Ведення_хворих_в_ендокр_клін. Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи Для студентів та викладачів
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
В. Методичні матеріали кафедри: 1. Сиволап В.Д. та співробітники. Ведення хворих в кардіологічній клініці. Навчально- методичний посібник до практичних занять та самостійної роботи студентів 6 курсу ме- дичного факультету з дисципліни «Внутрішня медицина» Запоріжжя. – 2016. – 240 с. 2. Сиволап В.Д., Каджарян В.Г., Солов’юк О.О. Невідкладні стани в ендокринології. На- вчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів – на україн- ській та англійській мовах. - Запоріжжя. – 2012. – 108 с. 3. Сиволап В.Д., Каджарян В.Г., Солов’юк О.О. Ведення хворих в ендокринологічній клі- ніці. Навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів. – на українській та англійській мовах. - Запоріжжя. – 2012. – 136 с. 4. Сиволап В.Д. Сборник обучающих и контролирующих задач для самоподготовки к прак- тическим занятиям по «Внутренним болезням». Учебно-методическое пособие для сту- дентов, врачей-курсантов, интернов, клинических ординаторов. – Запорожье. – 2011. – 196 с. 5. В.Д.Сиволап та співробітники “Класифікації терапевтичних захворювань” - Навчальний посібник. – Затверджена Центральним методичним кабінетом вищої медичної освіти МОЗ України. – Запоріжжя. – 2006. – 204 с. 6. Схема написання історії хвороби та щоденника курації хворих. Г. Інтернет – ресурси PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed www.moz.gov.ua www.testcentr.org.ua www.portal.zsmu.edu.ua www.dec.gov.ua www.zsmu.zp.ua www.thyronet.rusmedserv.com www.aace.com www.clinicaltrials.gov 45 Додаток 1 Протокол ведення хворого 46 Додаток 2 ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 29 грудня 2014 № 1021 (витяг з уніфікованого клінічного прото- колу) 4.8.3. Діабетичний кетоацидоз (ДКА). А). Моніторинг лабораторних показників при ДКА. 1. Лабораторні аналізи: А) експрес-аналіз глікемії – щогодини до зниження рівня глюкози плазми до 13 ммоль/л, потім 1 раз на 3 год.; Б) аналіз сечі на кетонові тіла – двічі на добу у перші 2 доби, потім 1 раз на добу; В) загальний аналіз крові та сечі: початково, потім 1 раз на 2 доби; Г) Na+, К+ сироватки: кожні 2 години до зменшення основних симптомів, потім кожні 4-6 годин; Д) розрахунок ефективної осмолярності плазми (норма 285-295 мосмоль/л) Осмолярність плазми = (Na+ ммоль/л + K+ ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л); Е) біохімічний аналіз сироватки крові: сечовина, креатинін, хлориди, натрію гідрокар- бонат, бажано лактат – початково, потім 1 раз на 3 доби, за необхідності – частіше; Є) газоаналіз та рН (можна венозної крові): 1-2 рази на добу до нормалізації КЛС. Загальний клінічний аналіз крові Лейкоцитоз: < 15000 – стресовий, > 15000 – інфекція Загальний аналіз сечі Глюкозурія, кетонурія, протеінурія (непостійно) Біохімічний аналіз крові Гіперглікемія, гіперкетонемія, підвищеня креатиніну (непостіно; частіше вказує на тразиторну “преренальну” ниркову недостатність, викликану гіповолемією). Транзиторне підвищення трансаміназ та КФК (протеоліз) Na+ частіше нормальний, інколи знижений або пі- двищений K+ частіше нормальний, інколи знижений, при ХХН мо- же бути підвищений. Помірне підвищення амілази (не є ознакою гострого панкреатиту). КЛС Декомпенсований метаболічний ацидоз 2. Інструментальні дослідження: А) погодинний контроль діурезу; контроль центрального венозного тиску (ЦВТ), АТ, пульсу та температури тіла кожні 2 години; ЕКГ не рідше 1 разу на добу або ЕКГ- моніторинг, пульсоксиметрія; Б) пошук можливого джерела інфекції. 3. Варіанти клінічного перебігу ДКА. Варіант клінічного перебігу Клінічний прояв Необхідність диференціаль- ної Діагностики 47 1. Серцево-судинний або колаптоїдний Розвиток колапсу, ознаки серцево- судинної недостатності, ціаноз шкіри, та- хікардія, розвиток миготливої аритмії, па- діння АТ. Інфаркт з інфарктом міокарда, ТЕЛА дрібних гілок на тлі ЦД 2. Абдомінальний або псевдоперитонічний Нудота, блювання, біль у животі та напруга м’язів живота З «гострим животом» - перитонітом на тлі ЦД 3. Нирковий Олігоанурія з вираженим сечовим синдромом –протеїнурія, гематурія, ціліндрурія, гіпосте- нурія. З гострою нирковою недостатністю на тлі ЦД 4. Енцефалопатичний Клініка гострого порушення мозкового кровообігу внаслідок інтоксикації, вог- нищева симптоматика, асиметрія, випа- діння рефлексів, геміпарез, ознаки набря- ку мозку. Істинне гостре порушення мозкового постачання на тлі ЦД. Б) Інсулінотерапія при ДКА Рекомендований режим малих доз (краще ведення глікемії та менший ризик гіпогліке- мії та гіпокаліємії, ніж режим великих доз). Метод малих доз інсуліну короткої дії (ІКД) струминно в/в, а потім в/в краплинно, вра- ховуючи рівень глюкози крові: - при глікемії 17-39 і вище – 0,1 ОД/кг/год; - при глікемії від 11 до 17 – 0,05 ОД/кг/год; - при глікемії менше 11 – переходять на 4-6 ОД п/ш кожні 3-4 години з приєднанням ЛЗ 5 % розчину глюкози. Приготування розчину інсуліну: 50 ОД інсуліну короткої дії + 2 мл 20 % розчину аль- буміну (для уникнення адсорбції молекул інсуліну) на кожні 100 мл довести до 500 мл 0,9 % натрію хлориду (концентрація інсуліну 1 ОД в 10 мл. розчину) Проведення заходів, спрямованих на відновлення та підтримку функцій внутрішніх ор- ганів (серця, нирок, легенів та ін.) згідно з відповідними медико-технологічними документа- ми. Швидкість зниження глікемії – не більше 4 ммоль/л/год. (небезпека зворотнього осмо- тичного градієнту між внутрішньо- та позаклітинним простором та набряку мозку); у першу добу не знижувати рівень глюкози плазми менше 13-15 ммоль/л. Динаміка глікемії Корекція дози інсуліну Відсутність зниження у перші 2-3 години Подвоїти наступну дозу ІКД (до 0,2 ОД/кг), пе- ревірити адекватність гідратації Зниження приблизно 4 ммоль/л на годину або зниження рівня глюкози плазми до 15 ммоль/л Зменшити наступну дозу ІКД вдвічі (0,05 ОД/кг) Зниження > 4 ммоль/л за годину Пропустити наступну дозу ІКД, продовжувати щогодини визначати глікемію В) Регідратація при ДКА Розчини: 1. 0,9 % натрію хлориду (рівень скорегованого Na+ плазми < 145 ммоль/л; якщо рівень Na+ вищий – див. 4.9. Гіперосмолярний гіперглікемічний синдром); 48 2. Якщо рівень глюкози плазми ≤ 13 ммоль/л: 5 % або 10 % глюкози (+ 3-4 ОД ІКД на кожні 20 г глюкози); 3. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систоличний АТ нижче 80 мм рт.ст. або ЦВТ нижчий за 4 мм водн. ст.); 4. Переваги кристалоїдних розчинів (Рінгера, Рінгера-Локка та ін.) над розчином 0,9% натрію хлориду, при ДКА не доведені. Швидкість регідратації: 1 л у першу годину (з урахуванням рідини, що було введено на догоспітальному етапі), по 0,5 л – впродовж 2-ї та 3-ї години, по 0,25 л впродовж наступних годин. Загальний об'єм інфузії впродовж перших 12 год. терапії – не більше 10 % маси тіла. Якщо регідратація при ДКА починається з 0,9 % розчину натрію хлориду (поодинокі випадки справжньої гіпернат- ріємії), швидкість інфузії зменшують до 4-14 мл/кг на годину. Швидкість регідратації коре- гують залежно від ЦВТ: якщо ЦВТ < 4 мм вод.ст. – 1 л/год., 5-12 – 0,5 л/год, > 12 – 250- 300 мл/год або за правилом: об'єм рідини, що вводиться впродовж години, не повинен пере- вищувати годинний діурез більш, ніж на 0,5-1 л. Г) Відновлення електролітних порушень При відомій концентрації К+ та відсутності порушення функції нирок в/в інфузію роз- чину, що містить калій, починають одночасно з введенням інсуліну із розрахунку: К+ плазми (ммоль/л) Швидкість введення КСl (г на год.) при рН < 7,1 при рН > 7,1 без урахування рН < 3 3 1,8 3 3 – 3,9 1,8 1,2 2 4 – 4,9 1,2 1,0 1,5 5 – 5,9 1,0 0,5 1,0 > 6 Препарати калію не вводять Якщо рівень К+ невідомий, в/в інфузію калію починають не раніше, ніж за годину після початку інсулінотерапії, під контролем ЕКГ та діурезу. Д) Корекція метаболічного ацидозу Етіологічне лікування метаболічного ацидозу при ДКА – інсулін. Показання для введення натрію гідрокарбонату: - рН крові < 7,0 або рівень стандартного натрію гідрокарбонату < 5 ммоль/л; - при рН 6,9-7,0 вводять не більше 100 мл 4,2% розчину натрію гідрокарбонату в/в пові- льно впродовж 1 год. Без визначення рН/КЛС введення натрію гідрокарбонату протипоказане! Критерії розрішення ДКА: рівень глюкози плазми < 11 ммоль/л та як мінімум два з трьох показників КЛС: натрію гідрокарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозний рН ≥ 7,3, аніонна різ- ниця ≤ 12 ммоль/л. Невелика кетонурія може деякий час зберігатись. Е) Найчастіша супутня терапія Висока ймовірність інфекцій як причини ДКА, тому використовуються антибіотики широкого спектру дії, з подальшим мікробіологічним дослідженням (визначенням чутливос- ті). Є) Харчування Після повного відновлення свідомості, здатності ковтати, за відсутності нудоти та блю- вання – харчування невеликими порціями з достатньою кількістю вуглеводів та помірною кі- 49 лькістю білка (каші, картопляне пюре, хліб, бульйон, омлет, розведені соки без додавання цукру), з додатковим п/ш введенням ІКД по 1-2 ОД на 1 ХО. Через 1-2 доби від початку при- йому їжі, за відсутності патології ШКТ - перехід на звичайне харчування. 4.9. Гіперосмолярний гіперглікемічний синдром А) Регідратація Як при ДКА, з наступними особливостями: - у першу годину – 1 л розчину 0,9 % натрію хлориду, потім – залежно від рівня Na + ; - при скоригованому Na + > 165 ммоль/л сольові розчини протипоказані. Регідратацію починають з 2,5 % або 5 % розчину глюкози; при скоригованому Na + < 165 ммоль/л регідратацію проводять 0,9 % розчином натрію хлори- ду; - у випадку гіповолемічного шоку (АТ < 80/50 мм рт. ст.) спочатку в/в дуже швидко вводять 1 л розчину 0,9% натрію хлориду або колоїдні розчини. Швидкість регідратації: 1-а година – 1-1,5 л рідини, 2-а та 3-я год. – по 0,5-1 л, по- тім по 0,25-0,5 л (під контролем ЦВТ; об’єм рідини, що вводиться впродовж години, не повинен перевищувати годинний діурез більше, ніж на 0,5-1 л). Б) Особливості інсулінотерапії З урахуванням високої чутливості до інсуліну при гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі, на початку інфузійної терапії інсулін не вводять або вводять у дуже малих дозах – 0,5-2 ОД/год., максимум 4 ОД/год. в/в. Якщо за 4-5 годин від початку інфузії, після часткової регідратації та зниження рівня Na + зберігається виражена гіперглікемія, переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування ДКА. Якщо одночасно з початком регідратації гіпотонічним розчином 0,9% натрію хлориду помилково вводять більш високі дози ІКД (≥ 6-8 ОД/год.), можливе швидке зниження осмолярності з розвитком набряку легень та набряку мозку. Рівень глюкози плазми не слід знижувати швидше, ніж на 4 ммоль/л/год., а осмо- лярність сироватки – не більше, ніж на 3 ммоль/л/год. В) Відновлення дефіциту калію Проводиться за тими ж принципами, що й при ДКА. Звичайно дефіцит калію більш ви- ражений, ніж при ДКА. Г) Найчастіша супутня терапія Як при ДКА, плюс часто – прямі антикоагулянти (нефракційований або низькомолеку- лярний гепарин) через високу ймовірність тромбозів та тромбоемболій. 50 Додаток 3 ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 21 грудня 2012 № 1118 (витяг з уніфікованого клінічного прото- колу) Розділ 5. Хронічні ускладнення цукрового діабету 2 типу 5.1. Профілактика хронічних ускладнень цукрового діабету 2 типу Положення протоколу Профілактика виникнення хронічних ускладнень ЦД 2 типу спрямована на усунен- ня факторів ризику виникнення нейропатій, макро- та мікроангіапатій (контроль пока- зників глікемії, АТ, ліпідного профілю, антитромбоцитарна терапія). Обґрунтування Контроль рівня глюкози в крові, АТ, ліпідного профілю зменшує прогресування розви- тку ураження органів зору, нирок, периферичних нервів, серцево-судинної системи. Антит- ромбоцитарна терапія у пацієнтів з ЦД 2 типу знижує ризик ССЗ. Своєчасне раннє виявлення та лікування ускладнень сприяє подовженню тривалості життя, зменшенню інвалідизації та покращанню якості життя пацієнтів. Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 1. Проінформувати пацієнта щодо необхідності комплексного обстеження та забезпечити проведення процедур (А.4.9 Перелік обов’язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу). 2. Досягнути рекомендованих цілей терапії (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу). 3. При поганій прихильності пацієнта до лікування обстежити пацієнта на ознаки депресії або психологічного розладу. При виявленні патології проводиться терапія відповідно до затверджених медико-технологічних документів. 5.1.1. Контроль ліпідного профілю крові Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 1. Почати лікування статинами (з титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або ро- зувастатин) для досягнення цільових значень ліпідного профілю у пацієнтів з ЦД 2 типу будь-якого віку та із супутніми ССЗ та/або із підвищеним загальним рівнем холестерину, підвищеним рівнем ЛПНЩ і низьким рівнем ЛПВЩ (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу). 2. Якщо зазначені цілі не досягаються, незважаючи на використання максимально перено- симих доз статинів, то задовільним результатом терапії вважається зниження концентрації ХЛНЩ на 30% від початкової. 3. Почати лікування ЛЗ з групи статинів (з титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) у пацієнтів з ЦД 2 типу віком до 40 років та хоча б одним з додаткових факторів: 51 - зайва вага; - АГ; - мікроальбумінурія; - тютюнопаління; - наявність в анамнезі ССЗ; - наявність ССЗ в сімейному анамнезі; - у пацієнтів з «високим» та «дуже високим» ризиком серцево-судинних ускладнень. 4. Призначити лікування ЛЗ з групи статинів всім пацієнтам з ЦД 2 типу старше 40 років. 5. Пацієнтам, які отримують ліпідознижуючу фармакотерапію та в яких відмічається відчут- тя втоми або незвичної слабкості, втрата апетиту, біль у животі, темний колір сечі, пожов- тіння шкіри або склер, відмінити прийом статинів та перевірити рівень ферментів (ACT, АЛТ, лужна фосфатаза, білірубін сироватки). При підозрі щодо рабдоміолізу (значний біль у м’язах) провести контроль рівня креатенінфосфокінази. 6. Призначити комбінацію ЛЗ з групи статинів з ЛЗ езетимібом, якщо використовується макси- мальна добова доза або максимальна переносима доза статинів та/або існує підвищений рівень альбуміну в сечі і показники ліпідного профілю не досягли цільового рівня (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу). 7. Не слід використовувати ЛЗ групи статинів, якщо існує ймовірність вагітності. 8. У разі підвищеного рівня тригліцеридів більше 1,7 ммоль/л оцінити контроль рівня глюкози в крові та можливі вторинні причини високого рівня тригліцеридів у сироватці крові (гіпотиреоз, ниркова недостатність, гепатит, особливо через алкоголь). 9. Призначити додатково до ЛЗ групи статинів ЛЗ фенофібрат у разі досягнення компенсації ЦД 2 типу, якщо незважаючи на терапію ЛЗ групи статинів: - рівень тригліцеридів залишаеться вище 4,5 ммоль/л - рівень тригліцеридів залишається в діапазоні 2.3-4.5 ммоль/л та наявні ССЗ. 10. Не використовувати ЛЗ, що містять кислоту нікотинову та її похідні, у пацієнтів з ЦД 2 типу. Можливе їх використання лише у деяких пацієнтів, які не переносять інші методи лікування і мають значні порушення ліпідного обміну. 11. З метою первинної профілактики ССЗ у людей з ЦД 2 типу не слід призначати препарати висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот. Розглянути приз- начення ЛЗ висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот лише при стійкій гіпертригліцеридемії, якщо заходи щодо здорового способу життя та прийом ЛЗ групи фібратів не дали очікуваного результату. 5.1.2. Контроль артеріального тиску Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 1. Запропонувати здоровий спосіб життя (Додаток 9 Заходи корекції способу життя у пацієнтів з предіабетом та ЦД 2 типу) (Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»). 2. Якщо АТ стабільно вище 140/80 мм рт.ст. (або вище 130/80 мм рт.ст. у разі наявності по- рушень функцій нирок, ретинопатії кардіо- та цереброваскулярних захворювань) не зва- жаючи на корекцію способу життя та харчування, розпочати фармакотерапію (А.4.10 Схема коригування АТ у пацієнтів з ЦД 2 типу). 5.1.3. Антитромбоцитарна терапія Необхідні дії лікаря Обов'язкові: 1. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам від 50 років і старше, якщо АТ нижче 145/90 мм рт. 52 2. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам молодше 50 років, які мають інші значні чинники ризику ССЗ (метаболічний синдром, серйозна сімейна історія передчасних ССЗ, тютюнопаління, АГ, ССЗ, мікроальбумінурія). 3. Лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнуто ефек- тивний контроль АТ, що зводить до мінімуму ризик геморагічного інсульту. 4. ЛЗ клопідогрель слід використовувати замість ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти тільки в разі вираженої непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або наявності протипоказань до її застосування (крім випадків гострих серцево-судинних подій і процедур). |