Двосторонній сальпінгоофорит (гострий аднексит). Національний медичний університет Історія хвороби
 Скачать 30.89 Kb.
|
|
Національний медичний університет Історія хвороби ПІП пацієнта: Вік: Діагноз: основний: двосторонній сальпінгоофорит (гострий аднексит) ускладнення: пельвіоперитоніт супутній: АГ змішаного генезу (ессенціальна + ренальна) II в. Ризик «В», ожиріння змішаного генезу III в. Хронічний пієлонефрит, дифузний нетоксичний зоб. Куратор: Дата курації: Київ – 2021 Паспортна частина. 1) П.І.Б. 2) Вік 26 років. 3) Місце роботи, професія: не працює (у відпустці по догляду за дитиною). Вчитель початкових класів. 4) Місце проживання 5) Дата надходження в клініку 2.12.03. 6) Дата початку курації 19.12.03. Скарги. Основні. При надходженні пацієнт скаржився на біль внизу живота, точне місце болю не могло вказати без явних причин. Біль був постійним без опромінення. Пацієнт болі не купірувала. Підвищення температури до 39°С, озноб. Другорядні. Пацієнт скаржився на головний біль, загальну слабкість, нездужання, нудоту. Анамнез захворювання. а) через три дні після останньої менструації різко, без видимих причин були сильні болі внизу живота, без точної локалізації. Біль був постійним без опромінення. Паралельно з болем піднімалася температура до 39,5 ° С, пацієнтка викликала швидку допомогу та була госпіталізована до гінекологічного відділення КБСМП. При надходженні симптом Щоткіна-Блюмберга був виявлений внизу живота. б) Захворювання розпочалося без видимих причин, хоча пацієнт вказує на біль у горлі, яка закінчилася буквально за 1-2 дні до захворювання. в) Захворювання характеризувалося болем (біль внизу живота, точне розташування болю не могло вказувати на відсутність видимої причини. Біль був постійним без опромінення), гарячкова лихоманка (температура до 39,5 ° С) загальна астенічна (скарги загальної слабкості нездужання) та синдромів інтоксикації (головний біль нудота). Анамнез життя. Пацієнт народилася вчасно, в сім'ї вчителів, єдина дитина. Її годували штучним харчуванням з 6 місяців. Ходьба і розмова почали стрибати. Вона не відставала від однолітків у розвитку. Закінчила 11 класів і вступила до СГПУ, яку закінчила у 2000 році. Працювала в школі, вчителем початкових класів. У січні 2003 року вона народила дочку. Зараз пацієнт перебуває у відпустці по догляду за дитиною. Пацієнт одружений. Батько пацієнта помер у 1998 році у віці 60 років від інфаркту міокарда. Він страждав на хронічні захворювання: виразкову хворобу, хронічний бронхіт, гіпертонію. Матері пацієнта 61 рік. Вона не страждає хронічними захворюваннями. Дочка відносно здорова. Пацієнтка живе у комфортній двокімнатній квартирі разом із чоловіком та донькою. Будинок знаходиться в житловому районі Смоленська. Забруднювачів навколишнього середовища поблизу місця проживання пацієнта немає. Пацієнт дотримується правил особистої гігієни. Пацієнтка курить з 19 років по одній пачці протягом 4-5 днів, не палила під час вагітності. Він не зловживає алкоголем. Отруєння алкоголем не відзначається. Харчування повноцінне як якісно, так і кількісно. Пацієнт відзначає від перенесених захворювань: ГРЗ, ГРВІ, ангіна, краснуха. Жодних ознак хвороби Боткіна немає. Він заперечує захворювання, що передаються статевим шляхом. Має хронічні захворювання: хронічний пієлонефрит, хронічний гастрит, гіпертонія, дифузний нетоксичний зоб. Він зазначає алергію на ліки до вітамінів, які важко вказати. Алергічна реакція за типом кропив'янки. Акушерсько-гінекологічний анамнез. А) менструація почалася у 15 років одразу, регулярно тривала 4-5 днів через 28 днів. Менструації були помірно болючими, не рясними згустками крові. Після пологів характер менструацій не змінився, але інтервал між ними збільшився до тридцяти днів. Б) Секреторна функція. Секреторна функція не порушена. Біло-жовті виділення із статевих шляхів, помірні, без запаху, навколишні тканини не дратують. В) пацієнтка займається сексом з 19 років. Статеве життя регулярне. Він заперечує випадковий секс. Присутні сексуальний потяг і почуття задоволення. Під час статевого акту болю немає. Презерватив захищає від вагітності. Чоловік відносно здоровий. Г) від початку статевого життя до настання вагітності пройшло шість років . У січні 2003 року пацієнтка народила здорового хлопчика вагою 3850 грамів. Вагітність загрожувала перериванням. Вид терміновий, шляхом кесаревого розтину. Пацієнтка зробила один аборт у 2000 році. Д) заперечує гінекологічні захворювання Загальний огляд. Свідомість ясна, положення активне, постава правильна, хода не змінена, конституціональний тип статури гіпертонічний , повноцінне харчування. Мезенцефалічна голова, звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука, кон’юнктиви, склери, зіниці, повіки та параорбітальна тканина не змінена. Шкіра кольору тіла, чиста, помірна вологість, еластична, тургор збережений, похідні шкіри без видимих змін, видимі слизові оболонки рожеві е. Підшкірно-жирова клітковина надмірно розвинена, розподілена переважно на стегнах і передній черевній стінці. Товщина жирового шару на передній черевній стінці на рівні пупка становить близько 5 см. Видимого набряку немає. Периферичні лімфатичні вузли недоступні для пальпації . М'язи помірно розвинені, безболісні. М'язова сила достатня, м'язовий тонус збережений. Кісткова система без видимих деформацій. Стики нормальної конфігурації. Активні і пасивні рухи в них в повному обсязі, м’які тканини навколо них не змінені. Антропометричні дослідження: Зріст: 167 см Вага тіла: 79 кг Температура тіла: 36,8 С. Вивчення серцево-судинної системи. Огляд. У області серця відсутні видимі деформації грудної клітки. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в області серця, при огляді судин шиї та в епігастральній ділянці не виявлено. Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер’ї на 1 см всередину від середньо-ключичної лінії площею 2 см ^ 2. Серцебиття, систолічний та діастолічний тремор грудної клітки не прощупується . Пульс однаковий в обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, з частотою 68 / хв. нормальне наповнення і напруга, рівномірне, не прискорене, судинна стінка еластична. Перкусія. Межі відносної тупості серця в межах норми. Ширина судинного пучка 4 см. Обриси серця в нормі. Правильний діаметр серця ( md ) - 4 см. Лівий діаметр ( мс ) 8 см. Діаметр серця (Т) 12 см. Md: мс = 1: 2 Аускультація. Ритмічні звукові тони серця, акцент 2-го тону над аортою. Кров'яний тиск: систолічний 140 мм. rt. Ст. діастолічний 75 мм. rt. Ст. пульс 65 мм. rt. Ст. Дихальна система . Огляд. Ніс нормальної форми. Носове дихання не утруднене. Носова перегородка не викривлена. При пальпації болю в проекції навколоносових пазух немає. Голос голосний. Грудна клітка гіпотензивної форми . Обидві половини грудей симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. В ключиці і лопатки розташовані на тому ж рівні, надключичній і підключичної ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальна глибина ЧД = 18 / хв. Допоміжні м’язи не беруть участі в акті дихання. Обхват грудної клітки 88 см. Дихальний тур грудної клітки 8 см. Пальпація. Грудна клітка без болюча, еластична, голосовий тремор не змінений, він однаково здійснюється в симетричних відділах грудної клітини. Методи Янковського та Шепельмана не викликають болю в грудях . Перкусія. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками грудної клітини виявляється чіткий легеневий звук. Топографічні перкусії. Висота верхівки обох легень спереду 3 см вище середини ключиці, ззаду 3 см латерально від остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч становить 5 см. Дихальна моторика нижнього краю легені знаходиться в межах норми. Аускультація. Везикулярне дихання вислуховується по всій поверхні легень, за винятком місць, де ви слухаєте фізіологічне бронхіальне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена. Проба Штанге - 35 сек. Проба Генча - 20 сек. Травна система. Огляд . Слизова оболонка рота, піднебінні дуги, задня стінка глотки, м’яке і тверде небо рожевого кольору. Язик вологий, не покритий оболонкою. Десна не кровоточить, каріозних зубів немає. Мигдалини не виступають через піднебінні дуги. Ковтання не порушено. Проходження рідкої та густої їжі через стравохід не представляє труднощів. Овальний живіт симетричний. На передньої черевної стінки бере участь в акті дихання. Пальпація . При поверхневій орієнтовній пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, хворобливість відсутня. Розбіжностей між прямими відділами живота та випинання грижі по білій лінії не виявлено. Болю як в точках, так і в ділянках жовчного міхура та підшлункової залози не відзначалося. При глибокій методичній пальпації за методом В. П. Образцова та Н. Д. Стражеско патології не виявлено. Підшлункова залоза не пальпується. Нижній край печінки пальпується на рівні дуги ребра , він закруглений, безболісна , еластична консистенція з гладкою поверхнею. Нижній полюс селезінки в кліностатичному положенні та в положенні Саллі не відчутна. При проведенні болючої пальпації по Грот пацієнт не відзначає захворюваності. Перкусія. При порівняльній перкусії над симетричними відділами шлунка виявляється барабанний звук різної висоти. Висота абсолютної тупості печінки та розмір перкусії селезінки знаходяться в межах норми . Аускультація. Прослуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини та судинний шум не визначаються. Сечовидільна система. Поперековий відділ не змінений, безболісний при пальпації. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання безкоштовне, безболісне. Нейроендокринна система. Порушень росту та пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза цього не робить збільшено . Вторинні статеві ознаки відповідають статі та віку. Гінекологічні, фізичні методи дослідження. 1) Огляд молочних залоз. У молочних залозах розвиваються в залежності від статі і віку, соски нормального кольору. Ореол соска не піднімається над поверхнею залози. Ущільнень молочних залоз не виявлено. Секрету з молочних залоз немає. Пахвові лімфатичні вузли не змінені. 2) Огляд живота. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Розміри матки в межах норми, при пальпації матка щільна, безболісна. Придатки може не прощупується через виражену жирову клітковину. 3) Внутрішній гінекологічний огляд. Зовнішні статеві органи правильно розвиваються відповідно до статі та віку. Статева щілина не зіяє. Волосся за жіночим типом. Ділянка заднього проходу і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова оболонка входу у піхву нормального кольору, волога, чиста. PV. Шийка сформована, глотка закрита. Рухи за шийкою матки болючі. Придатки з обох сторін не пальпуються через розвинений жировий прошарок. Їх проекція безболісна. Основні моменти - білий. У дзеркалах шийка матки без видимої патології, прохідна для двох пальців, помірно розтягується. Шийка матки сформована, зовнішня глотка закрита. Слизова піхви без видимої патології. Лабораторні та інструментальні методи дослідження з включенням конкретних акушерських та гінекологічних методів дослідження. Клінічний аналіз крові.
Висновок: 3.12.03 в аналізі крові спостерігаються прояви запальної реакції, які виражаються у вигляді лейкоцитозу, нейтрофілії зі зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові
Висновок: біохімічний аналіз у межах норми. Клінічний аналіз сечі.
Висновок: у сечі спостерігається лейкоцитоз, що може свідчити про запальну реакцію. Ступінь ендогенної інтоксикації від 4.12.03. Проникність мембрани еритроцитів становить 44,66 у. є Сорбційна здатність еритроцитів 68,8% Висновок: третя ступінь ендогенної інтоксикації. Коагулограма від 3.12.03. Протромбіновий індекс 94% Протромбіновий час 16 сек. УЗД органів малого тазу від 3.12.03. Тіло матки знаходиться в нормальному положенні. Межі чітких контурів рівні, розмір 57х41х56. Будова міометрія в області рубця без особливостей, але на задній стінці у верхній третині неоднорідне. М-ехо товщина 11 мм. Межі чіткі та нерівні, структура не змінилася. Ендометрій відповідає другій фазі менструального циклу. Шийка матки визначена, структура не змінена. Правий яєчник з чіткими контурами 35х25 фолікулів по периферії та в стромі до 11. Зліва 29x26 Патологічних утворень в порожнині матки не виявлено. Вільна рідина в невеликій кількості. Труби будуть тонше , контури нерівній кордону очевидні. Жовчний міхур з чіткими контурами, збільшений в розмірах, без каменів. Висновки експертів. 1) Висновок хірурга від 03.12.03. На момент обстеження даних про хірургічну патологію немає. 2) Висновок терапевта від 9.12.12. Ds : Основной : артеріальна гіпертензія змішаного генезу ( есенціальна + ниркова) II ступеня ризику «В», Фон : ожиріння змішаного генезу III хронічний пієлонефрит. Супутній: дифузний нетоксичний зоб. Діагноз: Основні: двосторонній та сальпінгооофорит . Ускладнення: пельвіоперитоніт , можливо, специфічної етіології. Супутнє: артеріальна гіпертензія змішаного генезу ( есенціальна + ниркова) II ступеня ризику «В», ожиріння змішаного генезу III ступеня хронічного пієлонефриту, дифузний нетоксичний зоб. Обґрунтування діагнозу та різниці . діагностика . Діагноз був поставлений на підставі: 1) скарг на болі внизу живота, без чіткої локалізації, що виникли без видимих причин. Болі були постійного характеру без іррадіації некупірувався. Підвищення температури до 39 ° С., Озноб. 2) Історія захворювання. Хвороба почалася гостро, їй передували менструації, отже, можна запідозрити гонорейну інфекцію, а оскільки пацієнт був ослаблений після ангіни, хвороба ускладнилася пельвіоперитонітом . 3) Ці додаткові методи дослідження: ОАК (є прояви запальної реакції, які виражаються у вигляді лейкоцитозу, нейтрофілії зі зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ). OAM (лейкоцитоз відзначається в сечі, що може свідчити про запальну реакцію.) УЗД показує зміни в трубах, імовірно запального характеру, збільшення яєчників. Ступінь ендогенної інтоксикації - це третя ступінь ендогенної інтоксикації. 4) Ці фізичні методи дослідження при надходженні виявили симптом Щоткіна-Блюмберга внизу живота. Диф. діагностика . Запалення придатків маткових стадій різкості приходять до диференціації апендициту і перекр ут ножки опухолі.
Етіологія та патогенез. Сальпінгоофорит - запалення придатків матки - одне з найпоширеніших захворювань статевої системи. Зустрічається, як правило, висхідно при поширенні інфекції з піхви, порожнини матки, найчастіше у зв’язку зі складними пологами та абортами, а також виходить - із сусідніх органів (глист, пряма кишка та сигмовидної кишки) або гематогенно. Запальний процес починається в слизовій оболонці, поширюючись на інші шари маткової труби. Ексудат, що утворився в результаті запального процесу, накопичуючись в порожнині труби, впадає в черевну порожнину, часто викликаючи спайки навколо трубки, закриваючи просвіт її ампули, а потім отвори маточної труби. Непрохідність трубки призводить до утворення мішкоподібного запального утворення. Скупчення серозної рідини в порожнині трубки називається гідросальпінкс . Гідросальпінкс може бути як одностороннім, так і двостороннім. При важкому сальпінгіті, високій вірулентності мікроорганізмів, у пробірці з’являється гнійний вміст і виникає піосальпінкс. При піосальпінксі в малому тазі утворюються спайки з кишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2/3 хворих запальний процес переходить від маткової труби до яєчника. Лікування: 1) Дієта стіл №15. 2) Режим постільний, при стиханні процесу розширення режиму. 3) Глюкоза 400-5% з внутрішньовенним введенням інсуліну. 4) Ципрофлоксацин 2,0 + 100 мл фіз. р- ра в / за 3 дні 5) Metragil 100.0 iv один раз на день протягом трьох днів. 6) Fortum 1.0h3r 6дней 7) Глюконат Ca 105 –10 мл 8) Аспірин 0,25 х1 рази 9) Свічки з індометацином протягом 7 днів 10) Амоксиклав 0,650х2 після скасування попередніх антибіотиків. 11) Метронідазол 0,25х3р 12) Вітамінотерапія. C, B:, B12, A, фолієва кислота. 13) Магнітотерапія . Щоденник. 20.12.2003 Загальний стан задовільний. Скарги на поганий сон, головні болі. PS = 69 в хв. АТ = 145/75. шкірні покриви чисті. Живіт м'який, б / болючий, симптомів подразнення очеревини не виявлено. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні, акцент 2-го тону над аортою. Фізіологічні відправлення в нормі. 22.12.2003 Скарги колишні. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін ЧДД = 12 в хв, при аускультації легких - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 85 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфі позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С. Прогноз. 1) Сприятливий для життя. 2 ) Для працездатності - сприятливий. 3) Щодо менструальної функції - сумнівна (можливі порушення менструальної функції). 4) Для репродуктивної функції - сумнівний (можливий розвиток безпліддя внаслідок облітерації маткових труб). 5) Для статевої функції - сприятливий. Епікриз. … госпіталізована до гінекологічного відділення Смоленської обласної лікарні з діагнозом: двосторонній сальпінгоофорит, можливо, специфічної етіології, ускладнення - пельвіоперитоніт. Пацієнта бригада швидкої допомоги доставила до лікарні. Допомога. Під час надходження пацієнт скаржився на: біль внизу живота, точне місце болю не могло вказати без видимих причин. Біль був постійним без опромінення. Хворий не зупиняв біль. Підвищення температури до 39 ° С, озноб. У лікарні після обстеження (ОАК, ОАМ, ВГ, коагулограма, УЗД черевної порожнини) призначається лікування (антибактеріальне, десенсибілізуюче, тонізуюче.) Після лікування стан хворого покращився, біль припинився, температура знизилася. |