Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год по Психиатрии.. Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Основные достижения научной и практической психиатрии в хх веке. Принципы современной классификации психических расстройств
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Заключительная (III) стадия алкоголизма -снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому повторному приему небольших доз спиртных напитков. Проявления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из- за тяжелого соматического состояния больного, что вынуждает его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижается профессиональная компетентность. Отмечаются необратимые изменения во внутренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия. Очень частое проявление болезни — полинейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, болями и чувством онемения, иногда атрофией мышц. № 89 Клиника острой алкогольной интоксикации. Степени алкогольного опьянения. Диагностика алкогольного опьянения. Патологическое опьянение, диагностика, судебно-психиатрическая оценка. Состояние, возникающее непосредственно после употребления алкоголя, обозначают как алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация. Его проявления зависят от многих факторов — количества выпитого алкоголя, активности расщепляющих алкоголь ферментных систем, типа личности, психического и физического состояния человека, а также принятых в том или ином обществе форм поведения при употреблении спиртных напитков и др. Алкоголь нарушает способность к адекватному восприятию реальности, уменьшает объем воспринимаемой информации, замедляет скорость обработки информации и особенно негативно действует на такие высшие психические процессы, как принятие решения и планирование действий. Во многих случаях выражено и эйфоризирующее действие алкоголя. Эти общие особенности влияния алкоголя опосредуются свойствами личности пьющего. Так, возбудимые личности в состоянии опьянения нередко становятся раздражительными и агрессивными; тревожные и педантичные люди раскрепощаются и испытывают потребность общения; лица с истерическими чертами характера стремятся быть в центре внимания, прибегают для этого к самовосхвалению и иногда совершают необычные поступки; у лиц со склонностью к депрессивным реакциям опьянение может вызывать подавленное настроение, мрачные мысли и ощущение безысходности. Степени алкогольного опьянения: Легкая – ощущение тепла, гипертермией кожи, учащение пульса, усиление аппетита. Повышается настроение, появляется чувство бодрости. Психический комфорт, желание говорить, стремление к деятельности. Речь громче, движения порывистые. Внимание – легко отвлекаемо, мышление ускоряется. Нарушение координации движений. Веселье может смениться раздражительностью, обидой. Двигательная активность – расслабленностью. Воспоминания остаются. Средняя степень – движения неуверенные, падает возможность совершать простые координированные действия. Мимика скудная. Дизартрия. Замедление ассоциативного процесса. Снижение способности критической оценки действий. Расторможенность. Сон. Тяжелый отходняк. Воспоминания смутные потом. Тяжелая степень – появление состояний нарушения сознания, вплоть до комы. Непроизвольные дефекация и мочеиспуск. Полное выпадение из памяти периода опьянения –наркотическая амнезия. После опьянения – атаксия, дизартрия, адинамия. Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клинически оцениваются поведение испытуемого, его мимика, артикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на опреде- лении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппопорта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является количественное определение алкоголя в крови, моче, в содержимом желудка. Для этого применяются газожидкостная хроматография и спектрометрия. Имеется определенная корреляция между содержанием алкоголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алкоголя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяже- лому опьянению — 3—5 г/л. Содержание алкоголя в крови более 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 г/л алкоголя в крови) признаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают остроту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспор- тных происшествий. Патологическое опьянение отличается от типичных алкогольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьянения не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные признаки опьянения, после возникновения патологического опьянения они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выглядит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологическое опьянение рассматривается как болезненное состояние. Выделяют 2 основных варианта патологического опьянения — эпилептиформный и параноидный. Эпилептиформный вариант патологического опьянения протекает с сумеречным расстройством сознания, аффектом страха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотического состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия. При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающего, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоминания о перенесенном состоянии. № 90 Абстинентный синдром. Условия и причины его возникновения. Типичные проявления при различных заболеваниях. Абстинентный синдром – возникает при 2 стадии алкоголизма, служит проявлением физической зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется комплексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной абстиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна- ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессонницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди- нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмечаются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кожных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тошнота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается эпилептиформными припадками. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней. Тяжелые формы алкогольного абстинентного синдрома сопровождаются также развитием судорог, обострениями сопутствующих алкоголизму заболеваний, алкогольными делириями («белая горячка»). № 91 Алкогольные (металкогольные) психозы. Условия возникновения. Клинические варианты. Прогноз. Психозы возникают чаще всего во II и III стадии алкоголизма на фоне тяжелопротекающего абстинентного синдрома. На этом этапе у больных, как правило, наблюдаются соматические расстройства, в том числе нарушение функции печени, играющей важную дезинтоксикационную роль, и нарушение дезинтоксикационных процессов в целом с образованием в организме токсических продуктов. Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка. Чаще всего делирий возникает на фоне резкого прекращения приема спиртного после длительного периода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфекционные и соматические заболевания. Делирий обычно начинается с продромальных проявлений: больные становятся тревожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настроения: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных пред- ставлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, рисунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачивают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения. Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастических животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опасные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — тахикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипергидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у боль- ных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продолжительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней. Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (гипостатическая пневмония, невриты). В связи с этими осложнениями и при отсутствии необходимого терапевтического вмешательства возможен летальный исход. На высокую вероятность осложнений указывают более глубокие расстройства сознания — профессиональный и мусситирующий делирий, переход в аментивное состояние, сопор и кому. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться. Алкогольный галлюциноз проявляется в первую очередь слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, например покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных наблюдается более длительное, иногда пожизненное существование симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае приходится проводить дифференциальную диагностику с спровоцированной алкоголем шизофренией. При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом галлюцинозе с течением времени нередко формируется критическое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре- менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве галлюцинаций) критика утрачивается. Алкогольный параноид проявляется бредовыми идея- ми различного содержания, нередко в сочетании с галлюцинациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, однако иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чувство страха, по-бредовому оценивают окружающую их обстановку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинаторные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2—3 нед. Если острый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследования или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В качестве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобранные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда правдоподобным. Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируются, приобретают черты резидуального бреда. При диагностической оценке параноидных алкогольных психозов следует учитывать анамнестические сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимости от него. Алкогольные энцефалопатии: Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение температуры тела до 38—39°С, повышенная кровоточивость (петехии, подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы — атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опасность появления расстройств дыхания и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен летальный исход. Через несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс — трансформироваться в хроническое течение с клинической картиной, типичной для корсаковского психоза (алкогольный полиневритический психоз). Корсаковский психоз часто развивается после завершения тяжелого алкогольного делирия, но иногда возникает исподволь на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фиксационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезориентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно снижена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымысла. Неврологические расстройства проявляются расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени- ем и болями. При прекращении злоупотребления психоорганические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного восстановления прежнего состояния здоровья обычно не наблюдается. Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — алкогольный псевдопаралич, проявляющийся тяжелым рас- стройством интеллекта (тотальным слабоумием). Наблюдаются снижение критики, дурашливость, недооценка ситуации, нелепые высказывания, беспомощность в решении простейших вопросов. № 92 Белая горячка. Симптоматика на различных этапах развития психоза. Соматовегетативные проявления. Прогноз. Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка. Чаще всего делирий возникает на фоне резкого прекращения приема спиртного после длительного периода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфекционные и соматические заболевания. Делирий обычно начинается с продромальных проявлений: больные становятся тревожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настроения: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных представлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, рисунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачивают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения. Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастических животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опасные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — тахикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипергидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у боль- ных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продолжительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней. Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (гипостатическая пневмония, невриты). В связи с этими осложнениями и при отсутствии необходимого терапевтического вмешательства возможен летальный исход. На высокую вероятность осложнений указывают более глубокие расстройства сознания — профессиональный и мусситирующий делирий, переход в аментивное состояние, сопор и кому. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться. |