Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год по Психиатрии.. Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Основные достижения научной и практической психиатрии в хх веке. Принципы современной классификации психических расстройств
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
№ 83 Общие принципы и методы лечения психогенных заболеваний (неврозы и реактивные психозы). Трудоспособность больных, методы реабилитации и реадаптации. Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия. При неврастении назначение психофармакопрепаратов должно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тревоги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства — тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал). Широко используется неспецифическая общеукрепляющая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотерапии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В период реконвалесценции важно развивать у пациента устойчивость к физиологическим и психологическим стрессам, поэтому рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкультура. Психотерапия является основным методом в лечении истерического невроза. Особенно эффективны различные виды внушения и гипноз. Показана высокая эффективность неспецифических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолечение, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при применении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики — при повышенной возбудимости, антидепрессанты — при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, не вызывающие зависимости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной релаксации. В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. Используют антидепрессанты (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серотонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко назначают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фар- макологическим лечением проводится психотерапия. Лечение реактивных психозов: Купирование психомоторного возбуждения, паники, тревоги и страха - внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг). Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предупреждения развития посттравматического стрессового расстройства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию. Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное растормаживание. Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, диазепама). Пожилым и соматически ослабленным пациентам рекомендуется назначать средства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начинается психотерапевтическое лечение. Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротиксен, тизерцин, из антипсихотических чаще других используются галоперидол, трифтазин. № 84 Психопатии (определение, причины возникновения, критерии диагностики, варианты классификаций, течение и прогноз). Понятие компенсации и декомпенсации. Психопатии — стойкие, врожденные, или приобретенные ха- рактерологические расстройства, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации. Психическая дисгармоничность склада характера при психопатии связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других. Примером такой дисгармонии могут быть повышенная возбудимость при снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности; эгоцентризм, высокий уровень притязаний при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства могут быть присущи в некоторой степени здоровой в психическом отношении личности, но они уравновешиваются другими психическими свойствами, обеспечивающими контроль за поведением. Можно считать, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от 2 предпосылок — выраженности дисгармоничности личности и внешних условий. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), но в большинстве обычных естественных ситуаций она часто бывает дезадаптирована (декомпенсация), что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями. Психопатии относятся к пограничным психическим расстройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых синдромов. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере. Эмоциональные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованными страхами. Классификация: Паранойяльная психопатия – параноидное расстройство личности; Шизоидная психопатия; Неустойчивая психопатия - диссоциальное расстройство личности; Возбудимая психопатия – эмоционально неустойчивое расстройство личности; Истерическая психопатия; Психастеническая психопатия; Астеническая психопатия. Причины возникновения: В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось 2 основных направления — конституционально-генетическое и социально- психологическое. Из внешних вредностей особую группу составляют внутри- утробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Расстройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспитания ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость. Диагностика: Выявляются в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредственно их окружающими людьми. Более трудной для распознавания является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправдывающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями; отсутствует явная противоречивость; паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатий и их отграничении от шизотипических расстройств. Как и при шизотипическом расстройстве, данным пациентам свойственна замкнутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничивают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида — она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве лично- стная патология нередко прогредиентно нарастает. Возникают определенные трудности отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, т.е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях. В отличие от текущих заболеваний ( шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы головы) психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с раннего детства. № 85 Клинические варианты психопатий, их проявления, связанные с ними варианты декомпенсаций, типичное поведение в обществе. Паранойяльная психопатия: лица склонны к образованию сверхценных идей, (преследования, ревности, изобретательства, реформаторства, сутяжных, ипохондрических. В ситуации декомпенсации эти идеи могут переходить в бред (паранойяльные идеи). Порой умозаключения таких пациентов бывают небеспочвенны и связаны с реальной ситуацией, однако своеобразный склад личности заставляет их извращенно трактовать реальные события, видеть в них несуществующую угрозу, активно от нее защищаться. Подобные личности отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений, злопамятностью. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей, что в сочетании с высокой стеничностъю делает их неуживчивыми в коллективе. Они проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый «подтекст». Суждения их излишне жестки, прямолинейны. Они не склонны менять свои интересы и увлечения. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщены. Шизоидная психопатия проявляется чрезвычайной замкнутостью, интроверсией, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве люди с такими чертами характера любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем в силу обстоятельств поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, наиболее приемлемое. У них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, замечания посторонних практически не влияют на их поведение, зато они весьма доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному, нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой. Неустойчивая психопатия: недоразвитие волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. В детском возрасте обнаруживают отсутствие стойких интересов, подверженность влиянию случайных обстоятельств, отсутствие собственной точки зрения, высокую внушаемость. В выборе между полезной деятельностью и развлечением они всегда выбирают последнее. У них не бывает угрызений совести, они легко дают обещания и никогда их не сдерживают. Любая необходимость приложить какое-либо усилие воли немедленно заставляет их отказаться от своих прежних намерений. В связи с частыми нарушениями дисциплины, пропусками занятий, отвлекаемостью на уроках, отсутствием стремления к знаниям им редко удается завершить образование. В общении с людьми они непосредственны, простодушны, легко вступают в контакт, однако не испытывают настоящей привязанности даже к ближайшим родственникам. Они совершенно игнорируют все моральные и формальные запреты. Легко вовлекаются в антисоциальные группы, Возбудимая психопатия: отличается бурными вспышками раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, не отвечающих интересам больного, или в случаях, когда ему кажется, что ущемляют его права. При малейшем ущемлении их интересов они действуют импульсивно, без достаточной логической оценки, без учета возможных последствий. Бурно отреагировав на психотравму, больные быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда сожалеют о своей несдержанности, но никогда не признают своей вины полностью. Истерическая психопатия: отличается поведением, рассчитанным на вне- шний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Данные пациенты охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Выраженная экстравертированность таких людей сочетается с эгоцентризмом. Они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы. Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но весьма поверхностных. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут у них к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными чертами психастеников являются тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности. Мышление основано исключительно на логике, однако можно говорить об избыточности мышления, проявляющейся в склонности к мудрствованию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. В МКБ-10 выделяют несколько типов тревожных личностей: ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности — склонность к навязчивостям, чрезмерная пунктуальность, скрупулезность, педантичность, стремление к совершенству в ущерб удовольствию и здравому смыслу; тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — постоянное избегание неудач, склонность к тревожным опасениям, недовольство своей внешностью, принижение своих способностей, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться, потребность в физической безопасности, страх неодобрения и отвержения; зависимое расстройство личности — потребность в поддержке со стороны, неспособность принимать решения самостоятельно, постоянный страх остаться без опоры, потерять партнера, полное подчинение своих потребностей потребностям других людей. Астеническая психопатия: повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. У личностей с этой формой патологии в школьном возрасте отмечаются повышенная утомляемость, неуверенность в себе, избегание шумных игр. Много времени они отводят самоанализу, фиксации на обстоятельствах и поведении, свидетельствующих об их несостоятельности и неполноценности. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Впечатлительностью, лабильность настроения. Варианты декомпенсации: Паранойяльная – реактивный параноид, реактивная депрессия. Шизоидная - Неврастения, невроз навязчивостей, реактивная депрессия. Неустойчивая - Алкоголизм, наркомании, правонарушения, симуляция, тюремное заключение. Возбудимая - Агрессивное поведение, алкоголизм, наркомании, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение. Истерическая - Истерический невроз, истерические реактивные психозы, депрессия, демонстративные суициды. Психастения - Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тенденциями, алкоголизм. Астеническая - Неврастения, депрессия, ипохондрический невроз, истерические реакции. |