№ 38 Основные методы лечения психических расстройств, показания к их назначению. Расстройства, поддающиеся лечению и неизлечимые в настоящее время.
Выбирая тот или иной метод лечения, врач может ставить перед собой различные цели: воздействовать на этиологию и патогенез болезни, оказывать влияние на ведущий синдром и сопутствующие симптомы, проводить общеукрепляющее лечение. Недостаток знаний в этой области ограничивает применение этиотропной (основанной на знании этиологии) терапии в психиатрии. Примерами этиотропного лечения могут быть антибиотикотерапия при прогрессивном параличе, дезинтоксикационные мероприятия при алкогольных психозах, применение психотерапии при психогенных заболеваниях. Некоторые виды шоковой терапии при приступообразном течение шизофрении, возможно, следует отнести к патогенетичесю ориентированным методам. Однако в большинстве случаев в лечебной практике выбор лекарственных средств и терапевтических методов определяется симптомами и синдромами, наблюдаемыми у данного больного, а также особенностями его биологической и психологической конституции.
На различных этапах течения заболевания лечение нацелено на выполнение определенной задачи. В соответствии с этим выделяют купирующую, поддерживающую и корригирующую терапию.
Задачей купирующей терапии является быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение проводится в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачение сознания. Для этой цели применяют парентеральные методы введения лекарственных средств. После купирования наиболее опасных проявлений болезни в большинстве случаев удается перейти на пероральный прием лекарств. При этом следует учитывать, что большинство психофармакологических препаратов обладает высокой эффективностью при приеме внутрь. При приступообразной шизофрении и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии до сих пор иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсулинокоматозная терапия).
Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях отмена лекарственных средств нередко ведет к возобновлению психоза через 1,5—2 нед. Поэтому в большинстве случаев лечение уменьшенными дозами лекарственных средств продолжают длительно в амбулаторных условиях (иногда при непрерывном течении заболевания всю жизнь). Такой вид терапии называют поддерживающей. Наиболее удобными для поддерживающей терапии являются средства с длительным действием (модитен-депо, галоперидол-деканоат). В некоторых случаях данный вид лечения проводится даже при полном отсутствии у пациента проявлений болезни, т.е. средства назначаются с профилактической (противо-рецидивной) целью. Примером такого вида лечения является применение солей лития и карбамазепина при МДП и рекуррентной шизофрении.
В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчезновение болезненной симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается несколько гмягчить патологические явления, способствовать большей адаптации пациента. Такая терапия называется корригирующей. Например, стойкий характер симптоматики при психопатиях нге позволяет рассчитывать на выздоровление, однако приме нение лекарственных средств («корректоров поведения») вызывает уменьшение проявления агрессии, расторможенности влечений и подозрительности.
|
№ 39 Методы общебиологической терапии психических заболеваний (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, депривация сна, экстракорпоральная детоксикация). Показания, эффективность.
Инсулинокоматозная терапияэффективна для лечения острых приступов шизофрении, в которых преобладает бредовая симптоматика в сочетании с выраженным аффектом (тревога, мания, депрессия). Методика предполагает введение инсулина для достижения гипогликемической комы, которая купируется через 10—20 мин после возникновения внутривенным введением глюкозы. Больной, приходя в сознание, получает обильное питье с сахаром и полноценное питание для предотвращения повторной комы. Существуют методики с постепенным подбором доз при подкожном введении инсулина, требующие длительного (иногда несколько недель) подготовительного этапа, и метод внутривенного капельного введения инсулина, позволяющий получить кому быстрее, иногда в первый же сеанс. Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 ком.
К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемической состоянии эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений снижается при постепенном подборе доз. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина.
Дискутируется возможность совмещения инсулиновых ком и нейролептических средств, а также применение фенобарбитала для предупреждения судорожных припадков. Наилучший эффект отмечается при купировании первого болезненного приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). Метод неэффективен при хронических безремис-сионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом. Сахарный диабет и выраженное ожирение являются противопоказанием к лечению.
Иногда для преодоления резистентности к нейролептикам применяют инсулин в дозах, не вызывающих кому. Небольшие дозы инсулина также используют в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома и нервной анорексии.
Электросудорожная терапия(ЭСТ) эффективна для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с бредовой и кататонической симптоматикой (в частности, при фебрильной шизофрении). Лечебным эффектом обладает эпилептиформный припадок, возникающий в ходе терапии. Первоначально для инициации припадка был предложен коразол, однако этот метод распространения не получил. Существуют методики с монолатеральным и билатеральным расположением электродов на голове. Интенсивность электрического разряда подбирают индивидуально начиная с 80 В и экспозиции 0,3 с. Припадок продолжительностью более 1 мин свидетельствует об избыточной интенсивности импульса. Если же через 20 с после воздействия припадок не развивается (признаком начала припадка считается разгибание стоп), требуется увеличение интенсивности. Курс лечения состоит из 4—8 сеансов. Сам припадок амнезируется, не оставляя у больного неприятных воспоминаний.
Прежде основным осложнением при применении ЭСТ были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения исчезли после введения в практику миорелаксантов. В настоящее время опасность представляют нарушения сердечного ритма, остановка дыхания. Многие больные жалуются на временное ухудшение памяти сразу после сеанса, но эти расстройства в большинстве своем обратимы. Эффективность и безопасность ЭСТ позволяют применять ее в тех случаях, когда использование психотропных средств невозможно (например, при беременности).
До введения в практику психофармакопрепаратов описанные выше шоковые методы терапии являлись основными в лечении эндогенных психозов. В последние годы они применяются значительно реже, в основном в случае возникновения резистентности. Шоковая терапия проводится с письменного согласия больного или его законных представителей.
Пиротерапияпервоначально предложена в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича. С введением в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время используется введение пирогенала для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения реактивности больных шизофренией при резистентности к нейролептическим средствам.
Методы экстракорпоральной детоксикациишироко применяются в медицине с начала 60-х годов. Предположение об участии токсических агентов в возникновении эндогенных психозов указывало на возможный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при применении гемодиализа наблюдался некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным.
Гораздо более эффективной оказалась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомолекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наибольший эффект получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симптоматики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом.
В последние годы чаще проводится более дешевый и доступный метод плазмаферезас использованием искусственной гравитации. Помимо собственно дезинтоксикационного воздействия, не исключено участие в данном методе лечения общебиологического стресса. Так, показана эффективность при острых формах шизофрении облучения крови с помощью лазера без последующего удаления токсинов.
Депривация сна(лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3—4 ч. Осложнения неизвестны. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией может наблюдаться обострение заболевания.
Светотерапияприменяется только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2—4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.
Психохирургия (лоботомия)получила широкое распространение после создания методики трансорбитальной лейкотомии. Применялась в случае тяжелого неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, шизофрении и агрессивном поведении отрицается. После введения в практику психофармакологических препаратов применение прекращено.
Для лечения мягких невротических расстройств, купирования абстинентного синдрома, симптоматического лечения сопутствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяются физиотерапия и акупунктура. Среди прочих методов нередко используется электросон — воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц).
|
№ 40 Психотерапия. Основные директивные и недирективные методы. Показания к применению. Эффективность, преимущества и недостатки по сравнению с биологической терапией.
Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоречивы и не всегда последовательны.
В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на безоговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты суггестии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психотерапия, аутотренинг, групповые методы).
В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие(аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).
Выделяют методы индивидуальной и групповой психотерапии, между которыми нет резкой грани.
Рациональная психотерапияпроводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений больного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания врача должны удовлетворять требованиям определенности, последовательности, доказательности. Данный психотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышлению (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу).
Родственный метод когнитивной психотерапииоснован на принципах когнитивной психологии и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких установок больного, мешающих ему реализовать свои возможности. Показана высокая эффективность рациональной и когнитивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.
Внушение (суггестия)— различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эффективен этот метод у детей.
Метод гипнозаоснован на возникновении особого состояния сознания при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, предложены методики группового гипноза: например, при внушении отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее вырабатывается при одновременном воздействии на нескольких пациентов. Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда проводить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.
Более адекватным методом является самовнушение. Известны следующие методики: произвольное внушение, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью терапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблюдением.
Методика биообратной связиоснована на представлении об условности различий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управления непроизвольными функциями считается внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получением информации о непроизвольных функциях организма (температуре тела, кожной проводимости, сердечном ритме, биоритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных приборов помогает произвольному управлению этими функциями.
В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может формироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкоголизма, или подавляться, тормозиться патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если целью психотерапии является комплексная перестройка личности, более эффективное научение происходит в процессе групповой психотерапии.
Групповые методыпсихотерапии основаны на положении о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровления от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и алкоголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА).
Гешталът-терапиясочетает в себе принципы межличностного взаимодействия и активного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психоанализа, отвергается доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти. В реальной жизни человек испытывает множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном).
Психодрамапредполагает спонтанное импровизационное взаимодействие пациентов, приводящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому пониманию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы межличностного общения).
Классический психоанализявляется продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в неделю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания, но интегрировать их в общую структуру личности.
В настоящее время чаще используются различные варианты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой информации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директивна. Продолжительность сеансов и их частота бывают различными.
|
Скачать 1.65 Mb.