Ведення_хворих_в_ендокр_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з ендокринними ар- теріальними гіпертензіями, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, ліку- вання та профілактики артеріальної гіпертензії, на підставі курації даних пацієнтів в умовах стаціонару та поліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття вторинної артеріальної гіпертензії, критерії діагностики. 2. Етіологію та патогенез вторинних артеріальних гіпертензій ендокринного генезу. 3. Тактику обстеження хворих (роль інструментальних та лабораторних методів дослідження). 4. Тактику ведення хворих (медикаментозне та немедикаментозне лікування) 5. Первинну та вторинну профілактику вторинних артеріальних гіпертензій ендокринного гене- зу. 6. Прогноз та працездатність вищевказаних хворих. Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на АГ ендокринного генезу. 2. Оцінити рівень гормонів гіпофізу, наднирників плазми крові. 3. Вміти провести фармакологічні стимуляційні тести на предмет ендокринної патології у хворих з артеріальними гіпертензіями. 4. Складати план обстеження хворого на АГ ендокринного генезу, обгрунтувати застосуван- ня основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз симптоматичної артеріальної гіпертензії ендокринного генезу. 6. Призначити відповідне лікування хворих на АГ з врахуванням етіологічного фактору. 7. Виявити та надати допомогу при симпато-адреналовому кризі. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворо- го з ендокринними формами АГ. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має за- безпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ендокринними формами АГ. Під час ку- рації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів. 38 Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання: привітайтеся та представтеся хворому Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце робо- ти та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: - головного болю - запаморочення - гіперемії шкіри обличчя та інших ділянок - сухості у роті, спраги - схуднення або ожиріння - свербіжу шкіри - болю, перебоїв в роботі серця - підвищеного сечовиділення - судом Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами З’ясуйте динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 5. Наявність певних критеріїв: - Вік 20-50 років; - Наявність ендокринної патології у сімейному анамнезі; - Клінічні прояви, специфічні для порушень рівня електролітів крові; 2. Наявність характерної клініки: - Синдром артеріальної гіпертензії; - Кардіальний синдром; - Нейро-вегетативний синдром (при певних формах АГ); - Нейро-м’язовий синдром (при певних формах АГ); - Диспластичне ожиріння, трофічні ураження шкіри, міопатія (при певних формах АГ); Ураження сечо-видільної системи (при певних формах АГ). Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла 2. Обвід талії 3. Індекс маси тіла (ІМТ) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: Ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ри- тму, хрипи у легенях, периферичні набряки); - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). План обстеження Рівень глюкози крові, електроліти крові, катехоламінів крові та сечі, гормонів аденогіпофізу Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: - глюкози натще; 39 - загального холестерину (ХС), ХС ліпопротеїдів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію, натрію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - мікроальбумінурії - АКТГ, ТТГ, СТГ, тиреоїдніх гормонів. Діагностика: основна причина виникнення артеріальної гіпертензії ендокринного ґенезу – надлишок синтезу та/або секреції гормонів певного типу Діагностика феохромоцитоми 1. Клінічна картина: Наявність АГ (пароксизмальна або класична, постійна або стабільна, зміша- на форма з кризами, «німі» пухлини); біль в ділянці серця, порушення ритму; абдомінальний синд- ром з болем в епігастрії, симуляція «гострого живота»; нейрон-вегетативний синдром з різномані- тною клінікою. 2. Загальний аналіз крові – після кризи лейкоцитоз. 3. Гормональні дослідження - підвищений рівень катехоламінів, їх попередників, ванілілмигда- левої кислоти 4. Функціональні проби – проби на стимуляцію (з гістаміном, церукалом) або блокування кате- холамінів (з тропафеном, празозіном) Діагностика первинного гіперальдостеронізму 1. Клінічна картина: серцево-судинний синдром (артеріальна гіпертензія, біль в ділянці серця, ЕКГ-зміни при гіпокаліємії) нейро-м’язовий синдром (м’язова слабкість, міастенія, напади су- дом, парестезії), синдром калійпенічної нирки (потужна спрага, поліурія з ніктурією, низька пи- тома вага сечі, розвиток хронічного пієлонефриту) 2. Дослідження сечі – гіпоізостенурія, гіперкалійурія 3. Біохімічний аналіз крові – стійка гіпокаліємія 4. Гормональні дослідження – гіперальдостеронізм, гіпоренінемія 4. Функціональні проби – з верошпіроном (зростання каліємії) Діагностика синдрома та хвороби Іценко-Кушинга 1. Клінічна картина: диспластичне ожиріння, трофічні ураження шкіри, міопатія, ураження се- рцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, стероїдна кардіоміопатія, зміни ЕКГ) 2. Загальний аналіз крові – збільшення лейкоцитів, ШОЕ,зменшення еритроцитів, лімфоцитів 3. Клінічний аналіз сечі: протеїнурія, лейкоцитурія, глюкозурія 4. Біохімічний аналіз крові – гіперглікемія,гіпопротеїемія, гіпокаліемія, гіперкальціємія, гіпер- фосфатемія, гіпернатріемія, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, підвищення рівня АЛТ, АСТ, лужної фосфатази 5. Гормональні дослідження: підвищення рівня кортизолу крові, АКТГ (при хворобі Іценко- Кушинга), зниження СТГ, ФСГ, ЛГ 6. Функціональні проби – мала та велика дексаметазонова проба для диференційної діагности- ки синдрому та хвороби Іценко-Кушинга 7. Інструментальна діагностика: рентгенографія кісток черепа, УЗД наднирників, КТ наднир- ників та гіпофізу, МРТ, офтальмоскопічне дослідження. Акромегалія 1. Клінічна картина: церебральний (головний біль, погіршення пам’яті, нудота, блювота, зни- ження гостроти зору), серцево-судинний (артеріальна гіпертензія, гіпертрофія міокарду), нейро- м’язовий (міопатії, полінейропатії) синдроми, зміни зовнішності (прогнатизм, гіпертрофія носа та губ, діастема, збільшення величних кісток та надбровних дуг, макроглосія, прогресуюче пато- логічне збільшення кистей, стоп); ендокринні розлади (зоб, порушення толерантності до вугле- водів, дисменорея, імпотенція), гіпергідроз, синдром карпального каналу, деформуючий остеоат- роз, апное уві сні 2. Загальний аналіз крові – анемія, лейкоцитоз, еозинофілія 3. Біохімічний аналіз крові – гіперглікемія, гіперкальційурія, глюкозурія, гіперпротеїнемія, гі- перхолестеринемія, гіпокальційемія, гіперфосфатемія 40 4. Гормональні дослідження: підвищення рівня СТГ, ТТГ, ІФР-1, пролактину. 5. Інструментальна діагностика: рентгенографія черепа та турецького сідла, КТ та МРТ облас- ті турецького сідла, офтальмоскопічне дослідження. Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури (наведена нижче). 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. Тести вихідного рівня знань 1.) Який метаболіт катехоламінів слід визначати у хворих з артеріальною гіпертензією при підозрі на феохромоцитому? A. 17-кетостероїди B. 17-оксикетостероїди C. Ванілілмигдалева кислота* D. Дофамін E. Серотонін 2.) Назвіть особливості артеріальної гіпертензії у хворих на тиреотоксикоз. A. Систолічна артеріальна гіпертензія при зниженому діастолічному артеріальному тиску* B. Часті пароксизмальні підвищення артеріального тиску C. Переважне підвищення діастолічного артеріального тиску D. Поєднання артеріального гіпертензії та порушень серцевої провідності E. Визначення кетонових тіл 3.) У хворого 32 років, який звернувся до дільничого терапевта з приводу артеріальної гіпер- тензії, виявлено диспластичне ожиріння, місяцеподібне обличчя, стрії на животі та стегнах. Хворий скаржиться на постійні головні болі. При лабораторному обстеженні виявлено під- вищений рівень АКТГ та кортизолу. Встановіть діагноз. A. Хвороба Іщенко-Кушинга* B. Синдром Іщенко-Кушинга C. Акромегалія D. Синдром Кона E. Феохромоцитома 4.) У хворого 36 років, який звернувся за медичною допомогою з приводу артеріальної гіпер- тензії, виявлено нормальну масу тіла, звичайний колір шкіри. При додатковому опросі звер- нув увагу на поліурію. При лабораторному обстеженні виявлено підвищений рівень натрію плазми, знижений рівень калію. Встановіть діагноз. A. Хвороба Іщенко-Кушинга B. Синдром Іщенко-Кушинга C. Акромегалія D. Синдром Кона* E. Феохромоцитома 5.) У хворого 42 років, який звернувся в поліклініку з приводу артеріальної гіпертензії, при 41 об’єктивому обсеженні виявлено ріст 182см, вагу 84кг, діастему, прогнатізм. При огляді оф- тальмолога визначено бітемпоральну геміанопсію. Глюкоза крові натще 8,2ммоль/л. Встано- віть діагноз. A. Хвороба Іщенко-Кушинга B. Синдром Іщенко-Кушинга C. Синдром Кона D. Феохромоцитома E. Акромегалія* 6.) У хворого 29 років, який звернувся до дільничого терапевта з приводу артеріальної гіпер- тензії та пізніше призначеної антигіпертензивної терапії в складі еналаприлу, індопаміду, амлодіпіну, виявлено відсутність ефективності у зниженні артеріального тиску. Хворий був направлений на додаткове обстеження, після чого був встановлений діагноз феохромоцито- ма. Який з нижчезгаданих препаратів може бути ефективним для нормалізації артеріального тиску за відсутності хірургічного лікування? A. Фентоламін* B. Лізіноприл C. Лозартан калію D. Івабрадін E. Гуанфацин 7.) У хворого 46 років, який звернувся до гастроентеролога з приводу виразки шлунку, вияв- лено диспластичне ожиріння, місяцеподібне обличчя, стрії на животі та стегнах. Артеріаль- ний тиск 170/100 мм рт.ст. При лабораторному обстеженні виявлено підвищений рівень кор- тизолу, помірно знижений рівень АКТГ. Який метод лікування буде ефективним для ліку- вання артеріальної гіпертензії у даного хворого? A. Адреналектомія* B. Призначення еналаприлу C. Транссфеноїдальна гіпофізектомія D. Протонотерапія ділянки турецького сідла E. Призначення сандостатину 8.) У хворого 30 років, який звернувся за медичною допомогою з приводу артеріальної гіпер- тензії, виявлено знижену масу тіла, шкіра волога на дотик. Визначені симптоми екзофтальму, позитивний симптом Марі. При лабораторному обстеженні виявлено знижений рівень зага- льного холестерину. Який з протигіпертензивних препаратів буде найбільш ефективним у даного хворого? A. Периндоприл B. Торасемід C. Бісопролол* D. Верошпірон E. Амлодіпін Клінічні задачі для самопідготовки 1.) Чоловік 42 років звернувся за медичною допомогою з приводу головного болю. При об- стеженні виявлено добовий діурез 3,2 л, артеріальний тиск 160/105 мм рт.ст., натрій плазми 152ммоль/л, калій плазми 2,8ммоль\л, рівень реніну плазми знижений. На ЕКГ ознаки гіпер- трофії міокарду лівого шлуночка, ознаки гіпокаліємії. На УЗД органів брюшної порожнини ознаки хронічного панкреатиту, збільшення розмірів лівої надниркової залози. Встановіть ді- агноз. A. Феохромоцитома B. Ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія 42 C. Первинний гіперальдостеронізм* D. Гіпертонічна хвороба E. Нейро-циркуляторна дистонія 2.) Хвора 50 років, протягом 4 років зверталась до різних спеціалістів зі скаргами на підви- щений артеріальний тиск. При обстеженні звернула увагу на слабкість у кінцівках, постійний біль у литкових м'язах та спині. На рентгенограмі кісток виявлено остеопороз, кісти, патоло- гічні переломи. Рівень кальцію в крові підвищений. Який з наведених діагнозів найбільш імовірний? A. Остеобластома B. Первинний гіперпаратиреоз* C. Гіпопаратиреоз D. Хвороба Іценка-Кушинга E. Акромегалія 3.) Чоловік 44 років, шахтар, звернувся до лікаря у зв'язку із зростаючим головним болем, артеріальною гіпертензією. В анамнезі - хронічний тонзиліт. Зловживає алкоголем, тютю- ном. Об'єктивно: зріст - 178 см, вага - 92 кг. Збільшені надбрівні дуги, ніс, вуха, язик. Про- гнатизм. Збільшені кисті та ступні. Шкіра потовщена, сальна. Печінка +2 см. Застійний сосок зорового нерва на очному дні. Глікемія натще - 7,2 ммоль/л. Яка найбільш імовірна причина розвитку даного стану? A. Соматотропінома* B. Хронічна інфекція в ротовій порожнині C. Зловживання тютюном D. Умови праці E. Погрішності у харчуванні 4.) Хвора 19 років на протязі останнього року різко прибавила в масі на 7 кг, у неї часті голо- вні болі, загальна слабкість. Об'єктивно: накопичення жирової клітковини більш виражене на шиї, грудній клітці, животі. На бокових поверхнях живота смуги розтягу. Молочні залози ро- звинені недостатньо, менструації відсутні, спостерігається оволосіння за чоловічим типом. AT - 160/100 мм рт. ст., ЧСС -92 уд за хв. При дослідженні: на рентгенограмах черепа відмі- чається виражений остеопороз, розширене турецьке сідло. Встановіть діагноз? A. Хвороба Іценка – Кушінга* B. Первинний гіпопаратиреоз C. Синдром Іценка - Кушинга D. Акромегалія E. Аліментарно-конституційне ожиріння 5.) Хвора 52 років, скаржиться на слабкість, зниження пам'яті, сонливість, надмірну вагу, за- крепи. Хворіє 3 роки. Об'єктивно: ріст - 164 см, вага - 87 кг, шкіра суха, щільна, холодна, ро- зподіл жирової клітковини рівномірний. Пульс - 60/хв., тони серця приглушені, AT - 145/85 мм рт. ст., температура тіла - 35,5 °С. Встановіть клінічний діаноз. A. Хвороба Іценка - Кушинга B. Гіпоталамічний синдром C. Клімактеричний синдром D. Церебральний атеросклероз E. Гіпотиреоз* 6) Хворий С, 40 р. скаржиться на постійний головний біль, спрагу, підвищену втому, підви- щення AT і збільшення ваги (46 кг за 3 роки). Захворювання пов'язує з перенесеною вірус- ною інфекцією. При огляді: ріст - 176 см, маса тіла -143 кг, розподіл жирової клітковини за 43 диспластичним типом (переважно на тулубі, стегнах, животі), множинні стриї вишневого ко- льору. AT - 180/100 мм рт. ст. Ваш попередній діагноз? A. Хвороба Іценка – Кушинга* B. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст C. Гіпотироз D. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма E. Церебральне ожиріння III ст 7.) Хвора P., 32 років, скаржиться на постійну роздратованість, серцебиття, біль в очах, сльо- зотечу, схуднення на 10 кг за 4 місяці. Об'єктивно: шкіра тепла, волога, легкий екзофтальм, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. Щитоподібна залоза дифузно збільшена, що видно при ковтанні, неболюча. Пульс - 108/хв., АТ - 150/66 мм рт. ст. Дрібний тремор паль- ців рук. Вкажіть причину артеріальної гіпертензії? A. Гіпотиреоз B. Феохромоцитома C. Дифузний токсичний зоб* D. Рак щитоподібної залози E. Гіпертонічна хвороба 44 РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА: А. Базова література 1. Ендокринологія: підручник (П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комісаренко та ін.) За ред. професора П.М. Боднара, - Вид. 4, перероб. та доп. – Вінниця. Нова Книга, 2017. – 488с. 2. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідклад- ні стани в терапії : довід.-посіб. / Вінниц. нац. мед. ун-т ім. М. І. Пирогова ; за ред. Ю. М. Мостового. - 18-е вид., допов. і переробл. - К. : Центр ДЗК, 2015. - 680 с. 3. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. За ред..проф. В.М.Коваленко, проф. М.І.Лутая, Ю.М.Сіренка. – Київ, 2011, 96с. 4. Практикум з внутрішньої медицини: навч. пос. / К.М. Амосова, Л.Ф. Конопльова, Л.Л. Сидорова, Г.В. Мостбауер та ін. – К.: Український медичний вісник, 2012 р. – с.102-132. 5. Сиренко Ю.Н. Гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия. -Донецк, 2011.- 288с. Б. Допоміжна література 1. Сучасна практика внутрішньої медицини : навч. посібник для студентів VІ курсу медич- них ВНЗ IV рівня акредитації / за ред. О.М. Біловола, П.Г Кравчуна, Л.А. Лапшиної. – Харків : ХНУ ім. В.Н. Каразіна, 2012. – 644 с. 2. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів 2013 р. Ж.Артеріальна гіпертензія, 2013, №4, 62-157. |