Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год по Психиатрии.. Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Основные достижения научной и практической психиатрии в хх веке. Принципы современной классификации психических расстройств
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
№ 98 Токсикомании. Химические вещества и лекарственные средства, вызывающие зависимость. Методы профилактики и терапии. К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механизмам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Зависимость от седативных и снотворных средств: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, диаземам), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал), оксибутират натрия, димедрол. Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету последствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать тера- певтические, так как быстро формируются привыкание и увеличение толерантности. Вскоре возникают изменения личности в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются прогрессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений акроцианоза. Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он напоминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются рас- стройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колебания артериального давления (от значительного подъема до резких коллапсов при вставании). Нередко возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилептический статус. Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относятся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемы- ми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями. Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушением координации движений. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с брадикардией, если он в состоянии интоксикации. На языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологичес- кий симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте инток- сикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Злоупотребление холинолитическими средствами — циклодол, атропин, димедролом. После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменения восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные) носят сценоподобный характер. При первых приемах холинолитиков иллюзорно- галлюцинаторные расстройства обычно сопровождаются аффектом страха, недоумения, растерянности. Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок. Абстинентный синдром, сформировавшийся вследствие приема холинолитических препаратов, проявляется эмоциональной лабильностью, раздражительностью, тягостным чувством неудовлетворенности, снижением работоспособности. Злоупотребление летучими растворителями: толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовленные на их основе различные средства бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли). Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На начальном этапе вдыхание паров растворителей сопровождается повышением настроения с расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность, появляются зрительные галлюцинации и другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих: напасть на мнимых преследователей или выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрачки, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния. Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной интоксикации или комы с последующей асфиксией. Лечение: Основные принципы терапии при токсикоманиях сходны с таковыми при наркоманиях. Лечение токсикомании осуществляется в несколько этапов в стационарных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абсти- нентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая терапия и реабилитационные мероприятия. Для лечения больных используют различные методы — медикаментозные, психотерапевтические - групповая и индивидуальная психотерапия, семейная, поведенческая терапия. № 99 Дифференциальная диагностика различных типов наркотического опьянения (опий, кокаин, гашиш, барбитураты, транквилизаторы, психостимуляторы). Их отличие от алкогольного опьянения. Опийная наркомания - к опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон). После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состояние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигательной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих наркотик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выражены — напротив, такие лица испытывают «прилив сил». Из соматических и неврологических эффектов следует отметить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причиной смерти больных при передозировке), понижение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника, запор. При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. При хроническом употреблении опиатов существенно изменяются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. •Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокачественностью. Лечение ее редко позволяет получать длительные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причины смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания. Гашишизм - при больших дозах, вызывающих состояние умеренно выраженной интоксикации, наблюдаются расстройства внимания, «одурманенность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению (пританцовывают, подпрыгивают). Нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг. Растормаживаются влечения (повышается аппетит, возникает гиперсексуальность), в ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям. При употреблении высоких доз препаратов конопли иногда возникает состояние острой интоксикации, напоминающее онейроид, с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности со снижением интереса к окружающему, безынициативностью и пассивностью. Кокаин - оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подобное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражительность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведение, нередко возникают галлюцинации. Отмечаются бледность лица, расширение зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, насморк и кашель. Физические компоненты абстиненции не выражены и представлены чувством утомления и нарушениями сна. Однако психическая зависимость от препарата чрезвычайно выражена и часто развивается после однократного его приема. Злоупотребление стимуляторами нервной системы: К стимуляторам относят широкий круг средств, вызывающих возбуждение ЦНС. Некоторые из них способны также вызывать эйфорию и зависимость (фенамин, эфедрон, перидрол, первитин, кофеин). В состоянии опьянения наблюдаются многоречивость и стремление к однообразной непродуктивной деятельности; зрачки расширены, повышена чувствительность к внешним раздражителям. При значительной передозировке возникает возбуждение, сопровождающееся выраженной тревогой, бессонницей, галлюцинациями и преходящими бредовыми психозами, сходными с шизофренией. Такое состояние может продолжаться 3—4 ч, сменяясь вялостью, слабостью, апатией, чувством «разбитости» и тоскливым настроением. Наркотическая зависимость от эфедрона формируется в течение 1—2 мес. Наркомания, обусловленная галлюциногенами: Псилоцибин, ЛСД, экстази (МДМА). Эти вещества называются также психотомитическими, так как они вызывают нарушения психики, сходные с эндогенными психозами. Интоксикация сопровождается эйфорией, расстройством чувства времени, нарушением схемы тела, галлюцинациями. Отмечаются неустойчивость настроения, благодушие и доброжелательность, которые могут переходить в злобность и агрессивность. С увеличением дозы появляется более выраженная психопатологическая симптоматика: маниакальные состояния, бредовые идеи, явления деперсонализации и дереализации. Нередко возникают преходящие бредовые и галлюцинаторные психозы с амнезией и без нее. Наблюдаются соматические и неврологические расстройства— тремор, тахикардия, потливость, гипертензия, нарушения зрения. При применении более высоких доз возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и расстройства сознания вплоть до комы. Абстинентный сидром для этих средств не характерен. Повторный прием ЛСД приводит к росту толерантности. № 100 Опийная наркомания. Клиника острой и хронической интоксикации препаратами группы опия. Опийный абстинентный синдром, терапия. К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон). Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкожных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы сходен. Различия между ними определяются выраженностью проявлений абстинент- ного синдрома и темпом формирования наркомании. После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состояние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигательной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих наркотик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выражены — напротив, такие лица испытывают «прилив сил». Из соматических и неврологических эффектов следует отметить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причиной смерти больных при передозировке), понижение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника, запор. Весьма характерным является быстрый рост толерантности к наркотику. При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. Синдром включает 3 группы: психопатологические, соматовегетативные, болевые. Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например героина). При морфинизме признаки абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика через 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих приливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологического состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу стано- вятся болезненными. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. При хроническом употреблении опиатов существенно изменяются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы теряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен множественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испы- тывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что формирование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремятся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стремление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции. •Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокачественностью. Лечение ее редко позволяет получать длительные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причины смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания. Одна из причин передозировок заключается в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику резко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными. Лечение: Дезинтоксикация, антиабстинентная терапия: клофелин, геминеврин, реланиум, трамал и тиопридал при болях, сонапакс, неулептил, финлепсин, амитриптилин, рибоксин по рекомендации гепатолога. |