагностувати та уявляти план лікування найбільш частих станів в клініці внутрішньої медицини. - Продемонструвати здібність застосовувати найбільш інформативні діагностичні методи. - Показати здібність оформлення історії хвороби в умовах стаціонару та короткі, професій- но сфокусовані записи в амбулаторних картках. - Показати здібність щодо обґрунтування клінічного діагнозу, призначення методів обсте- ження та лікування. - Продемонструвати здібність виконувати рутинні технічні процедури, включаючи: вене- пункцію, введення назогастрального зонду, введення катетера Fаlеу, підтримка життєво- важливих функцій, показати легкість в інтерпретації ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, УЗД та рентгено- грам грудної порожнини. - Застосовувати принципи доказової медицини у прийнятті діагностичних та терапевтич- них рішень при внутрішніх захворюваннях, що зустрічаються у клініці внутрішньої ме- дицини. - Знати основні класи препаратів, що застосовуються у клініці внутрішньої медицини, по- казати здібність застосувати відповідні клініко-фармакологічні принципи для ведення па- цієнтів з найбільш частими клінічними станами внутрішньої медицини. - Показати основне розуміння етичних принципів та їх застосування у лікуванні хворих. - Показати здібність до контакту з лікарями, іншими медичними працівниками та родичами пацієнта. - Показати основне розуміння того, як вік, стать, культура, соціальний та економічний стан впливають на ведення пацієнтів в клініці внутрішньої медицини. - Продемонструвати здібність чітко, професійно орієнтовано, усно та письмово доповідати історію хвороби пацієнта. Організація навчального процесу має забезпечити участь студентів у веденні, по мен- шій мірі, 2/3 госпіталізованих пацієнтів. Якщо немає можливості отримати доступ до пацієн- тів будь-якої категорії, студенти заповнюють учбову історію хвороби з діагноза- ми/проблемами відповідної категорії. Необхідність написання такої історії визначається аси- стентом/доцентом (завучем кафедри) на основі щотижневого огляду даних щодо наявності відповідних хворих у відділеннях. Курс проводиться у лікарнях, які працюють по швидкій допомозі. Кожен студент по- винен щотижнево в умовах стаціонару брати в роботу 3 нових/недиференційованних пацієн- тів Протягом всього курсу студенти щотижнево оглядають 6-10 пацієнтів, що знаходяться під динамічним спостереженням або постійних пацієнтів. Якщо з будь-якої причини студент оглядає менше 2 пацієнтів на день, підіймається та вивчається лікування пацієнтів, які були госпіталізовані раніше. Кількість пацієнтів, відповідальність за яких лежить на студенті, ви- значається складністю випадків та показаної студентом готовності прийняти участь у ліку- ванні додаткових пацієнтів. Очікуєтеся, що студенти приймуть повну участь у веденні, по меншій мірі, 2/3 госпіталізованих пацієнтів. Дидактичні заняття проводяться під час ранкових перевірок, лекцій та практичних за- нять. Оцінка заповнення студентом історії хвороби та виписок виконується викладачем у процесі роботи з пацієнтом. 4 Обов'язки викладача Викладач повинен постійно спілкуватися зі студентом впродовж робочого дня. Після огляду хворого провести бесіду зі студентом та констатувати, що: - Головні скарги точно висвітлені - Анамнез зібрано ретельно, організовано, логічно, послідовно, методично вірно - Обстеження хворого проведено методично правильно, без зайвих маневрів або невико- нання необхідних маневрів - Студент демонструє правильну техніку при виявленні патогномонічних симптомів - Симптоми захворювання описує, використовуючи, відповідні патофізіологічні терміни - Знахідки студента є вірними - Студент вміло встановив попередній діагноз та визначив перелік захворювань з якими потрібно проводити диференційний діагноз - Студент вірно склав план обстеження, використав найбільш інформативні методи діагно- стики - Правильно написав лист призначень, точно вказав дози препаратів, кратність призначень, тривалість лікування - Вміє обгрунтувати доцільність того чи іншого вибраного препарату - Вміє заохотити хворого до лікування, роз'яснити позитивні сторони запропонованого лі- кування та ризик відмови від нього, демонструє повагу до пацієнта та робить його актив- ним учасником лікувального процесу - Вміє професійно доповісти про стан хворого за 3-5 хвилин - Вірно робить короткий, професійний запис в щоденнику - Демонструє відповідальність в лікуванні хворих, незалежно від їх віку, статі, раси, соціа- льної належності, сексуальної орієнтації та фінансових можливостей - Вміє працювати ефективно в команді - Демонструє поважне ставлення до всіх членів команди медичного персоналу, що прояв- ляється безвідмовністю в роботі, відповідальністю та чесністю - Приймає умови, що різні точки зору та лікувальні стилі мають право на життя і різні пра- вильні підходи до лікування можливі одночасно. 5 ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № з/п Етапи заняття Розп оділ часу Види контролю Засоби навчання (об’єкти які ви- користовуються в навчальному процесі як носії інформації та ін- струменти діяльності викладача і студента) 1 2 3 4 1. Підготовчий етап 15% Тестовий контроль (бланковий)- 10 тестових питань Навчально-методичні матеріали: (підручники, посібники, довід- ники, атласи, методичні рекоме- ндації, карти орієнтовної основ- ної дії (ООД), як інструкції в процесі засвоєння практичних навичок та формування вмінь, алгоритми (протоколи обсте- жень, постановки діагнозу, ліку- вання, відповідно до стандартів доказової медицини), алгоритми набуття практичних навичок, те- стові завдання, ситуаційні задачі, письмове опитування, історії хвороби, результати інструмен- тальних та лабораторних дослі- джень, електронні довідники. Іс- торії хроби тематичних 1.1 1.2 1.3 Організація заняття Визначення конкретної мети заняття і створення позитивної пізнавальної мотивації. Відповіді на запитання сту- дентів, які виникли під час СРС. Контроль початкового рівня підготовки (теоретичної та практичної за темою заняття, за результатами СРС, виста- влення відповідної оцінки). 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 Основний етап. Курація пацієнтів з заповненням протоколу обстеження хворого за темою заняття. Захист протоколу обстеження хворого. Опанування професійних вмінь та навичок. Інтерпретація результатів лабораторних та інструмен- тальних досліджень за те- мою заняття. 65% Вирішення ситуаційних задач. Практичний тренінг, контроль практичних навичок та професій- них умінь в т.ч. оцінювання ре- зультатів лабораторних та ін- струментальних досліджень, про- ведення диференційної діагнос- тики, встановлення попереднього діагнозу, призначення лікування та надання медичних рекоменда- цій хворому. Контроль уміння виконувати ме- дичні маніпуляції, оцінювати ре- зультати лабораторних та ін- струментальних досліджень Оці- нювання за кожне завдання: «2», «3», «4», «5» хворих та безпосередня робота з ними, ре- зультати лабораторних та ін- струментальних досліджень. Об- ладнання, муляжі, комп’ютери з відповідним інформаційним за- безпеченням, фантоми тощо) 6 3. 3.1 3.2 Заключний етап. Контроль кінцевого рівня підготовки. Загальна оцінка навчальної діяльності студентів за ре- зультатами їх роботи протя- гом трьох етапів Інформування студентів про тему наступного заняття, конкретні завдання для са- мостійної поза аудиторної роботи, в т.ч. творчі та інди- відуальні. 20% Вирішення тестових завдань фо- рмату А4 (20 ТЗ). Виставляється як середнє ариф- метичне всіх етапів заняття. Оці- нка конвертується в бали. ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ № з/п Тема Кількість годин 34 Ведення хворого з некомпенсованими формами цукрового діабету (ке- тоацидозом). 35 Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету. 36 Ведення хворого з синдромом зобу. 37 Ведення хворого з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці. Конкретні цілі: Студенти повинні: Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з основними ендокринологічними синдромами Обгрунтовувати застосування основних інвазивнх та неінвазивнх діагностичних методів, що застосовуються в ендокринології, визначати показання та протипоказання для їх прове- дення, можливі ускладнення Складати план обстеження хворих із основними ендокринними синдромами Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основ- них ендокринних синдромах Призначати лікування, визначати прогноз, проводити первинну та вторинну профілактику при основних ендокринних захворюваннях Діагностувати та надавати допомогу при невідкладних станах в ендокринології Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації Тема 34. Ведення хворого з некомпенсованими формами цукрового діабету (ке- тоацидозом). Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999 р.). Показання та правила проведення глюкозотолерантного тесту. Діагностичне значення ви- значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С-пептиду, глюкозурії, кетонурії. Критерії компенсації обміну речовин, досягнення нормоглікемії. Кетоацидотичні стани при цукрово- му діабеті. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування. Мо- лочнокислий ацидоз. Основні методи лікування ЦД, дієтотерапія, дозоване фізичне наванта- ження, цукрознижувальна фармакотерапія, навчання хворого самоконтролю. 7 Принципи лікування вагітних, хворих на цукровий діабет. Особливості проведення термінових та планових хірургічних втручань у хворих на цукровий діабет. Режими інсулі- нотерапії: традиційна та інтенсифікована. Ускладнення інсулінотерапії: гіпоглікемічні стани, алергія до інсуліну, постін’єкційні ліподистрофії, інсулінорезистентність, хронічне передо- зування інсуліну (синдром Сомоджі), інсулінові набряки. Визначення метаболічного синдрому, класифікація, критерії діагностики, актуальність проблеми. Складання плана обстеження, роль інструментальних та ладораторних методів об- стеження. Тактика ведення хворих в залежності від рівня глікемії, індексу маси тіла, рівня АД. Медикаментозне та немедикаментозне лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. Тема 35. Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету. Діабетичні ангіопатії та нейропатії. Класифікація. Діабетична нефропатія, стадії роз- витку, діагноз, диференційний діагноз, лікування та профілактика. Діабетична ретинопатія: стадії процесу, діагноз, профілактика та лікування. Діабетична нейропатія, класифікація, діагностика та лікування. Діабетична стопа: класифікація, діагностика, лікування. Тема 36. Ведення хворого з синдромом зобу. Визначення розмірів щитоподібної залози. Поняття про ендемічний нетоксичний та вузлові форми зоба. Захворювання, що супроводжуються тиреотоксикозом. Клінічні відмінності вузлового токсичного зоба. Обґрунтування діагнозу тиреотоксикозу. Медика- ментозне, хірургічне лікування токсичного зоба, використання 131-йоду з лікувальною ме- тою. Диференційна діагностика тиреоїдитів з гострим та підгострим клінічним перебігом. Хронічний тиреоїдит. Обґрунтування діагнозу автоімунного тиреоїдиту. Вузлові форми зоба. Моніторинг пацієнтів із вузлами у щитоподібній залозі. Патоморфологічна класифікація пухлин щитоподібної залози. Обґрунтування діагнозу раку щитоподібної залози. Тема 37. Ведення хворого з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці. Класифікація, критерії діагностики та диференціальної діагностики вторинних артері- альних гіпертензій ендокринного ґенезу (при синдромі Кона, феохромоцитомі, синдромі Іщенко-Кушинга, гіпертиреозі тощо). Складання плану обстеження, роль інструментальних та лабораторних методів обстеження. Тактика ведення хворих, медикаментозне та немеди- каментозне лікування. Існуючи стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. 8 Тема 34 Ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету (кетоацидозом). Актуальність. Глобальною медіко-соціальною проблемою сучасності, епідемією неінфекційного характеру, сьогодні є цукровий діабет (ЦД). Він знаходиться на 3-му місці за поширеністю після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень. Причиною ран- ньої інвалідизації та смертності є судинні та неврологічні ускладнення. За данними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах світу до 4 – 6% населення хворіє на ЦД. Сьогодні у світ на- раховується близько 200 млн. хворих на цукровий діабет, а згідно прогнозів до 2030 року ця цифра має подвоїтися. Генеральний директор ВООЗ Маргарет Чен восени 2008 року у своє- му виступі сказала, що основним тягарем для охорони здоров’я є рак, хвороби серця, діабет і психічні розлади. Визначаючи загрозу, яку становить для людства ЦД, Генеральна Асамблея ООН 20 грудня 2006р. прийняла резолюцію по цукровому діабету, в якій призвала всі країни звернути увагу на цю проблему. Враховуючи вищеозначене, Кабінет Міністрів України сво- єю Постановою №877 від 19 серпня 2009 року затвердив цільову програму «Цукровий діабет на 2009 – 2013р.». Метаболічний синдром (МС) (синдром інсулінорезистентності, синдром Х, смертель- ний квартет) – симптомокомплекс поєднаних між собою патологічних станів: інсулінорезис- тентності, ожиріння, дисліпопротеїнемії, артеріальної гіпертензії, а також гіперурикемії, мік- роальбумінурії та інших патологічних порушень. В основі МС лежить інсулінорезистент- ність на фоні гіподинамії (переважно у осіб похилого віку). Другим етапом є порушення фу- нкції інсулінопродукуючих клітин. МС є підгрунтям для розвитку цукрового діабету 2 типу, атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. Для МС характерним є абдомінальне ожиріння, або ожиріння, яке супрово- джується гіперінсулінемією, гіперглікемією та дислипопротеїнемією. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з некомпенсова- ними формами цукрового діабету, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики ЦД, на підставі курації пацієнтів з ЦД в умовах стаціонару та по- ліклініки. Навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з МС, на практиці застосову- вати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики МС, на підставі курації паці- єнтів з МС в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття ЦД, порушення толерантності до глюкози, порушення глікемії натще. 2. Етіологію та патогенез ЦД типу 1 та ЦД типу 2. 3. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих на ЦД. 4. Основні причини декомпенсації цукрового діабету. 5. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД, роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД. 6. Критерії компенсації цукрового діабету. 7. Рекомендації щодо вибору сучасного методу інсулінотерапії (традиційна, інтенсифіко- вана, помпотерапія) та аналоги інсуліну. Призначення таблетованих цукрознижуваль- них засобів. 8. Лікувальну тактику при вперше виявленому ЦД та при наявності кетоацидотичних станів. 9. Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Рекомендації ADА, 2017) 10. Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокрино- логія», (накази МОЗ України №1118 від 21.12.2012р. та №1021 від 29.12.2014р.). 11. Визначення, поняття МС, його складові частини. 12. Етіологію, патогенез, критерії діагностики МС, розповсюдженість МС у світі. 13. План обстеження хворих на МС (лабораторні та інструментальні методи дослідження), так- 9 тику ведення хворих на МС в залежності від глікемії, індексу маси тіла, рівня АТ. 14. Вибір лікувальної тактики відповідно існуючих стандартів, первинну та вторинну профілактику МС, прогноз та працездатність хворих на МС. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на ЦД. 2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові. 3. Вміти провести тест толерантності до глюкози капілярної крові, а також оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кетонурії. 4. Розрізняти різні типи цукрового діабету, різні типи ожиріння. 5. Складати план обстеження хворого на ЦД, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 6. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД і його ускладнень. 7. Призначити відповідне лікування ЦД типу 1 і типу 2 та його ускладнень, МС. 8. Виявити та надати допомогу при діабетичному кетоацидозі та лактатацидозі. 9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворо- го з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних за- кладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студе- нта у веденні 3- 4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання: привітайтеся та представтеся хворому Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спе- ціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: полідипсії поліфагії поліурії, ніктурії сухість у роті схуднення свербіжу шкіри болю в ногах Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м 2 ); - наявності діабету у сімейному анамнезі; - малорухливого способу життя; - віку понад 45 років; - артеріальної гіпертензії; - гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії; 10 - атеросклерозу, подагри, хронічних захворюваннь печінки, нирок, серцево-судинної сис- теми (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі); - хронічного пародонтозу та фурункульозу; - метаболічного синдрому; - епізодів глюкозурії на тлі стресових ситуацій; - гестаційного діабету в анамнезі; - матерів дітей з вадами розвитку; - полікістозу яєчників; - тривалого прийому діабетогенних препаратів 2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних іше- мічних атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості. Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла 2. Обвід талії 3 Індекс маси тіла (ІМТ) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: Ознак ураження органів-мішеней: периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри); серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого рит- му, хрипи у легенях, периферичні набряки); мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). План обстеження Рівень глюкози крові, сечі, кетонемія, кетонурія, Нb A1С , С-пептид, фруктозамін Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - мікроальбумінурії, - Нb A1c , С-пептид, фруктозамін Формулювання діагнозу Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) або - Цукровий діабет внаслідок....(зазначити причину) Діабетичні мікроангіопатії: - Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після ла- зерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року - Нефропатія (вказати стадію) Діабетична нейропатія (вказати форму) Діабетичні макроангіопатії: - ІХС (вказати форму). - Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA). - Цереброваскулярні захворювання (вказати які). 11 - Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію) Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь) Дислепідемія (за наявності) Супутні захворювання. План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Немедикаментозна терапія Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами. Медикаментозна терапія 1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії; 2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його по- переднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів (Див. розділ " Пероральні цукрознижуючі препарати), а також їх вартості; 3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих дос- ліджень. Пероральні цукрознижуючі препарати Секрето- гоги Препара- ти суль- фонілсе- човини Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну; Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) при неефекти- вності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоаци- дозі, вагітності, лактації, хронічній нирковій недостатності. Мегліти- ніди Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну; Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) і вираженої гіпер- глікемії після їжі при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній нирковій недостатності. Сенси- тайзери Бігуаніди Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорези- стентності м’язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рі- вень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистент- ності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, по- хилому віці. Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рі- вень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистент- ності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД 12 Тіазоліди- ндіони типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності. Інгібітори альфа- глюкози- дази Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту. Сучасні цукрознижувальні засоби Інкретин- модулято- ри: Агоністи ГПП – 1 Інгібітори ДПП – 4 Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ан- гіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротек- торний ефект. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. . Про- типоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлун- ково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах. Антигіпертензивні засоби Інгібіто- ри АПФ Механізм дії: Пригнічення АПФ, що порушує перетворення ангіотензина I в ангіотензин II. Пригнічення АПФ призводить до зменшення концентрації ангі- отензина II, підвищенню активності реніна в плазмі крові та зниженню секреції альдостерона. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості А. Показання: діабетична нефропатія з мікроальбумінурією або протеїнурією. Протипоказаня:. гіперчу- тливість, ангіоневротичний набряк в анамнезі, порфірія, вагітність та лактація, стеноз ниркових артерій, ХНН III-IVст. Антаго- ністи ре- цепторів до ангіо- тензину ІІ Механізм дії: Ангіотензин II звязується з AT1-рецептором багатьох тканях. АРА блокують ефекти ангіотензина II. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості А. Показання: діабетична нефропатія з мікроальбумінурією або про- теїнурією. Протипоказаня:. гіперчутливість, вагітність та лактація, вік до 18 років. Гіполіпідемічні засоби Статини Механізм дії: Статини є інгибіторами ферменту ГМГ-КоА редуктази, ключово- го ферменту синтеза ХС. Зменшення внутрішньолітинного вмісту ХС призво- дить до збільшення мембранних рецепторів до ЛПНЩ на поверхні гепатоци- тів, розпізнання, звязування та виведення з кровотоку атерогенних часток ЛПНЩ, зниження концентрації ХС в крови. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при атерогенних гіперліпідеміях. Протипоказані при вагітності і лактації, гострій патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази), нирок (кліренс креатинина ≤30 мл/хв); міопатія; вік до 18 років. Фібрати Механізм дії: Через активацію PPАRα фібрати підвищують інтенсивність лі- поліза та виведення з плазми крові часток, які багаті на ТГ, шляхом активації ліпопротеїнової ліпази та зменшення утворення апопротеїна СIII. Активація PPАRα також зумовлює підвищення синтеза апопротеїнів АI та АII. Вище- згадані ефекти фібратів на ЛП призводять до зменшення фракцій ЛПДНЩ та ЛПНЩ, та підвищенню фракції ЛПВЩ. Дані контрольованих досліджень: рі- вень доказовості 2. Показані при гіперліпідеміях з високим вмістом ТГ. Про- типоказані при печінковій недостатності, нирковій недостатності, дитячому ві- ці, жовчо-камяній хворобі, алергії на арахісову олію. Інсулінотерапія Показана при: -ЦД типу 1; 13 -Неефективності дієти і максимальної дози пероральних цукрознижуючих препаратів; -Hb A1C > 7,5%; -Глікемії натще > 8,0 ммоль/л при ІМТ < 25 кг/м 2 ; -Кетоацидозі; -Оперативних втручаннях, інфекційних ускладненнях, інфаркті міокарду, інсульті (мож- ливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію). Навчання хворих на ЦД - Навчальні заходи здійснюються зі всіма хворими на ЦД від моменту його виявлення і впродовж його перебігу. - Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку так і в групах хворих з викори- станням розроблених програм. - Базою навчання є стаціонар або поліклініка з виділенням окремого приміщення з не- обхідним устаткуванням. - Навчання та психологічна підтримка хворих здійснюється спеціально підготовленими медичними працівниками: ендокринологами, медичними сестрами за участі дієтолога і медичного психолога. Ведення хворих з діабетичним кетоацидозом Діагностика: основна причина виникнення кетоацидотичних станів - абсолютна віднос- на інсулінова недостатність Провокуючі чинники: - Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, ін- фекційні хвороби). - Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призна- ченні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну та. інш.) - Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові. - Хірургічні втручання і травми. - Вагітність. - Несвоєчасна діагностики ЦД. - Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2. - Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.). - Стрес. 1. Клінічна картина: -Спрага; -Поліурія (з подальшою оліго- і анурією); -Нарастаюча сухість шкіри і слизових оболонок; -Слабкість, адинамія; -Головний біль; -Відсутність апетиту, нудота, блювота; -Запах ацетону; 2. Загальний аналіз крові - Лейкоцитоз 3. Загальний аналіз сечі - Глюкозурія; кетонурія; протеїнурія (непостійно). 4. Біохімічний аналіз крові - Гіперглікемія; гіперкетонемія; підвищення азоту сечовини і креатиніну (непостійно). 5. Кислотно-лужний стан - Декомпенсований метаболічний ацидоз. Ведення хворих на догоспітальному етапі або в приймальному відділенні: 1. Регідрація з інсулінотерапією: - інсулін короткої дії 20 Од – в/м (під контролем глюкози крові та сечі на ацетон) - 0,9% розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1л/годину. Ведення хворих у відділенні інтесивної терапії 14 1. Регідратація - 0,9% розчину хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л) - При глікемії <14 ммоль/л – 5 – 10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином. - Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систолічний тиск <80мм.рт.ст.) 2.Інсулінотерапія: режим малих доз (інсуліну короткої дії – 0,1 Од/кг/год на ізотонічному розчині хлориду натрію) або інтесифікація базисно-болюсної схеми інсулінотерапії. 3. Корекція електролітних порушень Внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію починають однозначно з початком інсулінотерапії з розрахунку: К + плазми, ммоль/л - швидкість введення хлориду калію (ммоль/год) РН>7,1 <3,5 40,0 (30мл 10% KCl) 3,5 – 5,5 20,0 >5,5 Калій не вводиться 4. Корекція метаболічного ацидозу Інсулінотерапія – є етіологічним лікуванням метаболічного ацидозу при кетоацидотичних станах. Показанням для введення бікарбонату натрію є РН <7,0 5.Лікування, профілактика інфекційних захворювань Антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі. Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури (наведена нижче) 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. Тести вихідного рівня знань 1.) Хворого М., 56 років, після лікування діабетичного кетоацидозу турбує слабкість, біль та перебої в роботі серця. Для лікування застосували введення інсуліну, натрію гідрокарбонату. Глюкоза крові 4,5 ммоль/л, калій плазми 2,9 ммоль/л, натрій плазми - 148 ммоль/л. Найбільш вірогідна причина стану. A. Гіпокаліемія* B. Звичайна реакція на введення інсуліну C. Гіперлактацидемія D. Гіпоглікемія E. Алкалоз 2.) Хлопчик 9 років , хворий на цукровий діабет, через 30 хвилин після ін’єкції інсуліну пос- каржився на пітливість, слабкість, дзвін у вухах. Через декілька хвилин втратив свідомість. Які лабораторні обстеження треба призначити першочергово? A. Визначення електролітів в крові B. Визначення рівня глюкози в крові* C. Визначення загального білка в крові D. Визначення ацетону в сечі E. Визначення кетонових тіл 3.) Лактатацидоз у хворих на цукровий діабет можливий за таких обставин: A. Лікування похідними сульфаніламідів 15 B. Лікування препаратами акарбози C. Лікування бігуанідами* D. Лікування глітазонами E. Лікування глінідами 4.) Кетонурія у хворих на цукровий діабет виникає: A. За вживання простих цукрів B. За вживання жирів C. За вживання фруктози D. За декомпенсованого цукрового діабету* E. При передозуванні метформіну 5.) Діагноз цукровий діабет в стані декомпенсації, кетонурія всновлюють в наступних ситуа- ціях: A. За гіперглікемії та наявності кетонових тіл в сечі* B. Якщо у пацієнта є запах ацетону під час видиху C. Суха шкіра, поліурія, язик обкладений коричневим нашаруванням D. Якщо добовий діурез понад 5 л E. Коли хворий на діабет у непритомному стані 6.) Діагноз «цукровий діабет у стані декомпенсації. Діабетична передкома» встановлюють за такими клінічними та лабораторними даними: A. Гіперглікемія, кетонурія, біль під час пальпації B. Гіперглікемія, кетонурія, збільшена у розмірах печінка болюча під час пальпації C. Гіперглікемія, кетонурія, в загальному аналізі крові лейкоцитоз D. Гіперглікемія, кетонурія, нудота, періодичне блювання E. Гіперглікемія, кетонурія, вербальний контакт з пацієнтом утруднений* 7.) Типово лабораторні зміни у хворих в стані діабетичної коми A. Гіперкаліємія B. Гіперглікемія, кетонурія* C. Гіперглікемія, висока осмолярність плазми крові D. Значно збільшений вміст лактату у крові E. Лактоцидоз, збільшення ШОЕ 8.) Пацієнтка С., 26 років, хворіє на цукровий діабет з 14 – років. Перебіг діабету лабільний з частими гіпоглікеміями. Лікувалась введенням інсуліну Актрапід по 6 – 8 МО 4 рази на добу. Щоб приховати наявність хвороби, почала вводити препарат інсуліну Протафан 18 МО перед сніданком та 14 МО перед сном. Почали турбувати сильний голод та пітливість вночі. Стан поліпшився після вживання солодощів. З чим пов’язані зміни у стані здоров’я пацієнтки? A. З початком статевого життя B. Зі зміною препаратів інсуліну C. З вагітністю D. З гіпоглікеміями* E. З психологічною дизадаптацією 9.) Який показник використовується для діагностики абдомінального типу ожиріння? A. Співвідношення обводу талії до обводу стегон* B. Індекс маси тіла C. Товщина шкірної складки на животі D. Індекс НОМА E. Характер оволосіння на животі 16 10.) Які клінічні синдроми є складовими частинами метаболічного синдрому? A. ІХС, мікроальбумінурія, цукровий діабет, абдомінальне ожиріння B. ІХС, гіпертензія, гіперурикемія, абдомінальне ожиріння; C. Гіпертензія, гіперхолестеринемія, гіперурикемія, абдомінальне ожиріння D. гіпертензія, порушення толерантності до вуглеводів, ожиріння, гіпертригліцеридемія* E. ІХС, мікроальбумінурія, гіперхоолестеринемія, абдомінальне ожиріння 11.) Який патогенетичний механізм лежить в основі метаболічного синдрому? A. Порушення толерантності до вуглеводів B. Відносний дефіцит секреції інсуліну C. Інсулінорезистентність* D. Дефіцит статевих гормонів на тлі клімаксу E. Ендотеліальна дисфункція 12.) Які зміни з боку ліпідограми притаманні хворим на метаболічний синдром? A. ↓ЛПНЩ, ↑ЛПВЩ B. ↓ЛПВЩ, ↑ТГ* C. ↓ЛПДНЩ, ↑ЛПВЩ D. ↓ТГ, ↑ЛПВЩ E. ↓ЛПВЩ, ↑ЛПДНЩ 13.) Яким протигіпертензивним засобам слід віддавати перевагу у хворих з метаболічним синдромом? A. Інгібіторам АПФ* B. Бета-адреноблокаторам C. Діуретикам D. Альфа-адреноблкаторам E. Препаратам центральної дії 14.) У хворого 56р. при обстеженні індекс маси тіла дорівнює 34,5кг/м2. Яке метаболічне по- рушення має місце у даної людини? A. Ожиріння Іст* B. Ожиріння ІІст C. Ожиріння ІІІст D. Надлишкова маса тіла E. Нормальна маса тіла 15.) Вкажіть медичний препарат, який має патогентичне обгрунтя в лікуванні аліментарно- конституційного ожиріння A. Сандостатін B. Акарбоза C. L-тироксин D. Інсулін E. Орлістат* Клінічні задачі для самопідготовки 1.) Жінка 79 років хворіє на цукровий діабет типу 2 20 років. Лікується Діабетоном MR, у даний час 90 мг на добу. Потерпає також від артеріальної гіпертензії, вживає щоденно Рамі- прил по 10 мг та Арифон-ретард 1 табл. щоденно. У хворої також постійна форма миготливої аритмії, легенево-серцева недостатність 2 ступеню. Вживає фуросемід по 80 мг один раз на 3 17 дні. Глікемія натще 8,5 ммоль/л, прандіальна до 13,7 ммоль/л, глікований гемоглобін 8%. З метою поліпшення показників вуглеводного обміну до лікування додано метформін по 500 мг після сніданку та вечері. Через тиждень вживання препарату зросла кволість, зростає за- духа, збільшились набряки ніг. Глікемія натще 7,5 ммоль/л прандіальна 10,3 ммоль/л. З чим пов’язано погіршення стану пацієнтки? A. Гіпокаліємією внаслідок вживання фуросеміду B. Зменшенням глікемії натще C. Зменшенням прандіальної глікемії D. Розвитком молочнокислого ацидозу* E. Поліпрагмазією 2.) Пацієнтка 76 років, хворіє на цукровий діабет типу 2 18 років. Лікується глібенкламідом- мікронізованим у дозі 10,5мг на добу. Останній тиждень через відсутність препарату, змен- шила дозу його до 3,5 мг на добу. Через тиждень лікування відчула зростаючу спрагу, кво- лість, постійну сонливість. При обстеженні значна сухість шкіри. Шкіра важко розпрямля- ється при збиранні її у складку. Глікемія 28 ммоль/л, глюкозурія 40 г/л, кетонурія не виявля- ється. Діагноз? A. Цукровий діабет тип 2 в стані декомпенсації B. Гіперосмолярний стан* C. Молочнокислий ацидоз D. Діабетична передкома E. Транзиторні розлади мозкового кровообігу. 3.) Хворий, 18 років. Хворіє на цукровий діабет типу 1 з 4-х років. Лікується препаратами ін- суліну Протафан та Актрапід. Оскільки у пацієнта закінчився дитячий вік, йому запропону- вали лікування інсулінопрепаратами Фармасулін Н та Фармасулін НNР у дозах на 20% мен- ших від попередніх. Зі страху перед гіпоглікеміями пацієнт збільшив квоту простих вуглево- дів у харчуванні. Через 3 дні зросла спрага, збільшилась кількість випорожненої сечі, турбує біль у епігастрії та нудота. З чим пов’язані зміни у клінічному перебігу захворювання у паці- єнта? A. Порушенням режиму харчування B. Ідіосинкразія до Фамасуліну Н C. Ідіосинкразія до Фармасуліну НNР D. Декомпенсацією цукрового діабету* E. Зменшенням дози препаратів інсуліну 4.) Хворий, 18 років. Хворіє на цукровий діабет типу 1 з 4-х років. Лікується препаратами ін- суліну Протафан та Актрапід. Оскільки у пацієнта закінчився дитячий вік, йому запропону- вали лікування інсулінопрепаратами Фармасулін Н та Фармасулін НNР у дозах на 20% мен- ших від попередніх. Зі страху перед гіпоглікеміями пацієнт збільшив квоту простих вуглево- дів у харчуванні. Через 3 дні постійного лікування зросла спрага, збільшилась кількість ви- порожненої сечі, турбує біль у епігастрії та нудота. З чим пов’язані зміни у клінічному перебігу захворювання у пацієнта? A. Декомпенсацією цукрового діабету* B. Ідіосинкразія до Фамасуліну Н C. Ідіосинкразія до Фармасуліну НNР D. Зменшенням дози препаратів інсуліну E. Порушенням режиму харчування 5.) Жінка 55 років, хворіє на цукровий діабет тип 12 років. Лікується глібенкламідом у добо- вій дозі 10 мг вранці та 5 мг в обід. Через роботу на городі у літню пору та поганим харчу- ванням серед дня змінила режим вживання препарату. Всю дозу його (15 мг) вживала після 18 ситної вечері. Відмічає значну пітливість вночі, біль у серці, серцебиття, запаморочення, по- чала часто просинатись вночі. Біль у серці тамується вживанням валідолу (до 10 таблеток водночас) та питтям солодких фруктових соків. Чим обумовлені хворобливі напади у пацієн- тки? A. Зміною звичного режиму вживання глібенкламіду B. Змінами у харчуванні C. Тривалою роботою на городі D. Тривалим перебуванням на сонці E. Гіпоглікеміями* 6) Хвора К., 65р., страждає на цукровий діабет 2 типу 20 років. На тлі гострого порушення мозкового кровообігу виникла висока гіперглікемія 56 ммоль/л, значне зневоднення, гіперх- лоремія, гіпернатріємія. Кетонемія та кетонурія відсутня. Вкажіть вірогідний діагноз: A. Гіперлактацидемічна кома. B. Діабетична гіперкетонемічна кома; C. Гіперосмолярна кома;* D. Гостра надниркова недостатність; E. Загострення хронічної ниркової недостатності; 7.) Хворий на цукровий діабет втратив свідомість за столом під час святкування, перед цим багато випив міцних алкогольних напоїв та майже не їв. Яке лікування впершу чергу пови- нен призначити лікар: A. в/в струменеве введення 40% глюкози* B. в/в покраплинне введення 5% глюкози C. в/в покраплинне 40% глюкози з інсуліном D. в/в струменеве введення 5% глюкози з інсуліном E. в/в покраплинне введення лужних розчинів. 8.) Жінка 50 років хворіє на цукровий діабет типу 2 на протязі 2 років. Має ожиріння ІІс т. Який з нижченазваних засобів є препаратом вибору? A. Глімепірид B. Глібенкламід C. Метформін* D. Репаглінід E. Гліклазід 9.) Пацієнтка 56 років, хворіє на цукровий діабет типу 2 на протязі 10 років. Лікується мет- форміном у дозі 2000г на добу. Останнім тижнем захворіла на гостру пневмонію. Які ускла- днення цукрознижувальної терапії можливі у хворою за вищезазначених обставин? A. Гостра печінкова недостатність B. Кетоацидотична кома C. Гіпоглікемічна кома D. Порушення мозкового кровообігу. E. Лактатацидоз* 10.) Хворий, 28 років. Хворіє на ожиріння ІІІст. Працює дизайнером в комп’ютерній фірмі. Які принципи лікування слід застосувати у першу чергу? A. Гіпокалорійна дієта, відповідне фізичне навантаження* B. Метформін C. Орлістат D. Інсулінотерапія 19 E. Все вищезазначене 11.) Хворий, 48 років, хворіє на ожиріння, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет. В аналі- зах крові: підвищений рівень тригліцеридів, загального холестерину. Який з нижчевказаних медичних засобів має бути присутнім в програмі лікування даного пацієнта? A. Фенофібрат* B. Симвастатін C. Варфарин D. Клопідогрель E. Низькомолекулярний гепарин 12.) Жінка 55 років, хворіє на цукровий діабет тип 2 на протязі 4 років. Має надлишкову ма- су тіла. Обєктивно: АТ-140/95мм рт.ст., ЧСС-78 на хв. В сечі наявність мікроальбумінурії. На час обстеження приймає метформін, аторвастатин, нейровітан. Який з антигіпертензив- них засобів показаний для патогенетичного лікування хворої? A. Еналаприл* B. Метопролол C. Естулік D. Доксазозін E. Торасемід 13.) Хвора К., 65р., страждає на протязі 20 років на цукровий діабет 2 типу, ожиріння. Прий- мала метформін, глімепірид. На тлі гострого порушення мозкового кровообігу була госпіта- лізована в неврологічне відділення. Глікемія натще – 16ммоль/л. При проведенні МРТ підт- верджено ішемічний мозковий інсульт. Рівні С-пептиду та інсуліну плазми крові в межах но- рми. Який з методів цукрознижувальної терапії слід застосувати на час госпіталізації в даної хворої? A. Підвищити дози метформіну B. Призначити інсулінотерапію* C. Підвищити дози глімепіриду D. Відмінити цукрознижувальну терапію E. Залишити терапію без змін 14.) Хворий 45 років звернувся до дільничого терапевту зі скаргами на підвищений АТ, при об’єктивному обстеженні виявлено абдомінальне ожиріння, АТ-150/100мм рт.ст. Які додат- кові обстеження слід провести хворому з метою подальшого призначення лікування A. Аналіз крові на глюкозу натще B. Аналіз сечі на мікроальбумінурію C. Ліпідограма D. Аналіз крові на вміст креатиніну. E. Все зазначене* 20 |