Ведення_хворих_в_ендокр_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тема 35 Ведення хворих з хронічними ускладненнями цукрового діабету. Актуальність. Глобальною медіко-соціальною проблемою сучасності, епідемією неі- нфекційного характеру сьогодні є цукровий діабет (ЦД). Він знаходиться на 3-му місці за поширеністю після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень. Причиною ран- ньої інвалідизації та смертності є судинні та неврологічні ускладнення. За даними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах світу до 4 – 6% населення хворіє на ЦД. Сьогодні в світі на- раховується більше 200 млн. хворих на цукровий діабет, а згідно прогнозів до 2030 року ця цифра має подвоїтися. ВООЗ восени 2008 року констатувала, що основним тягарем для охо- рони здоров’я є рак, хвороби серця, діабет і психічні розлади. Визначаючи загрозу, яку ста- новить для людства ЦД, Генеральна Асамблея ООН 20 грудня 2006р. прийняла резолюцію по цукровому діабету, в якій призвала всі країни звернути увагу на цю проблему. Кабінет Міністрів України своєю Постановою №877 від 19 серпня 2009 року затвердив цільову про- граму «Цукровий діабет на 2009 – 2013рр.» Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з хронічними ускладненнями цукрового діабету, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики ЦД, на підставі курації пацієнтів з ЦД в умовах стаціонару та по- ліклініки. Студент повинен знати: 1. Визначення поняття ангіопатії, нейропатії. 2. Етіологію та патогенез ангіопатій та нейропатій при цукровому діабеті. 3. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих на ЦД. 4. Основні причини розвитку хронічних ускладнень ЦД. 5. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих з хронічними ускладненнями ЦД. 6. Сучасні класифікації діабетичної полінейропатії, ретінопатії, нефропатії, мікроангіопатії ни- жніх кінцівок. 7. Рекомендації щодо вибору цукрознижувальної терапії в залежності від тяжкості хроні- чних ускладнень ЦД. Показання до переводу хворих з ЦД 2 типу на інсулінотерапію. 8. Лікувальну тактику при хронічних ускладненнях ЦД. 9. Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокрино- логія», (накази МОЗ України №1118 від 21.12.2012р. та №1021 від 29.12.2014р.). Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на ЦД. 2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові. 3. Вміти провести обстеження стану вібраційної, тактильної, температурної та больової чут- ливості, оцінювати пульсацію на артеріях нижніх кінцівок. 4. Оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кето- нурії, показників функції нирок. 5. Оцінити стан очного дна за даними офтальмоскопії. 6. Розрізняти різні стадії діабетичної нефропатії, ретинопатії, форми діабетичної поліней- ропатії. 7. Складати план обстеження хворого з хронічними ускладненнями ЦД, обґрунтувати засто- сування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення. 8. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обґрунтувати та сформулювати діагноз ЦД і його ускладнень. 9. Призначити відповідне лікування хронічних ускладнень ЦД типу. 10. Виявити та надати допомогу при больовому синдромі у хворих з діабетичною нейропаті- єю. 11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця. 21 Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворо- го з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних за- кладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студе- нта у веденні 3-4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним протоколом та заповнює картки пацієнтів. Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання: Привітайтеся та представтеся хворому Знайомство: Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце робо- ти та спеціальність) Скарги хворого на момент обстеження Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність стану декомпенсації ЦД (полідипсії, поліфагії, поліурії, ніктурії, сухості в роті, схуднення, свербежу шкіри), а також різних хронічних ускладнень ЦД (болю в ногах, судом, порушення зору, порушення функції внутрішніх органів) Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м 2 ); - наявність діабету у сімейному анамнезі; - малорухливий спосіб життя; - вік понад 45 років; - артеріальна гіпертензія; - гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія; - атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі); - хронічний пародонтоз та фурункульоз; - метаболічний синдром; - епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій; - гестаційний діабет в анамнезі; - матері дітей з вадами розвитку; - полікістоз яєчників; - тривалий прийом діабетогенних препаратів 2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней: - мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішеміч- них атак, сенсорної або моторної недостатності; - серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок; - нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії; - периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості. Фізикальне обстеження При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла 2. Обвід талії 3 Індекс маси тіла (ІМТ) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність ознак ураження органів-мішеней: - периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, 22 ішемічні, ураження шкіри); - серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ри- тму, хрипи у легенях, периферичні набряки); - мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення); - сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості). План обстеження Рівень глюкози крові, сечі, кетонемія, кетонурія, НbA 1 С, С-пептид, фруктозамін, креатинін, сечовина крові, мікроальбумінурія, неврологічне обстеження ПНС, очна фундоскопія, реова- зографія, доплерографія судин нижніх кінцівок. Лабораторні та інструментальні дослідження Оцініть рівні: - глюкози натще; - загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові; - калію у сироватці крові; - сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові; - мікроальбумінурії, - НbA 1 С, С-пептид, фруктозамін - стан кровотоку по судинам нижніх кінцівок - стан очного дна - стан різних видів чутливості Формулювання діагнозу Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) або - Цукровий діабет внаслідок....(зазначити причину) Діабетичні мікроангіопатії: - Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазеро- фотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року - Нефропатія (вказати стадію за Могенсоном) - Ангіопатія нижніх кінцівок (вказати стадію) Діабетична нейропатія (вказати форму) Діабетичні макроангіопатії: - ІХС (вказати форму). - Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA). - Цереброваскулярні захворювання (вказати які). Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь) Дислепідемія (за наявності) Супутні захворювання. План лікування Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну те- рапію Немедикаментозна терапія 23 Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: - зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла; - обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно виконувати динамічні фізичні вправи; - обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії; - обмежити вживання насичених жирів та холестеролу; - відмовитися від паління; - включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами. - догляд за нижніми кінцівками - самоконтроль глікемії на протязі доби Медикаментозна терапія 1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого та наявності хронічних діабетичних ускладнень, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії; 2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його поперед- нього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипока- зань для призначення конкретних препаратів, а також їх вартості; 3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих дослі- джень. Препарати, які показані при діабетичній полінейропатії Сірковмісні препарати: альфа- ліпоєва (тіо- ктова) кис- лота, уніті- ол, тіосуль- фат натрію Механізм дії: Коферменти окислювального декарбоксилювання піровиногра- дної кислоти та альфа-кетокислот, нормалізують енергетичний, вуглеводний та ліпідний обмін, регулює метаболізм холестерина. Покращує функції печін- ки, знижує пошкоджувальний вплив на неї ендогенних та екзогенних токсинів Дані контрольованих досліджень: клас ІІА, рівень доказовості В. Показані при діабетичній полінейропатії. Протипоказані при гіперчутливості, вагітності, лактації. Комплекс вітамінів групи В Механізм дії: Вітаміни групи В є компонентами ферментних систем, які регу- люють білковий, ліпідний та вуглеводний метаболізм. Кожен з вітамінів гру- пи В має певне значення. Їх присутність в організмі в сбалансованій кількості необхідна для нормального функціонування обміну речовин. Дані контрольованих досліджень: клас ІІА, рівень доказовості В. Показані при діабетичній полінейропатії. Протипоказані при гіперчутливості, псоріазі. Габапентин Механізм дії: Габапентин є структурним аналогом ГАМК. Ліпофільність мо- лекули габапентина сприяє проникненню його через гематоенцефальічний ба- рієр. Точний механізм дії невідомий. Габапентин звязується з допоміжними протеїнами вольтажзалежними натрієвими каналами та, як результат, модулює дію кальцієвих каналів та звільнення нейротрансмітерів. Таким чином чинить знеболювальний ефект. Дані контрольованих досліджень: клас ІІА, рівень доказовості В. Показані при невропатичному болі у дорослих. Протипоказані при гіперчутливості, лактації, гострому панкреатиті. Нестероїдні протизапа- льні препа- рати Механізм дії: Володіють жарознижувальною, анальгезуючою та протизапаль- ною дією. Механізм жарознижувальної дії реалізується за рахунок центрального та пе- риферичного компонентів. Центральна дія полягає в блокуванні ЦОГ арахі- донової кислоти в ЦНС. Це призводить до зниження синтезу простагландинів, 24 в результаті чого нормалізується температура тіла. Периферичний компонент жарознижувальної дії зумовлений інгібуванням процесів синтезу простаглан- динів в пошкоджених тканинах, що визиває зниження активності запалення. Дані контрольованих досліджень: клас ІІА, рівень доказовості В. Показані при больовому синдромі. Протипоказані при гіперчутливості, пептичній виразці шлунку та 12ПК в ста- дії загострення; бронхоспазм після застосування будь-яких НПЗЗ (аспірінова астма); виражені аденоїдні вегетації в полості носу. Трициклічні антидепре- санти Механізм дії: Пригнічення зворотного нейронального захоплення катехоламі- нів (норадреналіна, дофаміна) та серотоніна в ЦНС. Це антагоністи мускари- нових холінергічних рецепторів в ЦНС та на периферії, володіють периферій- ними антигістаміновими (Н 1 ) та антиадренергічними властивостями. Визива- ють антиневралгічну (центральну анальгетичну) дію. Дані контрольованих досліджень: клас ІІА, рівень доказовості В. Показаніня: неврогенні болі хронічного характеру. Протипоказані при гіперчутливості, серцевій недостатності, в стадії декомпе- нсації, інфаркті міокарду, порушеннях провідності міокарду, тяжкій артеріаль- ній гіпертензії, гострих захворюваннях печінки та нирок з порушенням їх фун- кції, виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки, гіпертрофії прос- тати, атонії сечового міхура, пілоростенозі, паралетичній непрохідності кишок, одночасному лікуванні інгібіторами МАО, вагітності, лактації. Протисудо- мні препара- ти Дані контрольованих досліджень: клас ІІА, рівень доказовості В. Показання судоми при діабетичній нейропатії. Протипоказання залежать від класу препаратів. Препарати, які показані при діабетичній ангіопатії нижніх кінцівок Пентоксіфі- лін Механізм дії: Пригнічення ФДЕ та накопичення цАМФ в судинних м’язових та кров’яних клітинах, других тканинах та органах. Пентоксіфілін зменшує агрега- цію тромбоцитів та еритроцитів, підвищує їх еластичність, зменшує поверхневу концентрацію фібриногену в плазмі крові та підсилює фібриноліз, сприяє змен- шенню в’язкості крові та покращенню її реологічних властивостей. Чинить ва- зодилятуючу дію, знижуючи помірно ЗПСО та має позитивний інотропний ефект. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості А. Показання: діабетична нефропатія з мікроальбумінурією або протеїнурією. Протипоказання:. гіперчутливість, ангіоневротичний набряк в анамнезі, пор- фірія, вагітність та лактація, стеноз ниркових артерій, ХНН III-IVст. Препарати, які показані при діабетичній нефропатії Інгібітори АПФ Механізм дії: Пригнічення АПФ, що порушує перетворення ангіотензина I в ангіотензин II. Пригнічення АПФ призводить до зменшення концентрації ангіо- тензина II, підвищенню активності реніна в плазмі крові та зниженню секреції альдостерона. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості А. Показання: діабетична нефропатія з мікроальбумінурією або протеїнурією. Протипоказання:. гіперчутливість, ангіоневротичний набряк в анамнезі, пор- фірія, вагітність та лактація, стеноз ниркових артерій, ХНН III-IVст. Антагоністи рецепторів до ангіотен- зину ІІ Механізм дії: Ангіотензин II звязується з AT1-рецептором у багатьох тканях. АРА блокують ефекти ангіотензина II.. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості А. Показання: діабетична нефропатія з мікроальбумінурією або протеїнурією. Протипоказання:. гіперчутливість, вагітність та лактація, вік до 18 років. Сулодексид Механізм дії: Являє собою глікозаміноглікан. Не впливає на згортальну сис- 25 тему крові, здібний підвищувати вміст гепаринсульфату в мембранах гломе- рул, відновлювати селективну проникність ниркового фільтру та запобігати розвитку склеротичних процесів в нирковій тканині. Показання: судинні ускладнення цукрового діабету, судинна патологія з підви- щеним рівнем тромбоутворення. Протипоказання:. гіперчутливість, захворювання з підвищеним ризиком ви- никнення кровотечій. Ведення хворих з хронічними ускладненнями цукрового діабету Діагностика: основна причина розвитку хронічних ускладнень – довготривала декомпенсація цукрового діабету Етіологія: - Тривала гіперглікемія та/або виражені коливання глікемії на протязі доби; - Нераціональне харчування(гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфек- ційні хвороби); - Артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія. - Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання ін- суліну та. інш.) - Хірургічні втручання, травми, запальні захворювання. - Вагітність. - Несвоєчасна діагностика ЦД. - Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2. 1. Клінічна картина: Діабетична полінейропатія: - Біль в нижніх кінцівках; порушення чутливості нижніх кінцівок; ор- тостатична гіпотензія, тахікардія, нетримання сечі, еректильна дисфункція, гастропарез, пору- шення потовиділення та ін. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок – асиметрія болі в нижніх кінцівках. Діабетична нефропатія – набряки, підвищення артеріального тиску, порушення добового діурезу. Діабетична ретінопатія – порушення зору від мінімальних проявлень до повної сліпоти. - Набряки. Поліурія (з подальшою оліго- і анурією); 2. Загальний аналіз крові Діабетична нефропатія – анемія. 3. Загальний аналіз сечі Діабетична нефропатія - мікроальбумінурія, протеїнурія. 4. Біохімічний аналіз крові Діабетична нефропатія - підвищені рівні креатиніну, сечовини, зниження ШКФ. 5. Дані інструментальних досліджень Діабетична полінейропатія: порушення вібраційної, тактильної, температурної, больової чутливо- сті. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок: зниження амплітуди систолічної хвилі при РВГ. Діабетична ретінопатія: характерні зміни на очному дні. Лікування: Протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю (накази МОЗ України №1118 від 21.12.2012р. та №1021 від 29.12.2014р.) Див.додаток Самостійна робота 1. Вивчення спеціальної літератури (наведена нижче) 2. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів: - Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ) - Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків) - Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк) 26 - Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ) - Журнали терапевтичного профілю. 3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2. 4. Написання протоколів клінічного розбору хворих. Тести вихідного рівня знань 1.) Хворого Р., 52 років, турбують скарги на болі в нижніх кінцівках, отерплість пальців ніг, почуття жару в підошвах. На протязі 15 років страждає на цукровий діабет 2 типу. Яке ускладнення розвинулось у даного хворого: A. Ангіопатія нижніх кінцівок B. Діабетична периферична полінейропатія* C. Автономна нейропатія D. Синдром діабетичної стопи E. Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок 2.) Хворий 23 років, який на протязі 15 років страждає на цукровий діабет, звернувся до ен- докринолога зі скаргами на часті гіпоглікемічні стани, які прогресують останні кілька міся- ців. З’явилися набряки на ногах, обличчі, більш виражені в ранкові години. Вживає для ліку- вання артеріальної гіпертензії еналаприл 20 мг/добу. Лабораторні показники: ер.2,9х10 12 /л, сечовина 12,4ммоль/л, креатинін 224мкмоль/л. Об-но: шкіра бліда, набряки ніг, АТ 160/110 мм рт.ст. Яку лікувальну тактику слід вибрати у даного хворого? A. Зменшити дози інсуліну під контролем глікемії B. Замінити еналаприл на інгібітор АПФ з печінковим шляхом виведення (моексиприл) C. Призначити до лікування препарати заліза та синтетичні еритропоетини D. Призначити до лікування сулодексид E. Вірно все зазначене* 3.) За яких умов частіше розвивається діабетична ретинопатія? A. Часті кетоацидотичні стани B. Поєднання цукрового діабету та гіпертонічної хвороби C. Часті гіпоглікемічні стани* D. Лікування інсуліном E. Лікування таблетованими цукрознижувальними препаратами 4.) Який метод обєктивного дослідження дозволить віддиференційувати больовий синдром при ангіопатії нижніх кінцівок та периферичній полінейропатії? A. Визначення пульсації на тильній артерії стопи (асиметричне послаблення пульсації на обох ногах)* B. Застосування анкети щодо визначення больового синдрому (TSS) C. Провадження 6-хвилинного прогулянкового тесту D. Вимір артеріального тиску на нижніх кінцівках 5.) Діагноз тяжка форма цукрового діабету встановлюють при наступних хронічних усклад- неннях: A. Часті гіпоглікемічні стани B. Ангіопатія нижніх кінцівок, функціональна стадія C. Діабетична нефропатія в стадії мікроальбумінурії D. Проліферативна ретинопатія* E. Діабетична автономна нейропатія, гастропарез 6.) Які з нижчевказаних препаратів будуть ефективними в патогенетичному лікуванні діабе- 27 тичної полінейропатії: A. Тіоктова кислота* B. Нікотинова кислота C. γ-оксимасляна кислота (ГОМК) D. Сулодексид E. Глімепірід 7.) Які критерії діагностики діабетичної нефропатії IV ступеня (за Mogensen)? A. Протеїнурія, артеріальна гіпертензія, зниження швидкості гломерулярної фільтрації* B. Мікроальбумінурія, транзиторна артеріальна гіпертензія, гломерулярна фільтрація під- вищена C. Азотемія, ШКФ <10мл/хв, стійка артеріальна гіпертензія D. Діурез нижче 1л, артеріальна гіпертензія, рівень креатініну плазми вище 130мкмоль/л E. Рівень глікемії натще вище 10ммоль/л, зменшення добової дози інсуліну Клінічні задачі для самопідготовки 1.) Хворий К., страждає на цукровий діабет упродовж 28 років. Протягом останнього року доза інсуліну зменшилась на 14 Од. В аналізі сечі: білок - 1,7 г/л, цукру - 0,8 %, багато ерит- роцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом: A. Діабетичної нефропатії* B. Інсулінорезистентності C. Декомпенсації цукрового діабету D. Пієлонефриту E. Синдрому хронічного передозування інсуліну 2.) Пацієнтка 76 років, хворіє на цукровий діабет типу 18 років. Лікується глібенкламідом у дозі 10 мг на добу. Останній місяц турбують судоми нижніх кінцівок, відчуття жару в сто- пах. Тиждень назад почала робити теплові компреси на нижні кінцівки. При обстеженні ви- явлені порушення вібраційної та температурної чутливості, значно послаблені підколінний та ахілів рефлекси. Глікемія 14 ммоль/л, глюкозурія 25 г/л, кетонурія не виявляється. Діаг- ноз? A. Гіпопаратиреоз. Гіпокальціємія. Судомний синдром B. Цукровий діабет тип 1, декомпенсація. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок C. Цукровий діабет тип 2, декомпенсація. Діабетична дистальна симетрична полінейропа- тія* D. Цукровий діабет, тип 2, дисциркуляторна енцефалопатія E. Цукровий діабет, тип 2, синдром діабетичної стопи 3.) Хворий, 18 років. Хворіє на цукровий діабет типу 1 з 4-х років. Лікується препаратами ін- суліну Протафан та Актрапід за традиційною схемою. Останні 3 місяці вказав на погіршення зору. При офтальмоскопії очного дна виявлено неоваскуляризацію, числені геморагії, набряк диску зорового нерву. Які лікувальні заходи слід вжити для запобіганню прогресування діа- бетичної ретінопатії? A. Ксантинолу нікотинат, вітаміни групи В, дієта з обмеженням білків B. Дицинон, окювайт лютеїн, вітаміни групи В C. Перехід на інтенсифіковану схему інсулінотерапії, лазерокоагуляція, трентал* D. Плазмаферез, трентал, тіоктова кислота E. Дієта №9, вітаміни групи В, перехід на інтенсифіковану схему інсулінотерапії 4.) Хворий, 68 років. Хворіє на цукровий діабет типу 2 на протязіз 14 років. Приймає манініл 10 мг на добу. Глікозильований гемоглобін 12,5 %. Останні 6 місяців схуд на 6 кг. Звернувся до хірурга зі скаргами на біль в правій стопі. Об-но: 1 палець правої стопи має трофічну ви- 28 разку, спостерігаються серозно-гнійні виділення, навколо виразки ділянки гіперемії. Яка так- тика лікування даного хворого: A. Підвищення дози манінілу, антибактеріальна терапія, місцеве лікування B. Перехід на інсулінотерапію, фізіотерапія з тепловими процедурами, антибіотикотерапія C. Антибіотикотерапія, місцеве лікування D. Перехід на інсулінотерапію, компенсація діабету, антибіотикотерапія, місцеве лікуван- ня* E. Перехід на інсулінотерапію, антибіотикотерапія 5.) Жінка 55 років, хворіє на цукровий діабет тип 2 на протязі 8 років. Лікується глібенкламі- дом у добовій дозі 10 мг вранці та 5 мг в обід. Через роботу на городі у літню пору та пога- ним харчуванням серед дня змінила режим вживання препарату. Всю дозу його (15 мг) вжи- вала після ситної вечері. Відмічає значну пітливість вночі, біль у серці, серцебиття, запамо- рочення, почала часто просинатись вночі. Біль у серці тамується вживанням валідолу (до 10 таблеток водночас) та питтям солодких фруктових соків. Які ускладнення з боку органів- мішеней можуть найбільш ймовірно розвинутись у хворої? A. Діабетична ретинопатія* B. Діабетична полінейропатія C. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок D. Метаболічна енцефалопатія E. Діабетична нефропатія 6) Хвора К., 65р., страждає на цукровий діабет 2 типу 20 років. Вживає гліклазід у добовій дозі 90мг. Останні 3 місяці схудла на 6 кг. Відчуває виражену спрагу, біль в нижніх кінців- ках. Об-но: АД 140/85мм рт.ст., ЧСС-102/хв. Ортостатична гіпотонія. Лаб. дані: глікозильо- ваний гемоглобін 13,4%, глюкозурія 2,8%. Вказані зміни з боку серцево-судинної системи є проявом: A. Метаболічної кардіоміопатії B. Гіпертонічної хвороби C. Набутої вади серця D. Ішемічної хвороби серця E. Діабетичної автономної нейропатії* 7.) Хворий на цукровий діабет втратив свідомість за столом під час святкування, перед цим багато випив міцних алкогольних напоїв та майже не їв. Яке лікування впершу чергу пови- нен призначити лікарь: A. в/в покраплинне введення 5% глюкози B. в/в покраплинне 40% глюкози з інсуліном C. в/в струменеве введення 40% глюкози* D. в/в струменеве введення 5% глюкози з інсуліном E. в/в покраплинне введення лужних розчинів. |