Ведення_хворих_в_ендокр_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
5.2. Діагностика та лікування хронічних ускладнень цукрового діабету 2 типу Положення протоколу Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з ЦД 2 типу проводиться з метою раннього виявлення та відповідного лікування хронічних усклад- нень. Пацієнтам з ЦД 2 типу та супутніми захворюваннями надається відповідна меди- чна допомога. (А.4.8 Загальна схема вторинної профілактики ЦД). Обґрунтування Проведення регулярного обстеження необхідно для раннього виявлення ускладнень та визначення вибору оптимальної тактики лікування ЦД 2 типу, профілактики та лікування його ускладнень. Регулярний перегляд ключових показників сприяє виявленню пацієнтів, які потребу- ють медичних втручань для досягнення позитивних результатів лікування, профілактики роз- витку і зупинення прогресування ускладнень ЦД 2 типу. ЦД 2 типу асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ІХС, зокрема, інфаркту міока- рда та серцевої недостатності, цереброваскулярних порушень, тому необхідно приділяти осо- бливу увагу профілактиці серцево-судинної патології. З метою виявлення ушкодження нирок у пацієнтів з ЦД 2 типу на ранніх стадіях, коли лікування може бути успішним, рекомендовано визначати САК в сечі. Приклади успішного терапевтичного втручання на пізніх стадіях захворювання свідчать про доцільність виявлен- ня, постійного контролю та лікування вже розвиненого ураження нирок. Існують достовірні докази того, що використання регулярних обстежень з метою ран- нього виявлення та диспансерного нагляду діабетичного ураження очей (ретинопатії) є важ- ливими для покращення результатів лікування і прогнозу пацієнтів. Це є особливо необхід- ним, адже початок ретинопатії може протікати без явних симптомів. Існують достовірні докази того, що регулярні обстеження з метою раннього виявлення та диспансерного нагляду діабетичного ураження нервової системи та діабетичного ураження нижніх кінцівок (діабетичної стопи) є важливими для покращення тривалості та якості життя пацієнтів, зменшення інвалідизації. Таке ураження нервової системи при ЦД як нейропатичний біль є симптомом хроніч- ного впливу недостатнього контролю рівня глюкози в крові, який потребує не тільки віднов- лення контролю рівня глюкози в крові, а й тривалого додаткового лікування. Нейропатичний біль може приймати різні форми, часто занепокоєння, іноді депресії, особливо, якщо симпто- ми переважно виявляються вночі й порушують сон. Існує багато проявів автономної нейропатії як ускладнення довгострокової гіпергліке- мії. До них відносяться гастропарез, ентеропатія (пронос, нетримання калу), еректильна дис- функція, порушення з боку сечового міхура, ортостатична гіпотензія, аурикулотемпоральний синдром та інші гіпергідрозні розлади, сухі ноги і безпричинний набряк щиколотки. Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 53 1. Пацієнту з нововиявленим ЦД 2 типу забезпечити проведення діагностичних процедур (А.4.9 Перелік обов’язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу). За немож- ливості виконання досліджень в закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікар за- гальної практики - сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладів, що надають вторинну медичну допомогу. 2. Пацієнти з ЦД 2 типу, у яких є ознаки нейропатії, ретинопатії, ССЗ, проблем, пов'язаних з нижніми кінцівками, нирками, повинні направлятися на консультацію до відповідного спеціаліста з метою уточнення діагнозу та корекції лікування. 5.2.1. Серцево-судинні захворювання Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 1. Діагностика ССЗ проводиться відповідно до затверджених медико-технологічних докуме- нтів цих захворювань (Діагностика ІХС див. А.4.12 Алгоритм діагностики ІХС у пацієнтів з ЦД 2 типу). 2. Направити до установ, що надають вторинну медичну допомогу при діагностуванні супу- тніх ССЗ (ІХС, цереброваскулярна хвороба, хронічні облітеруючі захворювання перифе- ричних артерій та інш.). 3. У разі підозри щодо гострого коронарного синдрому та критичної ішемії кінцівок у паці- єнтів з ЦД 2 типу прийняти всі заходи щодо забезпечення у найкоротші строки реваску- ляризації (див. медико-технологічні документи по темі «Гострий коронарний синдром»). 4. Призначити бета-блокатори пацієнтам з ЦД 2 типу та ІХС. 5. Пацієнтам з ЦД 2 типу та гострим коронарним синдромом додатково до застосування аце- тилсаліцилової кислоти потрібно призначати клопідогрель. 6. ЛЗ групи інгібіторів АПФ рекомендуються в якості першої лінії терапії у пацієнтів з ЦД 2 типу із дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності ознак серцевої недостатно- сті. При непереносимості ЛЗ інгібіторів АПФ призначити ЛЗ групи БРА-2. 7. ЛЗ групи бета-блокаторів, а саме: ЛЗ метопролол сукцинат, бісопролол, карведилол приз- начити в якості терапії першої лінії у пацієнтів з ЦД 2 типу із серцевою недостатністю. 8. Сечогінні ЛЗ, зокрема, петльові діуретики, призначити для симптоматичного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу з надлишком рідини у зв'язку з серцевою недостатністю. 9. ЛЗ групи антагоністів альдостеронових рецепторів можуть бути додані до ЛЗ групи інгібі- торів АПФ, бета-блокаторів, і діуретиків у пацієнтів з ЦД 2 типу з тяжкою серцевою недо- статністю. 10. Пацієнтам, яким не може бути проведено реваскуляризація з приводу критичної ішемії кінцівок призначити інфузії препаратів простацикліну з обов’язковим моніторингом побі- чних реакцій. 11. При виборі цукрознижувальної терапії у пацієнтів з ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з меншим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід. 12. У пацієнтів з ЦД 2 типу та серцевою недостатністю стадії 2b та ІІІ, зниження фракції ви- киду менше 40%, не призначати ЛЗ метформін. 54 5.2.2. Ураження нирок Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. При встановленні діагнозу ЦД 2 типу і при кожному щорічному огляді проводити визна- чення концентрації альбуміну, креатиніну, САК та дослідження ШКФ та проводити їх оцінку 1.2 Діагностичні значення альбумінурії Стадія діабетичної нефропатії Альбумінурія Концентрація альбуміну в сечі(мг/л) Співвідношення альбумін/ креа- тинін сечі (мг/моль) В ранковій порції (мкг/хв) За добу (мг) Нормоальбумінурія <20 <30 <20 <2,5 (чоловіки) <3,5 (жінки) Мікроальбумінурія 20-199 30-299 20-199 2,5 - 25,0 (чол.) 3,5 - 25,0 (жін.) Протеїнурія ≥ 200 ≥300 ≥200 >25 1.3 Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002) Рівень ШКФ (мл/хв) 1. Нормальний або підвищений ≥90 2. Незначно знижений 60 - 89 3. Помірно знижений 3 0 - 5 9 4. Значно знижений 15-29 5. Термінальний <15 або діаліз 2. Розглянути питання про подальший огляд та направлення до відповідного спеціаліста у заклад, що надає вторинну медичну допомогу при мікроальбумінурії і за будь-якої насту- пної умови: - значна або прогресуюча ретинопатія; - АТ є особливо високим або стійким до лікування; - при виявлені нез'ясованих розбіжностей між САК та іншими діагностичними значен- нями альбумінурії; - наявність значної гематурії; - підвищення або зниження рівня ШКФ; - важкий загальний стан пацієнта. 3. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким порушеннями функцій нирок слід підтримувати АТ <130/80 мм рт.ст. 4. На стадії мікроальбумінурії почати прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ в мінімальних дозах при нормальному АТ та в середньотерапевтичних дозах при підвищеному АТ понад 130/80 мм рт.ст. 5. Якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься замінити його на ЛЗ групи БРА-2. 55 6. Провести корекцію дисліпідемії (за наявності) та досягнення цільового рівня глікемії на всіх стадіях діабетичної нефропатії. 7. На стадії протеїнурії всім пацієнтам перевірити АТ, контроль глікемії і рівень холестерину та якнайшвидше направити до спеціалістів, що надають вторинну медичну допомогу. 8. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії. (Додаток 14 Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропа- тії). 9. Оцінити вживання кількості білка з їжею та адекватність раціону харчування. Призначити пацієнтам: - з мікроальбумінурією вживати 1 г білка на 1 кг маси тіла. - з протеїнурією і зниженим рівнем швидкості клубочкової фільтрації вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла. 5.2.3. Ураження органів зору Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу і в подальшому при кожному щорічному огляді проводити обстеження очного дна з обов’язковим розширенням зіниці з приводу діабетичної ретинопатії та встановити її стадію всім пацієнтам з ЦД 2 типу (Додаток 11 Скринінг на діабетичну ретинопатію; Додаток 11 Стадії діабетичної ретинопатії).За неможливості виконання досліджень та встановлення стадії ретинопатії в закладах, що надають первинну медичну допомогу, лікар загальної практики – сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу. 2. Пояснити пацієнту причину і успіх скринінгу на діабетичну ретинопатію і не допустити пропущених візитів через ігнорування необхідності або страх результату. 3. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким ознаками розвитку загрози втрати зору (ретинопатії) переглядається глікемічний контроль, рівень АТ та забезпечується направлення до офта- льмолога та ендокринолога. 4. Організувати негайний огляд у офтальмолога у разі: - раптової втрати зору; - почервоніння райдужки; - преретинальної або склоподібної кровотечі сітківки; - відшарування сітківки. 5.2.4. Ураження нервів Лікування болю при діабетичній нейропатії Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Ідентифікувати хронічну больову діабетичну нейропатію, її психологічні наслідки та за- пропонувати психологічну підтримку відповідно до потреби пацієнта. 2. При ідентифікації нейропатичного болювсім пацієнтам з ЦД 2 типу провести лікування відповідно до алгоритму, наведеному у розділіА.4.11 Лікування діабетичної больової ней- ропатії. Автономна нейропатія Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. Розглянути діагноз гастропарез у дорослих з нестабільним контролем рівня глюкози в крові і здуттям живота без причини або з блювотою, беручи до уваги можливі альтернати- вні діагнози. 2. Розглянути доцільність прийому ЛЗ метоклопраміду, домперидону у дорослих з гастропа- резом. 56 3. При підозрі щодо гастропареза розглянути направлення до спеціаліста, якщо: - диференціальний діагноз викликає сумнів або - наявна стійка або важка блювота. 4. Розглянути можливість автономної нейропатії, що впливає на кишечник дорослого паціє- нта з нез’ясованою діареєю, особливо по ночах. 5. При використанні ЛЗ з групи трициклічних антидепресантів і гіпотензивних ЛЗ у пацієн- тів з автономною нейропатією спостерігати за підвищеною вірогідністю розвитку небажа- них явищ, таких як ортостатична гіпотензія. 6. Обстежити пацієнта з нез’ясованою проблемою випорожнення сечового міхура щодо ав- тономної нейропатії сечового міхура. 7. У разі еректильної дисфункції запропонувати ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) при відсутності протипоказань та прослідкувати за досягненням цільових рівнів глікемічного контролю. 8. Після обговорення, звернутися до послуг інших спеціалістів з медичного, хірургічного, психологічного лікування еректильної дисфункції, якщо прийом ЛЗ групи інгібіторів фо- сфодіестерази 5 типу не був ефективним. 5.2.5. Діабетична стопа Необхідні дії лікаря Обов’язкові: 1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу, і вподальшому при кожному щорічному огляді обстежити стопи пацієнта та дистальну частину ніг для виявлення факторів ризику діабетичної стопи (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи) у всіх пацієнтів з ЦД 2 типу та звернути особливу увагу на пацієнтів (група ризику): - з діабетичною ретинопатією і нефропатією; - одиноких, похилого віку; - які зловживають алкоголем; - курців. 2. За неможливості виконання досліджень щодо виявлення ризику розвитку діабетичної сто- пи (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи) в закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікар загальної практики - сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу. 3. При необхідності направляти до установ, що надають вторинну амбулаторну допомогу (лікарів-хірургів поліклінік, кабінетів діабетичної стопи, ендокринологів) при наявності у пацієнтів факторів ризику діабетичної стопи або пацієнтів з високим ризиком. (А.4.13 Алгоритм виявлення і лікування уражень нижніх кінцівок). 3. Направляти до установ, що надають вторинну стаціонарну або високоспеціалізовану до- помогу при наявності виразки у пацієнтів. 4. Усім пацієнтам з ЦД 2 типу надати інформацію по догляду за ступнями і нігтями на ногах. 5. Пацієнтам з ризиком виникнення або наявністю діабетичної стопи для зменшення тиску на мозолі та рецидиву виразки рекомендувати носити кросівки для бігу з пружною підош- вою, взуття по спеціальному замовленню та ортопедичні устілки. |