Ведення_хворих_в_ендокр_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема 36 Ведення хворих з синдромом зобу. Актуальність. Дифузний зоб – (простий нетоксичний зоб, ендемічний зоб, спорадич- ний зоб) – дифузне збільшення щитоподібної залози (ЩЗ). Серед сучасних медико- соціальних проблем частота різних форм цієї патології, навіть поза зонами зобної ендемії, становить не менш ніж 20% загальної захворюваності. В ендемічних на зоб регіонах, де про- живає близько третини популяції земної кулі, вона іноді перевищує 50%. На сьогодні дослідження щодо вартості профілактики і лікування дифузного нетоксич- ного зоба в Україні відсутні. Недостатність адекватних профілактичних і лікувальних заходів стосовно дифузного зоба призводить до зростання кількості хворих з великими розмірами ЩЗ, виникнення порушення її функції, насамкінець – до інвалідізації населення, зниження якості його життя. Вузловий та багатовузловий зоб – збірне клінічне поняття, що свідчить про наявність у ЩЗ вогнищевих уражень гетерогенної морфологічної структури. Вірогідність розвитку вуз- лового зоба протягом життя, в середньому, становить 5-10%, а захворюваність досягає 30-40 чоловік на 100000 населення. Використання сучасних методів візуалізації значно поліпшило виявлення органічних змін у ЩЗ, до 1/3 жінок старше 30 років можуть мати ті або інші вог- нищеві зміни тиреоїдної тканини при ультразвуковому дослідженні. Серед дорослого насе- лення вузли у ЩЗ спостерігаються у 4-7%, у дітей – у 0,2-1,5% випадків патології цього ор- гану. Частота виявлення вузлового зоба у жінок після 50 років, за даними пальпації, стано- вить 21%, ультразвукового дослідження – 67%, аутопсії – 50%. Синдром тиреоксикозу – поняття, що включає стани, які проявляються клінічною кар- тиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (Т3 та Т4) в крові. До цієї гру- пи відносять дифузний токсичний зоб, багатовузловий токсичний зоб, токсичну аденому та інші стани. За даними ВООЗ, на ДТЗ припадає близько 60% усіх випадків тиреотоксикозу. Прогноз захворювання визначається своєчасністю його діагностики, наявністю ускладнень та адеква- тністю здійснюваної терапії. На ранній стадії захворювання пацієнти добре відповідають на лікувальні заходи, можливе повне одужання. Пізня діагностика, неадекватне лікування спри- чиняють подальший розвиток патології та втрату працездатності. Виникнення ускладнень роблять прогноз захворювання несприятливим. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з синдромом зобу, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики різних захворювань, які супроводжуються структурними змінами ЩЗ, на підставі курації пацієнтів з тиреоїдною патологією в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття зоб, ендемічний нетоксичний та вузловий зоб, тиреотоксикоз 2. Етіологію та патогенез різних клінічних форм зобу 3. Ризик розвитку серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих на патологію ЩЗ 4. Основні причини розвитку тиреотоксикозу, вузлових форм зобу 5. Алгоритм обстеження хворих з наявністю зоба 6. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих з синдромом зобу, роль патології внутріш- ніх органів у розвитку декомпенсації тиреотоксикозу. 7. Класифікацію зобу (ВООЗ), критерії компенсації тиреотоксикозу. 8. Диференціально-діагностичні ознаки у хворих з гострим та підгострим тиреоїдитами 9. Рекомендації щодо вибору тактики лікування вузлових форм зобу в залежності від ре- зультатів пункційної біопсії. 10. Лікувальну тактику при тиреотоксикозі. 11. Патоморфологічну класифікацію пухлин ЩЗ. 30 Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих з патологією ЩЗ. 2. Оцінити рівні тиреоїдних гормонів, ТТГ, рівня антитіл до тироглобуліну, тиреоїдної перок- сидази в крові 3. Провести біопсію вузла щитоподібної залози, оцінити результати гістологічного досліджен- ня пунктата. 4. Відрізняти різні форми тиреоїдитів. 5. Складати план обстеження хворого на патологію ЩЗ, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 6. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз різних форм зоба та його ускладнень. 7. Призначити відповідне лікування патології ЩЗ та її ускладнень. 8. Виявити та надати допомогу при тиреотоксичному кризі. 9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворо- го з патологією ЩЗ. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для ви- щих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпе- чити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з патологією ЩЗ. Під час курації хворих сту- дент користується відповідним протоколом та заповнює картки пацієнтів. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання: привітайтеся та представтеся хворому Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце ро- боти та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: - болю в ділянці шиї - труднощів при ковтанні - тахікардії, підвищеної дратівливості - змін з боку очних яблук - схуднення - пітливості Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - сімейної спадковості; - довготривалого перебування в ендемічному по зобу регіоні; - проживання в зоні ураження після аварії на ЧАЕС; - віку понад 45 років; - тривалого вживання медичних препаратів з великим вмістом йоду; 2. Наявності симптомів специфічного ураження органів: - очей: ознаки екзофтальму, позитивні симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса, Кохера, Дельрімпля, Елінека, погіршення зору. - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набряку гомілок; шкіри: підвищена пітливість, сухість шкіри, гіперкератоз долоней та стоп 31 Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: розміри ЩЗ, консистенцію, зв'язок з сусідніми органами, рухливість; очні симптоми, наявність тремору кінцівок, АТ, ЧСС План обстеження Рівень вільного Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТГ, АТ-ТПО, УЗД щитоподібної залози, ТАПБ вузлів ЩЗ Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: - загального аналізу крові; - глюкози натще; - тиреоїдних гормонів, ТТГ; - антитіл до ТГ та ТПО; - загального холестерину (ХС) у сироватці крові Формулювання діагнозу Дифузний токсичний зоб І (ІІ) ступеня, тиреотоксикоз середньої важкості або важкої фо- рми, у фазі компенсації (декомпенсації), при наявності тяжкої форми тиреотоксична кар- діоміопатія, постійна форма фібриляції передсердь, серцева недостатність, функціональ- ний клас. Дифузний зоб І (ІІ) ступеня, еутиреоїдний стан або багатовузловий зоб І ступеня, вузли правої та лівої долі, еутиреоїдний стан. Аутоімунний тиреоїдит, атрофічна (гіпертрофічна, дифузна) форма, еутиреоїдний стан, гі- потиреоз План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Немедикаментозна терапія Харчування: при наявності аутоімунного тиреоїдита та дифузного токсичного зоба – об- меження продуктів харчування, які містять йод. Зовнішнє середовище: обмежити перебування на сонці. Медикаментозна терапія Дифузний зоб: препарати йоду Аутоімунний тиреоїдит: при гіпофункції L-тироксин Дифузний токсичний зоб: тиростатики, радіойодтерапія, хірургічне лікування Основні тиреостатики та їх властивості: Хімічна назва Назва препа- рату Доза (мг) Механізм дії Побічна дія початко- ва підтриму- юча 1-Метил- 2- меркапто- імідазол Мерказоліл, ті- амазол, метима- зол, метизол, фавістан 30 2,5 - 10 Пригнічення синте- зу тиреоїдних гор- монів унаслідок блоку йодування та кон’югації Лімфаденопатія, полінейропатія, ек- зантема, лейко- та тромбоцитопенія (у 2-6 % випадків) 4-Метил-І 2- тіоурацил Метил- тіоурацил, ти- реостат 150 12,5-50 Пригнічення пере- творення тирокси- ну на трийодтиро- нін Ті самі Калію пе- рхлорат Тиронорман 480 60-180 Пригнічення захо- плення йоду, вими- вання йоду зі щи- топодібної залози Ті самі 32 Літію кар- бонат Літію карбонат 900-1800 (застосу- ван-ня коротко- часне) 60-180 Пригнічення виві- льнення тиреоїдних гормонів із тиреог- лобуліну Нудота, загальна слабкість, тремор, сонливість, загаль- мованість Показання для хіургічного лікування при ДТЗ - відсутність ефекту від консервативної терапії; - швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування; - наявність великої ущільненої ЩЗ из симптомами стискання органів шиї; - тяжка форма ДТЗ; - алергія чи агранулоцитоз під час вживання тиреостатиків; - рецидив ДТЗ Ведення хворих з синдромом зобу 33 Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури (наведена нижче) 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. Тести вихідного рівня знань 1.) У 52-річної жінки, з клінічними проявами тиреотоксикозу при пальпації визначається безболісний зоб, офтальмопатія відсутня. Лабораторні обстеження: Т 3 -262нг/дл (норма 90- 200), Т 4 -16,8 нг/дл(норма 4,5-12), ТТГ- 1 мкмоль/мл (норма 0,4-4,0), поглинання І 132 <2% че- рез 1 добу (норма 20-35%), ШОЕ-10 мм/ч. Вірогідний діагноз: A. Гострий абактеріальний тиреоїдит B. Підгострий тиреоїдит C. Дифузний токсичний зоб D. Йод-індукований тиреотоксикоз* E. Тиреоїдит Хашимото 34 2.) У хворої 38 років, що тиждень тому перенесла ангіну, різко піднялась температура тіла до 38,6 О С, з'явилися болі пульсуючого характеру в ділянці шиї з ірадиацією в верхню і нижню щелепу, пітливість, тахікардія. Пальпаторно щитоподібна залоза різко болісна, визначається флуктуація. Лабораторні дані: лейкоцити 13х10 9 /л, е-2%, п-11%, с-63%, лф-22%, м-2%, ШОЕ 34 мм/год. Ваш діагноз? A. Гострий тиреоїдит* B. Підгострий тиреоїдит C. Тиреотоксикоз D. Аутоімунний тиреоїдит E. Фіброзний тиреоїдит 3.) У хворої 44 років після перенесеного отиту різко піднялась температура тіла, з'явилися болі пульсуючого характеру в ділянці шиї, які ірадиюють в верхню і нижню щелепу, пітли- вість, серцебиттяя. При пальпації щитоподібна залоза різко болісна, визначається флуктуа- ція. Лабораторні дані: лейкоцити 14х10 9 /л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Яке лікування слід призначити хворій? A. L-тироксин B. Антибактеріальна терапія* C. Глюкокортикоїди D. Тиростатики E. Йодомарин 4.) Яку тактику лікування слід вибрати хворому з вузловим зобом, вузол розміром 1,5см в ді- аметрі, у якого на біопсії визначено аденому, рівень тиреоїдних гормонів в межах норми? A. Термінове видалення щитоподібної залози B. Призначення супресивної терапії L-тироксином C. Радіойодтерапія D. Періодичне спостереження (УЗД, визначення гормонів)* E. Призначення йодомарина 5.) В якому випадку виставляється тяжкий перебіг тиреотоксикозу: A. Наявність ускладнень (фібриляція передсердь)* B. Алергічна реакція на мерказоліл C. Тахікардія (ЧСС вище 120 за 1 хв.) D. Поєднання тиреотоксикозу з екзофтальмом E. Погіршення печінкових проб 6.) При яких розмірах об’єму щитоподібної залози у чоловіків виставляється діагноз зобу? A. Більше 25см 3 * B. Більше 18см 3 C. Більше 20см 3 D. Більше 30см 3 E. Більше 15см 3 7.) У якому випадку можливо застосування препаратів йоду для лікування патології щитопо- дібної залози? A. Дифузний ендемічний зоб* B. Зоб Хашимото C. Гіпотироз D. Медулярний рак щитоподібної залози E. Дифузний токсичний зоб 35 Клінічні задачі для самопідготовки 1.) У жінки 25-ти років під час профогляду виявлено збільшення щитоподібної залози. Пос- тійно проживає у гірській місцевості. З боку внутрішніх органів відхилень не зафіксовано. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до II ст., м'яко-еластична, гладка, не болить. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норми. УЗД: щитоподібна залоза збільшена, ехогенність не змінена. Вкажіть імовірний діагноз: A. Ендемічний дифузний еутиреоїдний зоб II ст.* B. Дифузний токсичний зоб II ст. C. Рак щитоподібної залози D. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, еутиреоз. E. Багатовузловий зоб ІІ ст. 2.) Жінка 32 років, хворіє на атрофічну форму аутоімунного тиреоїдита, гіпотироз, приймає щоденно 50 мкг L-тироксина. Яке обстеження доцільне для оцінки ефективності дози препа- рату? A. Визначення рівня вільного Т3 та Т4 B. Визначення рівня тироглобуліна C. Визначення рівня ТТГ* D. Визначення рівня антитіл до тиреоглобуліна та тиреоїдної пероксидази E. Визначення рівня холестерину 3.) У жінки 52 років після субтотальної резекції щитоподібної залози з'явились парестезії в ділянці обличчя, кінцівок, затруднене дихання, біль за грудиною, періодично судоми литко- вих м'язів. ЧСС - 86/хв. ЧД - 18/хв. AT - 155/90 мм рт. ст. Які ліки слід призначити з метою профілактики різкого загострення стану? A. L-тироксин B. Мерказоліл C. Бісопролол D. Препарати кальцію* E. Антиструмін 4.) Хворий 54 років хворіє на ішемічну хворобу серця, кардіосклероз, миготливу аритмію, СН ІІА. Для лікування застосовує серцеві глікозиди, нітрати, діуретики, антитромбоциарні засоби, варфарин. Лікування неефективне. Зберігається серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок. Об'єктивно: зріст 170 см, маса тіла 58 кг, шкіра волога. Набряки гомілок. Наявний позитивні симптоми Марі, Грефе. Тони серця незвучні, шуми відсутні. Пульс - 122 за 1 хв, нерегулярний. Артеріальний тиск - 160\75 мм рт.ст. Дефіцит пульсу - 12 за 1 хв. Дихання ве- зикулярне. Нижній край печінки на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги. Щитоподіьна за- лоза дифузна, еластична, II ст. Очні симптоми не визначаються. Поглинання І 131 через 2 год - 29%, через 24 год - 32%. Сформулюйте клінічний діагноз: A. Дифузний токсичний зоб Ііст., тиреотоксикоз, тяжка форма, декомпенсація* B. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, тиреотоксична стадія C. Токсична аденома щитоподібної залози, тиреотоксикоз, стадія декомпенсації D. Змішаний зоб ІІ ступеня, тиреотоксикоз E. Йод-індукований тиреотоксикоз 5.) Хвора 48 років, скаржиться на загальну слабкість, періодичний біль у ділянці серця, сер- цебиття, сонливість, дратівливість. Хворіє протягом 3 років. Лікувалася без ефекту в кардіо- лога та невропатолога. Об'єктивно: зріст 166 см, маса тіла 70 кг. Шкіра звичайного кольору, волога на дотик. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до III ст., пружно-еластичної кон- систенції, з гладенькою поверхнею, рухлива. Пульс - 96 за 1 хв. Артеріальний тиск – 140/70 36 мм рт. ст. Додаткові дані: загальний аналіз крові та сечі без патології, виявлено підвищені рі- вні вільного тироксину, антитіл до тиреоїдної пероксидази. УЗД щитоподібної залози: залоза збільшена в розмірах, капсула ущільнена, контур чіткий, ехогенність тканини знижена, ехос- труктура неоднорідна за рахунок чергування ехопозитивних та ехонегативних ділянок. Вста- новіть клінічний діагноз: A. Рак щитоподібної залози B. Дифузний еутиреоїдний зоб II ст. C. Вузловий зоб, тиреотоксикоз D. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, тиреотоксична стадія* E. Дифузний токсичний зоб II ст., тиреотоксикоз, середньої важкості, декомпенсація 37 Тема 37 Ведення хворих з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці. Актуальність. Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним хронічним захво- рюванням у світі та в значній мірі визначає високий рівень смертності та інвалідності від се- рцево-судинних та церебро-васкулярних захворювань. В 2005 році в Україні офіційно зареє- стровано більше 10 мільйонів хворих на АГ, що складає близько 28% дорослого населення. Біля 5% хворих на АГ мають вторинний характер гіпертензії, коли за певних умов радікаль- ного втручання можливо досягнення практично повного одужання. До таких форм відносять більшість ендокринних гіпертензій. Підставою для розгляду гіпертензії як вторинної слід вважати молодий вік, повільнопрогресуючий перебіг, часто безсимптомний характер перебі- гу до маніфестації уражень з боку органів-мішеней. Поглиблене обстеження хворих необхід- но проводити при раптовому початку захворювання, тяжкій гіпертензії (АТ вище 180/120 мм рт.ст.) з рефрактерним або злоякісним перебігом, наявності симптомів, притаманним вто- ринній АГ. Доля ендокринних АГ в популяції хворих з півищеним АТ складає до 1-3% за да- ними різних дослідників. Гіпертензії, обумовлені первинним гіперальдостеронізмом, визна- чаються в 0,3-1,5% випадків, синдромом Іценко-Кушинга – 0,1-0,6%, феохромоцитомою – 0,1-0,3%, тиреоїдною патологією – 0,2-3,3%, прийомом оральних контрацептивів – 0,2-1,0%. АГ, зумовлена діабетичною нефропатією, виникає в 20-40% хворих на цукровий діабет, що в загальній структурі складає 1,8-4,2%. |