Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год по Психиатрии.. Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Основные достижения научной и практической психиатрии в хх веке. Принципы современной классификации психических расстройств
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
№ 72 Варианты эпилептических пароксизмов, типы генерализованных и парциальных припадков. Их диагностическое и прогностическое значение. К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением мозга. Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности. Тони- ческая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращени- ем всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с. Клоничвская фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, крайне кратковременные и одинаковые у одного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в мозге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обонятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылочные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка. Малый припадок (petit mat) — кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропулъсии), наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками. Большую сложность для диагностики представляют бессудо- рожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства. Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобно-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффек- тивно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно реагируют на замечания, проявляют недовольство во всем, высказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Возможно пароксизмальное возникновение патологических влече- ний: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного — дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом такие пациенты вне приступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употребляют спиртное умеренно. Припадки разделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Генерализованным припадкам соответствует одновременное появление патологической эпилептической активности во всех отделах мозга, в то время как при фокальных припадках изменения электрической активности возникают в одном очаге и только позже могут затронуть другие участки мозга. Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерали- зованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой. Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождаться полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично- генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура. Генерализованные припадки (как grand mal, так и petit mal) в основном служат проявлением собственно эпилептической болезни (генуинной эпилепсии). Парциальные припадки, напротив, весьма неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга (травмы, инфекции, сосудистые и дегенеративные заболевания, эклампсия и др.). Так, появление парциальных припадков (вторично-генерализованных, джексоновских, сумеречных состояний, психосенсорных расстройств) в возрасте более 30 лет нередко оказывается первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге. Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорожные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти. № 73 Типичная негативная симптоматика при эпилепсии (изменения личности). Клиника эпилептического слабоумия. Негативная симптоматика при эпилепсии выражается в нарастающем изменении личности и наблюдающемся в исходе болезни мнестико- интеллектуальном дефекте. Преобладающими чертами характера становятся медлительность, вязкость, торпидность в сочетании с раздражительностью, взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность проявляется в утрированной педантичности, мелочности, требовательности к окружающим, иногда злопамятности. Больные аккуратны, очень любят чистоту и порядок; раздражаются, если их вещи лежат не на привычных местах. Порученную работу выполняют кропотливо, чрезвычайно тщательно. Речь изобилует ненужными подробностями. Больной говорит тягуче, медленно, с трудом меняет тему разговора, стремится вернуться к вопросу, который, по его мнению, не был достаточно полно обсужден. Страдающие эпилепсией пациенты характеризуются также некоторой приземленностью интересов. Стремятся быть подчеркнуто вежливыми с вышестоящими. Иногда это выражается в грубой лести и заискивании. С подчиненными им людьми бывают жестокими, деспотичными, требуют от них точного исполнения своих распоряжений. Больные постоянно декларируют стремление поступать в со- ответствии с законом, моралью, правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила, преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанного ими порядка вызывает раздражение, негодование, порой гнев и агрессию. Они долго помнят о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. У некоторых больных в результате неблагоприятного течения заболевания формируется эпилептическое (концентрическое) слабоумие. Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способность отличать главное от второстепенного. Конкретно-описательный характер мышления выражается в потере способности понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Интересы больных ограничиваются узким кругом их бытовых потребностей, много внимания они уделяют своей болезни. Проявляют капризность, ипохондричность; иногда, ссылаясь на тяжесть болезни, пытаются получить некоторые преимущества. Льстивость больных становится особенно нелепой. Резко снижается память, хотя сведения, имеющие для больных особое значение, они помнят достаточно хорошо. Заметно меняется внешний облик больных: отмечаются некоторая пастозность лица, отечность вокруг глаз. № 74 Лечение эпилепсии (методические принципы, основные группы противосудорожных препаратов, диета, режим). Трудовые рекомендации и реабилитация больных. Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение частоты припадков, смягчение личностных изменений и купирование эпилептических психозов. Важнейшим средством профилактики пароксизмов при эпилепсии является постоянный прием противосудорожных. Лечение противосудорожными средствами должно проводиться непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Любые изменения в терапии осуществляют с большой осторожностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов и осуществляются крайне постепенно (в течение года), поскольку резкая отмена препарата ведет к обострению заболевания, иногда к возникновению эпилептического статуса. Лекарственные средства подбираются с учетом формы пароксизмов (барбитураты, дифенин и хлоракон — при больших припадках, этосуксимид, триметин — при малых). При сочетании нескольких вариантов припадков и их эквивалентов назначают средства широкого спектра действия (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламиктал). Доза устанавливается в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарства определяется клинически, а также по данным ЭЭГ. Поскольку противосудорожные средства принимаются длительное время, на фоне терапии нередко возникают осложнения и побочные эффекты. Почти все противоэпилептические средства способны вызвать дефицит фолиевой кислоты, многие обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (триметин, этосуксимид, карбамазепин). Довольно часто отмечаются кожные высыпания (при приеме карбамазепина и дифенина). При приеме дифенина нередко возникают косметические дефекты (гирсутизм и гиперплазия десен). Многие противосудорожные средства оказывают седативный эффект, вызывают вялость, головокружение, затруднения концентрации внимания (барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины и др.). Используются и неспецифические способы профилактики припадков. Так, при эпилепсии бывает полезен прием средств, потенцирующих ацидоз (диакарб). Широко назначают ноотропы (лучше энцефабол и пикамилон, детям — глутаминовая кислота) и витамины (особенно группы В). Проводят курсы инъекций сульфата магния. В диете рекомендуют придерживаться ограничения соли и жидкости. Показана польза диеты, богатой жирами, но со сниженным количеством белков. Больным эпилепсией следует избегать тяжелой физической нагрузки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену, чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде. Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол, финлепсин). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некоторых случаях показаны мягкие нейролептики из группы корректоров поведения (неулептил, сонапакс, этаперазин). При тревоге нередко назначают бензодиазепины. Некоторые из них удачно сочетают в себе анксиолитический и противосудорожный эффект (клоназепам, клобазам, клоразепат). Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (аминазин, тизерцин, галоперидол, дроперидол, триседил). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (триф-тазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием мощных нейролептиков может ухудшать течение эпилепсии. В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят и сознание восстанавливается через 1—2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм. Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует собрать анамнестические сведения и убедить больного в необходимости последующего специального обследования (осмотр невропатолога, запись ЭЭГ, М-эхо, рентгенография черепа, возможно КТ и МРТ). № 75 Психогенные заболевания (общие критерии диагностики, систематика, течение, прогноз). Характеристика факторов, являющихся психотравмирующими для человека. Триада К. Ясперса: — психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы; — проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи; — течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни. Наиболее четко связь между психотравмирующим событием и психическим расстройством прослеживается при реактивных психозах. При мягких непсихотических расстройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во времени болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам больной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно используются механизмы психологической защиты, которые предполагают непроизвольное вытеснение из сознания человека эмоционально неприятной информации для сохранения психического равновесия. Использование защитных механизмов приводит также к тому, что утрачиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли индивидуальных личностных особенностей, черт врожденной психофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактивные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет характерный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Особое внимание при диагностике психогенных заболеваний следует уделять преморбидным особенностям личности больных. При психогениях болезненные расстройства непосредственно вытекают из существовавших до болезни характерологических черт. Длительное существование болезни при- водит к усугублению и заострению этих черт. При прогредиентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индивидуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не прослеживались. Классификация психогений: тяжелые расстройства с выраженным нарушением поведения (реактивные психозы)и мягкие состояния без утраты критики (неврозы). Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между данными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактивные психозы, поскольку в основе развития этих болезней лежат сходные психологические механизмы. Еще большую трудность представляет четкое отделение неврозов от патологичес- ких черт характера — психопатий, поскольку неврозы нередко бывают проявлением декомпенсации психопатий и наблюдаются у психопатических личностей значительно чаще, чем в среднем в популяции. На практике почти постоянно обнаруживается связь истерической психопатии с истерическим неврозом и психастении (тревожно-мнительной личности) — с неврозом навязчивости. Для обозначения неврозов нередко используют термин «пограничные расстройства». Содержание этого термина не вполне определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обо- значения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина «невротические реакции». Обычно невротические реакции непродолжительны (несколько дней) и проходят без специального лечения. В МКБ-10 систематика психогений основана на выделении ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных психозов, а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами. Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу - («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»). |