№ 41 Принципы выбора психотерапевтической методики при различных психических расстройствах, различных личностных особенностях пациентов.
Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоречивы и не всегда последовательны.
В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на безоговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты суггестии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психотерапия, аутотренинг, групповые методы).
В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие(аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).
Выделяют методы индивидуальной и групповой психотерапии, между которыми нет резкой грани.
Рациональная психотерапияпроводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений больного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания врача должны удовлетворять требованиям определенности, последовательности, доказательности. Данный психотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышлению (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу).
Родственный метод когнитивной психотерапииоснован на принципах когнитивной психологии и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких установок больного, мешающих ему реализовать свои возможности. Показана высокая эффективность рациональной и когнитивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.
Внушение (суггестия)— различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эффективен этот метод у детей.
Метод гипнозаоснован на возникновении особого состояния сознания при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, предложены методики группового гипноза: например, при внушении отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее вырабатывается при одновременном воздействии на нескольких пациентов. Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда проводить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.
Более адекватным методом является самовнушение. Известны следующие методики: произвольное внушение, прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью терапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблюдением.
Методика биообратной связиоснована на представлении об условности различий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управления непроизвольными функциями считается внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получением информации о непроизвольных функциях организма (температуре тела, кожной проводимости, сердечном ритме, биоритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных приборов помогает произвольному управлению этими функциями.
В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может формироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкоголизма, или подавляться, тормозиться патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если целью психотерапии является комплексная перестройка личности, более эффективное научение происходит в процессе групповой психотерапии.
Групповые методыпсихотерапии основаны на положении о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровления от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и алкоголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА).
Гешталът-терапиясочетает в себе принципы межличностного взаимодействия и активного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психоанализа, отвергается доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти. В реальной жизни человек испытывает множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном).
Психодрамапредполагает спонтанное импровизационное взаимодействие пациентов, приводящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому пониманию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы межличностного общения).
Классический психоанализявляется продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в неделю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания, но интегрировать их в общую структуру личности.
В настоящее время чаще используются различные варианты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой информации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директивна. Продолжительность сеансов и их частота бывают различными.
|
№ 42 Психофармакотерапия, основные цели, классификация препаратов, спектр их терапевтической активности. Изменение в организации психиатрической помощи в связи с появлением психофармакотерапии.
Одним из основных методов лечения психических заболеваний является психофармакотерапия - лекарственный метод лечения нервных и психических расстройств.
Бурное развитие психофармакотерапии началось с введения в практику хлорпромазина. В последующие годы было синтезировано огромное количество химических соединений с различными эффектами на психику.
Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств:
1. Нейролептики (они же антипсихотические средства) - устраняют психотическое возбуждение и страх, влиют на галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие расстройства, встречающиеся при психозах;
2. Транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие тревогу) средства - блокируют невротическую тревогу и связанные с ней симптомы пограничных психических нарушений; некоторые из них обладают также противоэпилептическим действием;
3. Антидепрессанты - смягчяают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях, оказывая одновременно седативное (успокаивающее) или стимулирующее действие;
4. Психостимуляторы - повышают уровень бодрствования, устраняют сонливость, астенические синдромы;
5. Ноотропные препараты - повышают уровень психической активности, положительно влияют на расстройства памяти и умственной деятельности, особенно при органических психических заболеваниях.
Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препаратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (например, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эффекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего — у алпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего — у сиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фенибута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обнаруживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, α- и β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной железы и др.
Для большинства психотропных средств характерен довольно широкий диапазон терапевтических доз. Максимальные и минимальные эффективные дозы могут различаться в десятки (иногда сотни) раз. Нередко эффект больших и малых доз препарата оказывается противоположным. Это требует от врача точного знания свойств лекарственных средств и тщательного изучения состояния больного для подбора индивидуальной оптимальной дозы.
Средства, применяемые в психиатрии, в относительно малых дозах обладают довольно избирательным действием на психику. Несмотря на длительное (иногда многолетнее) применение, в большинстве случаев эти препараты проявляют относительно малую токсичность. Вместе с тем при лечении следует учитывать наличие ряда побочных эффектов и противопоказаний. В частности, применение данных средств у беременных (особенно в первом триместре) и при кормлении грудью нежелательно. Некоторые из препаратов (транквилизаторы и психостимуляторы) могут вызывать эйфорию и лекарственную зависимость, однако большинство других психотропных средств можно длительно применять без риска формирования зависимости.
Применение психофармакотерапии психических заболеваний способствует сокращению времени пребывания больных в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить отрицательные последствия длительной госпитализации, обеспечить максимальное сохранение социальных, семейных связей больного, его трудоспособности, а также имеет положительное экономичское значение
|
№ 43 Нейролептические (антипсихотические) средства. Спектр терапевтической активности, показания, противопоказания.
К нейролептикам относят средства, оказывающие купирующее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способностью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Этот эффект является общим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Он также наблюдается у некоторых средств, применяемых в соматической практике (резерпина и дроперидола).
Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевтических доз. При различных состояниях эффективными оказываются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому довольно важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.
Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны.
Купирование психомоторного возбуждения, седация, лечение бессонницы у больных с психозом
Купирование продуктивной психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций)
Сдерживание прогредиентности злокачественного шизофренического процесса, прерывание острого приступа болезни
Активизация больных с легкими проявлениями апатико-абулического дефекта и неврозоподобной симптоматикой
Коррекция поведения у пациентов с психопатией, неврозами и расстройствами поведения вследствие органических заболеваний
Поддерживающая терапия при хронических психозах (средства пролонгированного действия)
Лечение тревожной и ажитированной депрессии
Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.
Седативный эффектопределяет эффективность нейролептиков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Развивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно больших дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активизацию.
Избирательный антипсихотический эффектвыражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифта-зина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).
Общий антипсихотический эффектвыражается в общем сдерживании прогредиентности при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания данные препараты приходится применять постоянно в течение жизни.
Активизирующий эффектнекоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изменяется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эглонила, модитена, этаперазина.
Опасным осложнением терапии нейролептиками (особенно аминазином и резерпином) является возникновение депрессии. Некоторые нейролептики, напротив, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купирования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс).
Нейролептики воздействуют на многие трансмиттерные системы, блокируют эффекты дофамина, норадреналина, гистамина, ацетилхолина. С этим связано большое количество неврологических и соматических эффектов данной группы препаратов.
Неврологическое действиевыражается нейролептическим синдромом (лекарственным паркинсонизмом), который проявляется мышечной скованностью, тремором, приступами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, постоянным желанием менять позу). Этот эффект является побочным, для его купирования применяют центральные холинолитики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Другой серьезный неврологический эффект — поздняя дискинезия, проявляющаяся стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Соматические эффектынейролептиков многообразны. Снижение артериального давления, ортостатические коллапсы более свойственны средствам с выраженным седативным эффектом (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесоматической практике, оно более всего выражено у мощных ан-типсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, аминазин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппетита и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют действие обезболивающих средств (например, применение дроперидола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает приступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может приводить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению либидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсаливацию и гиперпродукцию сальных желез.
Токсические эффектынейролептиков во многом определяются их химическим строением. Так, для многих производных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих препаратов весьма болезненными. При применении больших доз пи-перидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кожную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечному свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсичностью.
|
Скачать 1.65 Mb.